31.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБИ КОЖИ ЛИЦА
а) б)
Рис. 31.1.3. Внешний вид больного с папилломой верхней губы (а — вид спереди, б — сбоку, см. также цветн. вкладку).
Папилломатозный порок развития эпидермиса может быть обнаружен при рождении и в раннем детском возрасте в отличие от истинной папилломы, которая возникает у лиц любого возраста. Кроме этого, имеет значение увеличение размеров папилломы, не свойственное врожденному пороку. Микроскопически для папилломы характерна выраженность пролиферативных процессов.
Бородавки вызываются вирусом Tumefaciens verrucarum. Заражение происходит при непосредственном контакте с очагом поражения (инфекция передается от человека к человеку) или через предметы, которые были в контакте с больными несущими на себе вирусы. Инкубационный период составляет 4-5 месяцев. На лице могут быть обыкновенные (простые) или
плоские (юношеские) бородавки. Обыкновенные (простые) бородавки представляют собой резко ограниченные, выступающие над окружающей кожей узелки без признаков воспаления, с шероховатой или сосочковидной поверхностью, покрытой гиперкератотическими массами. Узелки плотные, обычно небольших размеров, полушаровидной формы, серо-желтого цвета. Бородавки, как правило, множественные, появляющаяся первой ("материнская ") всегда более крупная. Эти бородавки могут возникать на красной кайме губ и в полости рта. Плоские (юношеские) бородавки обычно множественные. Они имеют вид мелких округлых или полигональных образований без признаков воспаления с гладкой поверхностью (в отличие от обыкновенных бородавок), незначительно возвышаются над кожей. Окраска их чаще не отличается от цвета нормальной кожи, но может иметь желтоватый, желтовато-коричневый или синюшный оттенок. Плоские и обыкновенные бородавки могут сливаться, а также располагаться радиально (в виде полос).
Реактивные папилломатозные разрастания характеризуются выраженными воспалительными изменениями, определяемыми клинически и микроскопически. Устранение предполагаемой причины хронического раздражения обычно приводят к. заметному уменьшению папилломатозных разрастаний и даже к их полному исчезновению. Особенно наглядно это видно в полости рта: устранение острых краев зубов, неправильно наложенных пломб, коррекция съемных и несъемных протезов (вызывающих хроническую травму слизистой оболочки полости рта) благоприятно сказывается на течении патологического процесса. У детей реактивное разрастание может наблюдаться на уздечке языка на почве травмы ее нижними резцами, если она укорочена. Пластика уздечки языка с одномоментным удалением разрастаний слизистой оболочки приводит к излечению.
Лечение папиллом хирургическое. Можно прибегнуть к электрокоагуляции, криохирургии и склерозирующей терапии. Мы предпочитаем иссечение папилломы в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием удаленного материала, что невыполнимо после последних трех методах лечения.
Папилломатоз приходится лечить комбинированным способом, иссекая наибольшее количество папиллом, группирующихся очагами и электрокоагулируя одиночные мелкие. Рецидивы папиллом после хирургического лечения, как правило, не наступают.
31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Малигнизация наступает за счет изменений в эпителиальном покрове. В связи с возможностью озлокачествления папиллом, их относят к предраковым заболеваниям.
Выделяется самостоятельная нозологическая форма фибропапилломы, которую также относят к доброкачественным опухолям. Эта опухоль может локализоваться на коже лица и в любом участке тела человека. Появляется она чаще в зрелом и пожилом возрасте независимо от пола. Представляет собой вырост различной величины и формы, выступающий над поверхностью кожи. Диаметр этих выростов от 0,5 до 3-х см. Располагаются они на коже, на ощупь мягкие, безболезненные, подвижные, не спаяны с подлежащими тканями. Покрыты кожей без волосяного покрова, морщинистой или гладкой. Цвет опухоли бледно-розовый, иногда с буроватым оттенком. Местами на поверхности опухоли видны мелкие ворсинчатые разрастания грязно-серого цвета. Растут эти опухоли очень медленно, годами не причиняя беспокойства больным. В тех случаях, когда фибропапиллома подвергается хронической травме, возникает отек, воспаление, опухоль изъязвляется, появляется кровоточивость.
Макроскопически на разрезе опухоль бледно-розового цвета с участками жировой ткани, окрашенными в желтый цвет. Микроскопически фибропапиллома мало отличается от фибропапилломатозного порока развития эпидермиса. Основная масса опухоли состоит из дермы с увеличенным количеством сосудов, неравномерным склерозом, отеком и скудной воспалительной инфильтрацией. В строме различают островковые включения жировой ткани. Потовые, сальные железы, волосяные фолликулы обнаруживаются не всегда, да и то в малом количестве. Эпидермис, покрывающий опухоль, образует неравномерные сосочковые разрастания. Базальные отделы эпидермиса прорастают в дерму в виде акантотических тяжей, анастомозирующих между собой. Сосочковые выросты и акантотические тяжи представлены многослойным плоским эпителием близким по строению к нормальному, но с явлениями гиперкератоза и паракератоза. Базальный слой нередко интенсивно пигментирован. Отчетливо выражены явления отека, воспалительного инфильтрата, изъязвления и некроза, разрастания грануляционной ткани, склероза и гиалиноза.
Дифференцировать фибропапиллому с папилломатозным пороком развития эпидермиса сложно, как клинически, так и микроскопически. Следует иметь ввиду, что порок развития проявляется уже в раннем детском возрасте и не имеет тенденции к увеличению в размерах.
Лечение фибропапиллом аналогично лечению папиллом.
Рис. 31.1.4. Внешний вид больной с кератоакантомой до (а) и через шесть дней после проведенного хирургического лечения (б).
Кератоакантома
Синонимы: псевдокарциноматозный моллюск, псевдоэпителиоматозная гиперплазия и
др. Впервые описана A. Dupont в 1930 году. Встречается чаще у пожилых людей.
ПатомооФология. Макроскопически^представпяет собой возвышающееся над кожей образование полушаровидной формы с кратерообразным западением и роговыми массами в центре. Плотная, на разрезе серо-розового цвета. Микроскопически — очаговый акантоз, резко выраженный гиперкератоз. Межсосочковые отростки эпителия глубоко проникают в дерму, базальный слой плохо различим. Встречаются поля и тяжи дифференцированых клеток шиповид-
31.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И КОЖИ ЛИЦА
ного слоя. По центру образования — дефект кожи заполненный роговыми массами — «роговая чаша», что является морфологическим признаком кератоакантомы. В дерме имеется лимфоидно - гистиоцитарная инфильтрация с наличием плазматических клеток, эозинофилов, сегментоядерных лейкоцитов и гигантских клеток инородных тел.
Клиника. Заболевание начинается с образования плотного, возвышающегося над кожей узла, часто имеющего в центре участок западения, заполненного роговыми массами. Узел быстро растет и через 3-4 недели достигает 2-3 см в диаметре (рис.31.1.4). В течение 1,5-3-х мет сяцев опухолевой узел может уменьшаться в размерах, уплощаться, роговые массы отпадают и развивается грубый рубец.
Хронические трещины губ
Следует различать два вида хронических трещин губ. Это трещины, возникающие в молодом возрасте, примерно, одинаково часто наблюдаются у лиц обоих полов, и трещины у пожилых людей, преимущественно у мужчин. Трещины возникают на нижней губе чаще, чем на верхней.
У молодых людей и детей они располагаются по средней линии, как бы разделяя нижнюю губу на две равные части. Эти трещины периодически эпителизируются, а затем возникают вновь. Иногда они кровоточат. Часто присоединяется воспалительный процесс, появляется инфильтрат в окружности трещины, а сама губа отекает, увеличивается в размерах. Со временем, вследствие рецидивирующего воспаления в нижней губе, нарушается лимфообращение и может возникать лимфостаз. Помимо косметических недостатков увеличенная губа часто инфицируется, возникают новые трещины, доставляя много неприятностей больным. Эти трещины не озлокачествляются, однако они требуют раннего лечения, до возникновения лимфостаза. Возникновение таких трещин связано с укорочением уздечки губы и втянутостью ее по средней линии врожденного характера. Операция состоит в удлинении уздечки, губы, иссечении трещины и пластики встречными треугольными лоскутами.
Хронические трещины у пожилых людей также чаще локализуются по средней линии, разделяя губу на две одинаковые половины, но в отличие от таковых у детей и молодых людей, могут возникать в любом участке губы. Существуют они годами, заживают на короткое время, после чего рецидивируют. Трещина часто осложняется воспалением, причиняя болевые ощущения. Поверхность трещин может покрываться серовато-коричневой корочкой, а эпителий в окружности ороговевает, приобретая белесоватый оттенок. При появлении рецидива трещины иногда возникает кровоточивость. Регионарные лимфоузлы обычно не увеличены. Только длительно существующие и рецидивирующие трещины губ у пожилых людей могут быть отнесены к предраковым заболеваниям. Микроскопически определяется хронический воспалительный процесс с гиперпластическим, метапластическим разрастанием эпителия и явлениями гиперкератоза.
Признаками озлокачествления хронической трещины служит уплотнение у основания, кровоточивость с появлением сосочковых разрастаний, края трещины приподнимаются в виде валика.
Лечение исключительно хирургическое. Иссечение трещины проводят в пределах здоровых тканей с последующей пластикой дефекта красной каймы губ встречными треугольными лоскутами.
Лейкоплакия эрозивно-язвенная и веррукозная
Лейкоплакия —дистрофическое изменение слизистой оболочки, сопровождающееся в той или иной степени ороговением эпителия. Возникает при ее хроническом раздражении.Выявлено её появление при наличии гальванических токов в полости рта (А.А. Тимофеев, Е.В. Горобец, Жеззини Аднан Аббас, 2000).
Различают следующие формы лейкоплакии:
1.Лейкоплакия курильщиков (Таппейнера, никотиновая) — характеризуется возникновением бляшек белого цвета на слизистой оболочке щек, твердого и мягкого неба. Элементы не выступают над уровнем слизистой оболочки, четкости границ нет. На фоне бляшек видны углубления красного цвета, что соответствует выводным протокам мелких слюнных желез.
2.Простая (плоская) лейкоплакия. Элементы простой лейкоплакии напоминают плоские ограниченные участки ожога слизистой оболочки с четкими границами, серо-белого или сероватого цвета. Напоминают белый налет, который не снимается даже при интенсивном поскабливании.
3.Эрозивно-язвенная.
4.Веррукозная (бляшечная и бородавчатая).
31.ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
5.Мягкая лейкоплакия встречается в молодом и среднем возрасте. Внешне имеют вид слегка' отечных участков возвышения с мягким "налетом" (неснимаемым) серого или белого цвета. Форма мозаичная, очаги разрыхленные и покрыты множеством чешуек.
Кпредраковым заболеваниям следует отнести только две формы лейкоплакии —
эрозивно-язвенную и веррукозную.
Это заболевание поражает преимущественно мужчин зрелого и пожилого возраста. Улиц моложе 30-ти лет эти формы лейкоплакии встречаются редко. Поражается чаще всего слизистая оболочка щек в непосредственной близости от углов рта, реже язык и губа. Лейкоплакия может быть обнаружена и на слизистой оболочке дна полости рта, на альвеолярном отростке и небе. На красной кайме нижней губы очаги поражения локализуются сбоку от центра губы, значительно реже в центре губы и вблизи углов рта.
ПатомооФология. Микроскопически лейкоплакия выглядит как гиперпластическое хроническое воспаление с явлениями метаплазии, атипизма клеток мальпигиевого слоя и ороговения. Местами видны дефекты эпителия, межклеточные пространства расширены. Тяжи эпителия вдаются в толщу соединительнотканного слоя. В строме определяется диффузный инфильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов, отек и расширение сосудов.
Клинические проявления лейкоплакии зависят от формы заболевания и локализации очага поражения. Веррукозная и эрозивно-язвенная формы лейкоплакии очевидно возникают на фоне плоской, хотя достаточно убедительных данных в пользу этого мнения нет.
При веррукозной лейкоплакии резко выражено ороговение и гиперплазия. Очаги поражения серовато-белого цвета выступают над окружающей слизистой оболочкой, на ощупь они шероховатые, относительно плотные (имеется ввиду плотность их поверхности), безболезненные. На фоне плоских участков определяются плотноватые бугристые образования и бородавчатые разрастания.
При эрозивно-язвеннои форме появляются одиночные или множественные эрозии или язвы на фоне плоской лейкоплакии. Одновременно возникают трещины. В отличие от других форм, эрозивно-язвенная форма лейкоплакии, как правило, проявляется болезненными ощущениями, усиливающимися во время еды.
Признаками озлокачествления являются кровоточивость и сосочковые разрастания, увеличение размеров эрозии или язв, изменение цвета поверхности и, что самое главное - это уплотнение у основания очага поражения, обнаруживаемое при пальпации.
Лечение состоит в устранении травмирующих и раздражающих (гальванических токов и др.) факторов. Санация полости рта обязательна. Консервативное лечение заключается в витаминотерапии — витамин А в больших дозах (масляный концентрат по 10 капель три раза в день в течение двух месяцев), витамины комплекса В, местно — аппликации масляного концентрата витамина А. Скиба В.Я. (1996) при эрозивно-язвеннои форме рекомендует использовать препарат антиоксидантных витаминов — Котамас, содержащий р-каротин и а-токоферол. При безуспешном печении консервативными методами и подозрении на озлокачествление — удаление всего очага хирургическим путем с последующей пластикой возникшего део>екта. Удаленная ткань подлежит обязательному гистологическому исследованию. В последние го-
ды для лечения применяют криотерапию. Ее недостаток состоит в том, что исключается возможность гистологического исследования очагов поражения.
Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая
Красный плоений лишай в полости рта протекает в различных формах: типичной (простой), экссудативно-гипеоемической, эрозивно-язвенной. буллёзной. гипеокератотической. К
факультативным предракам можно отнести только эрозивно-язвенную форму. Озлокачествление красного плоского лишая происходит очень редко.
Клиника. Красный плоский лишай локализуется чаще всего на слизистой оболочке щек в ретромолярном отделе, реже на языке, губах, десне и твердом небе. Субъективно эта форма заболевания сопровождается жжением, зудом и болью во время еды. Слюноотделение (саливация) обычно усилена, нередко имеется неприятный запах изо рта. На фоне типичной клинической картины красного плоского лишая ("перламутровых" папул расположенных в виде сетчатого рисунка, а на фоне этого узора возможна выраженная воспалительная реакция слизистой оболочки) возникают две-три эрозии диаметром до 0,5 см, вокруг которых появляется яркокрасная эритема. Иногда эрозии имеют вид трещин. Эрозии могут трансформироваться в язвы таких же размеров. Язвы поверхностные, в пределах слизистой оболочки. Дно язвы покрыто налетом серовато-грязного цвета, а края приподняты, неровные. На ощупь язвы мягкие, болезненные. Нередко отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов.
Появление кровоточивости язвы, увеличение ее размеров и уплотнение основания служат признаками ее озлокачествления.
31.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И КОЖИ ЛИЦА
Лечение чрезвычайно многообразно. Помимо витаминотерапии применяются лекарственные препараты, направленные на снятие острых воспалительных явлений, включая кортикостероиды. Баранник Н.Г. (1995) рекомендует следующую схему лечения: обязательная санация полости рта, устранение явлений гальваноза (является патогенетическим фактором в развитии заболевания), аппликации витаминов А, Е и 10% линимента дибунола, а также автор использует в комплексном лечении местное воздействие лучами гелий — неонового лазера.
При безуспешности консервативного лечения прибегают к оперативному удалению очагов поражения. Преимущество следует отдать иссечению скальпелем, так как это дает возможность осуществить в последующем гистологическое исследование удаленных тканей.
Метеорологическийхейлит
Интенсивная инсоляция, наряду с обветриванием лица и резкими колебаниями температуры окружающего воздуха, может вызвать метеорологический хейлит, который проявляется диффузными воспалительными изменениями красной каймы губ. Обострение этого процесса может наблюдаться в весенне-летний период, хотя строгой сезонности в возникновении заболевания нет. Преимущественно поражается нижняя губа.Метеорологический хейлит возникает у лиц обоих полов, чаще у мужчин, работающих на открытом воздухе или в условиях запыленного помещения с резкими колебаниями температуры.
ПатомооФология. Микроскопически наблюдается неравномерная гиперплазия эпителия, местами с выраженным ороговением по типу паракератоза. Иногда в мальпигиевом слое возникает дискомплексация клеток и даже атипизм. Базальная мембрана остается неповрежденной. В строме всегда имеется отек и воспалительная инфильтрация, сосуды расширены.
Клинически губа отечная, гиперемирована, на красной кайме появляются пузырьки,
эрозии, корочки и трещины. Губа увеличивается в размерах и становится шероховатой, болезненной. При удалении корочек появляется кровоточивость. Во время еды и разговора трещины разрываются, что сопровождается болью и появлением капелек крови. Во время сна губы нередко слипаются, а после открывания рта обнажается раневая поверхность губы в виде мышцы, лишенной покрова. Клинические проявления заболевания ослабевают в тех случаях, когда изменена окружающая обстановка — отсутствует обветривание, инсоляция, запыленность воздуха и его сухость.Длительно неисчезающие эрозии и трещины, уплотнения отдельных участков губы, бурное ороговение, сосочковые разрастания на красной кайме губы должно настораживать врача.
дифференциальную диагностику нужно проводить с аллергическим хейлитом. Аллергическая реакция губ проявляется как на коже, так и на слизистой оболочке. Важным признаком такого процесса является аллергическая контактная экзема. Кроме покраснения и припухлости губ обнаруживается поверхностная эрозия. Воспалительная реакция распространяется на окружающие участки. В качестве аллергена чаще всего выступают лекарственные препараты, стоматологические пломбировочные материалы или косметические средства (губная помада). Аллергический стоматит может быть диффузным или афтозным. При диффузном стоматите может поражаться не только слизистая оболочка губы, но и вся слизистая оболочка полости рта. Имеется покраснение, образование пузырей и узелков, дефекты покровного эпителия, кровоточивость. Больные жалуются на жжение, зуд, гиперсаливацию, извращение вкусовых ощущений, появляется тошнота, а иногда и ощущение удушья. Причиной аллергического стоматита могут быть зубные протезы, медикаменты, продукты питания и др. При афтозном стоматите образуются болезненные язвы на слизистой оболочке, что сопровождается повышением температуры тела, выраженной болезненностью, гиперсаливацией, регионарным лимфаденитом. Аллергический хейлит и стоматит часто сочетается с аллергическим глосситом (имеется выраженная десквамация эпителия и атрофия сосочков, язык приобретает ярко-красный цвет).
Лечение: прежде всего устранение причин, вызывающих хейлит. Назначают витамины группы В, никотиновую кислоту, рибофлавин, парааминобензойную кислоту. Губу смазывают масляным концентратом витамина А, преднизолоновой мазью. Больным хейлитом при выходе из помещения необходимо смазывать губы фотозащитными мазями с ультрафиолетовыми фильтрами. При подозрении на озлокачествление производят биопсию с последующим гистологическим исследованием.
Пострентгеновские изменения красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта
В результате лучевой терапии злокачественных опухолей органов полости рта и челюстей могут возникать так называемые пострентгеновские изменения красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Они могут рассматриваться как факультативный предрак. Эти реакции возникают спустя неделю после окончания лучевой терапии. Появляется гиперемия пораженного участка, боль, пузыри, которые оставляют после себя эрозии, покрытые фибриновым
31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
налетом или серо-желтыми корочками. После стихания острых явлений ткани приобретают пестрый вид. Эпителий выглядит атрофичным, истонченным, покрытым темными пятнами на фоне депигментированного основания. Затем могут возникать глубокие язвы с неровными подрытыми краями, очень болезненные и не склонные к эпителизации. Ткани после облучения отличаются сухостью, легко травмируются, местами возникают очаги гиперкератоза и бородавчатые разрастания. В дальнейшем длительно незаживающие язвы могут трансформироваться в рак, в связи с чем больные должны находиться под диспансерным наблюдением.
Лечение: применение витаминов А, Р, Е, В. Местно применяются мази, содержащие витамин Д, кортикостероиды, 10% рыбий жир и др. При подозрении на озлокачествление — иссечение очага поражения в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.
31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ
Опухоли кожи являются наиболее частыми новообразованиями у человека. Многообразие физиологических функций кожи обусловливает сложность ее строения, а последнее объясняет возможность развития большого количества опухолей. Врачу необходимо знать особенности строения кожи, т.к. это нужно учитывать для выяснения гистогенеза опухолей и при проведении оперативных вмешательств.
В коже человека (рис. 31.2.1) выделяют эпидермис, дерму и подкожную жировую клетчатку(гиподерму).
Рис. 31.2.1.Микропрепарат кожи человека:
1-эпидермис; 2-собственно кожа (дерма);
3-подкожная клетчатка (гиподерма);
4-роговой слой; 5-блестящий слой; '
6-зернистый слой: 7-шиповатый слой;
8-базальный слой; 9-сосочковый слой;
10-сетчатый слой; 11-потовые железы.
Эпидермис состоит из пяти слоев: базального, шиповатого, зернистого, блестящего и рогового.
Базальный слой представлен одним рядом призматических клеток (базальные эпидермоциты), которые расположены на базальной мембране, разделяющей эпидермис и дерму. Кроме эпидермоцитов, в базальном слое располагаются клетки, способные вырабатывать пигмент меланинмеланоциты (в среднем их приходится одна на десять эпидермоцитов). Степень накопления меланина находится в прямой зависимости со степенью пигментированности кожи.
Шиповатый слой состоит из 3-6 рядов полигональных клеток-шиповатых эпидермоцитов, постепенно уплощающихся к поверхности кожи. Эти клетки соединены между собой мостиками-шипами. Такое своеобразное соединение клеток придает эпидермису прочность и эластичность.
Зернистый слой представлен одним рядом уплощенных клеток, в цитоплазме которых содержаться многочисленные зерна кератогиалина.
Блестящий слой на коже лица маловыражен или не выражен.
Роговой слой — очень тонкий и состоит из безъядерных клеток, которые имеют вид чешуек. Ороговение клеток проходит постепенно. Начинается с базальных эпидермоцитов и заканчивается образованием клеток рогового слоя.
Дерма состоит из плотной соединительной ткани, которая является опорой для придатков кожи (волосы, сальные и потовые железы). В ней выделяют два слоя: прилежащий к эпидермису сосочковый и сетчатый {ретикулярный).
Сосочковый слой пронизан густой сетью эластических волокон, которые в сетчатом слое более редкие. В сосочковом слое встречаются клеточные элементы, свойственные рыхлой соединительной ткани, а в сетчатом слое преобладают фиброциты. Основную массу дермы составляют коллагеновые волокна, которые переплетаются между собой и располагаются в сетчатом (ретикулярном) слое. Коллагеновые волокна способны удерживать тканевую жидкость, набухая при этом. Эластические волокна в дерме расположены горизонтально и обеспечивают нормальный тургор кожи.
798
31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ
Подкожная клетчатка (гиподерма) представлена рыхлой сетью коллагеновых, эластичных и ретикулярных волокон, в петлях которых располагаются дольки жировой ткани. На веках подкожная жировая клетчатка отсутствует. К придаткам кожи относят волосы, сальные и потовые железы. Наиболее крупные сальные железы располагаются в коже носа, щек, ушных раковин. Потовых желез много в коже лба.
Особенностью строения кожи лица является то, что в нее вплетаются поперечнополосатые (мимические) мышцы. При их сокращении на лице образуются складки. Мимические мышцы обеспечивают функцию век, щек, губ и крыльев носа. Мышцы лица иннервируются лицевым нервом. При повреждении его ветвей возникает нарушение функций мимических мышц, что вызывает обезображивание лица, затрудняет речь, а несмыкание век приводит к понижению зрения.
Кожа лица очень чувствительна к воздействиям, что требует проведения обезболивания более высокими концентрациями анестетиков, чем в других участках кожи человека. Обильное кровоснабжение кожи лица позволяет выполнять разнообразные местнопластические операции для устранения дефекта кожи, который образуется после удаления опухоли.
В раннем детском возрасте толщина различных слоев кожи в 1,5-3 раза тоньше, чем у взрослого. Толщина гиподермы выражена в течение первых 9 месяцев жизни ребенка, а затем (цо 5 лет) постепенно уменьшается. Эпидермис и дерма с возрастом утолщается и у 7-летнего ребенка приближается к толщине взрослого человека. Митотическая активность базального слоя эпидермиса у детей выше, отторжение роговых чешуек с поверхности кожи происходит быстрее. У новорожденных кровеносные сосуды кожи переполнены кровью, стенки их расширены и тонкие. С возрастом число кровеносных сосудов увеличивается, а стенки их утолщаются. У ребенка количество волос, сальных и потовых желез на единицу площади кожи в 4-8 раз больше, чем у взрослого. На 1-2 году жизни происходит смена пушковых волос. Сальные железы начинают функционировать во внутриутробном периоде, а потовые — на 2-18 день после рождения.
Процессы инволюции кожи начинаются у взрослых на открытых участках кожного покрова (лицо), т.к. эти участки более всего подвергаются воздействиям факторов окружающей среды (солнца, ветра, влажности и т.д). После 40-летнего возраста наблюдается уменьшение толщины эпидермиса, гиподермы, длины фолликулов волос, происходит атрофия мелких сальных желез, уплотняются и огрубевают коллагеновые и эластичные волокна. После 50 лет эти изменения в коже усиливаются. К 60 годам заметно истончаются все слои кожи (эпидермис, дерма и гиподерма), снижается число функционирующих сальных и потовых желез. После 75-летнего возраста все слои кожи резко истончены, а гиподерма во многих участках полностью атрофируется. Стенки кровеносных сосудов склерозируются, в них образуются тромбы, расширяются вены. Атрофии подвергаются все волокнистые структуры дермы.
Кожа лица по толщине, окраске, эластичности и даже гистологическому строению наиболее близка к коже внутренней поверхности верхних конечностей. Эту особенность необходимо учитывать при проведении свободной пересадки кожи налицо.
Кожа является источником возникновения следующих заболеваний: пороков развития (опухолеподобных образований) — папилломатозного или фибропапилломатозного пороков развития эпидермиса, пиогенной гранулемы, невусов; доброкачественных опухолей и новообразований с местным деструктивным ростом (предрак) — фибромы, папилломы, кератоакантомы, кератомы, базалиомы, некротизирующей эпителиомы Малерба, трихоэпителиомы, цилиндромы, аденомы сальной железы, сирингоаденомы и др., а так же злокачественных опухолей — плоскоклеточного рака, рака придатков кожи, меланомы. Некоторые новообразования кожи нами уже рассмотрены в предыдущем разделе (Предраковые заболевания). В этом разделе мы представим наиболее часто встречающиеся пороки развития и опухоли кожи, а в дифференциальной диагностике уточним клинические особенности других опухолей кожи.
® Кератома себорейная
Кератома себорейная (синонимы: старческая кератома, кератопапиллома, старческая бородавка) - разрастания эпидермиса, наблюдающееся преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, является результатом нарушения процессов нормального ороговения в коже.
Патоморфология. Микроскопически обнаруживается разрастания многослойного плоского эпителия с выраженными явлениями акантоза, гиперкератоза, паракератоза. По гистологическому строению может напоминать кожный рог, болезнь Боуэна.
Клиника. Субъективных расстройств обычно нет, жалобы вызваны косметическим дефектом. Рост медленный (может продолжаться годами). Образование чаще одиночное, локализуется на открытых поверхностях (лицо, шея). Встречается несколько чаще у женщин. Может наблюдаться у людей до 40 лет. Представляет собой ограниченную от окружающей кожи бляшку неправильной овальной формы, мягкой консистенции, в диаметре от 1 до 2-х см. В некоторых
31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
случаях кератома может иметь ножку. Цвет бляшки от желтоватого до тёмно-коричневого. Поверхность её неровная (бородавчатая), сального вида. Может быть покрыта корками, иногда изъявляется и кровоточит.
Лечение. Иссечение в пределах здоровых тканей.
®Папилломатозныи порок развития кожи
Это врожденное заболевание, которое появляется в раннем возрасте без видимых причин. Различают одиночный и множественный папилломатозныи порок развития кожи. Папилломатозные разрастания располагаются по ходу нервов, сосудов, эмбриональных линий
смыканий кожи. Может захватывать большие участки кожи лица, шеи, спины, верхних и нижних
конечностей(рис.31.2.2-31.2.3).
Патоморфология. Микроскопически папилломатозныи порок развития кожи представляет собой возвышающиеся над поверхностью кожи соединительнотканные наросты, которые покрыты многослойным плоским эпителием. Роговой слой развит неравномерно, имеются явления гиперкератоза и акантоза. Акантотические тяжи, состоящие из высокодифференцированных шиповатых клеток с выраженным базальным слоем, проникают глубоко в дерму.
Рис. 31.2.2. Одиночный папилломатозныи порок развития кожи.
Рис. 31.2.3. (начало).
31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ
Клиника. Порок развития кожи представляет собой выступающие над поверхностью кожи безболезненные, мягкие сосочковые разрастания. Могут быть покрыты волосами. Цвет темнокоричневый. Могут быть трещины, которые покрыты серыми корками. Размеры разрастания различные. Не кровоточат. Некоторые сосочки могут располагаться на ножке и легко смещаться. Другие сосочки могут ножки не иметь и непосредственно граничить со здоровой кожей. У взрослого человека размеры этого разрастания стабильны, увеличиваются только при наличии воспаления (при травмах). Тенденции к росту не проявляют.
Диагностика. Дифференцировать его необходимо с фибропапилломатозным пороком развития кожи, который также является врожденным заболеванием. Клинически этот порок представляет собой одиночное, плотное, безболезненное образование размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Новообразование имеет коричневую окраску разной степени интенсивности, которое располагается на широкой ножке и покрыто морщинистой кожей. Подвижное, легко травмируется и воспаляется, изъязвляется, некротизируется, рецидивирует {рис. 31.2.4).
Лечение — хирургическое. Иссечение проводят в пределах здоровых тканей с последующей местной пластикой. Множественные или обширные папилломатозные пороки развития эпидермиса хирургическому лечению не подлежат, а удаляют лишь одиночно расположенные узлы.
д)
Рис. 31.2.3. Множественный порок развития кожи лица (а, б), верхних и нижних конечностей (в, г) и туловища (д).
Пиогенная гранулема
Рис. 31.2.4. Обширный |
Рис. 31.2.5. Пиогенная гранулема лица |
фибропапилломатозный порок |
(см.такжецветн.вкладку). |
развития кожи лба. |
|
Синоним: ботриомикома. Пиогенная гранулема - это опухолеподобное образование кожи и слизистой оболочки полости рта инфекционной этиологии. Вызывается чаще всего золотистым стафилококком или смешанной микрофлорой. Течение хроническое. Пиогенная гранулема — это одиночное, безболезненное, округлой формы опухолеподобное образование величиной с горошину или больше. Цвет — ярко -, темноили синюшно-красный с гладкой или зернистой поверхностью (похожа на ягоду малины). Может быть покрыта желто-бурыми корками. Расположено на широкой ножке. Под действием травмы легко кровоточит. Кожа вокруг пиоген-
31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ной гранулемы гиперемированная, застойная, отечная (рис. 312.5). Патоморфологически выявляется утолщение эпидермиса в области ножки и истончение его на поверхности образования. В дерме — воспалительная инфильтрация тканей.
Лечение — хирургическое. Удаляют в пределах здоровых тканей с последующим патогистологическим исследованием.
Рис. 31.2.6.Депигментированный невус |
Рис. 31.2.7. Одиночный пигментный невус |
(указанстрелкой). |
верхней губы у ребенка 7-ми лет. |
®Невус
Невус (родимое пятно) — это пигментное образование нейроэктодермального происхождения на коже, в состав которого входят невусные клетки, содержащие меланин. Невусы появляются в период полового созревания, под влиянием солнечной радиации, во время беременности и под воздействием других факторов.
Рис. 31.2.8.Пигментный невус лица у девочки 15-ти лет (а- вид спереди, б- вид сбоку).
Рис. 31.2.9. Внешний вид детей с волосяным пигментным невусом (а, б).
