Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

А.А. Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии»

Нарушение роста челюсти нередко приводит к возникновению деформаций челюстнолицевой области. Деформации челюстей кроме обезображивания лица, вызывают у больных развитие функциональных расстройств (нарушение акта жевания, дыхания и речи), что приводит к возникновению у этих лиц различных заболеваний (неврогенных, желудочно-кишечного тракта и т.д.).

Деформации челюстей могут быть: врожденными и приобретенными^ К врожденным причинам развития деформаций челюстей следует отнести: наследственный фактор, внутриутробную травму плода, челюстно-лицевые дизостозы и др. Приобретенными причинами могут являться: остеомиелит челюсти, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, травмы челюстей, внесуставные и внутрисуставные посттравматические контрактуры и анкилозы, ранние сроки проведения уранопластики, общие заболевания (рахит, эндокринные расстройства, нарушения функции гипофиза и т.д.), нарушения носового дыхания (аденоиды и др.), гипертрофия язычной миндалины, вредные привычки у ребенка (сосание пальцев) и др. Причины развития некоторых деформаций челюстей остаются невыясненными.

Проведение раннего ортодонтического лечения у больных с деформациями челюстей, в некоторых случаях, может устранить имеющиеся патологические изменения или предупредить дальнейшее ее развитие. В период сформирования постоянного прикуса, т.е. в возрасте ребенка после 15-16 лет, некоторые деформации челюстей уже нельзя устранить только использованием ортодонтических методов и требуется включение в комплексное лечение этих больных проведения хирургического вмешательства.

Оперативное лечение показано при выраженных деформациях челюстей у лиц с законченным формированием лицевого скелета, т.е. в возрасте 16-18 лет. Проведение более раннего хирургического лечения может привести к задержке роста челюсти и вызвать вторичные деформации лицевого скелета.

К наиболее типичным и чаще встречаемым деформациям челюстей следует отнести:

прогению, микрогению, прогнатию, микрогнатию и открытый прикус.

34.1.ПРОГЕНИЯ

Прогения (синоним - нижняя макрогнатия или нижняя прогнатия) — аномалия развития челюстных костей, которая характеризуется выступанием нижней челюсти вперед (по сравнению с верхней) вследствие ее чрезмерного развития. Длина ветвей нижней челюсти нормальная или несколько увеличена, а углы ее развернуты. Горизонтальные отделы челюсти увеличены и выдвинуты вперед. Внешний вид больных характерный {рис. 34.1.1). Прикус обратный (мезиальный, прогенический), т.е. не верхние фронтальные зубы перекрывают нижние, а наоборот — нижние фронтальные зубы находятся впереди верхних. Между резцами отсутствует окклюзионный контакт. Следует различать ложную и истинную прогению.

Ложная прогения — в обратных отношениях (в обратном прикусе) находятся только отдельные фронтальные зубы, а на всем протяжении обоих зубных рядов взаимное расположение зубов правильное. Примером ложной прогении могут быть больные с несращением неба и альвеолярного отростка, которых оперировали в раннем детском возрасте. Прогеническое отношение фронтальных зубов, в этом случае, происходит за счет недоразвития верхней челюсти {рис. 34.1.2). Старческая прогения — это ложная прогения, возникающая при полной потере зубов в любом возрасте. В ее основе лежит определенная анатомическая закономерность, которая заключается в том, что альвеолярная дута на верхней челюсти меньше, чем на нижней. Поэтому, при полной потере зубов приближение нижней челюсти к верхней создает видимость прогении. Этот вид прогении возможен в любом возрасте.

Истинная прогения — в прогеническом (обратном) прикусе находятся не только фронтальные, но и боковые зубы, а в состоянии центральной окклюзии образуется пространство различной величины между верхними и нижними фронтальными зубами {рис. 34.1.3). Функциональные нарушения при истинной прогении резко выражены. Снижена жевательная эффективность, акт откусывания невозможен из-за нарушения взаимоотношения зубных рядов. При истинной прогении, кроме оральных симптомов (обратный прикус) имеются и определенные фа-

932

34.1. ПРОГЕНИЯ

циальные симптомы (подбородок находится значительно впереди от орбитальной линии, нижняя губа более толстая и находится впереди верхней губы, нижняя часть лица удлинена).

При истинных прогениях, для устранения деформации, проводятся операции в области ветвей, углов и тела нижней челюсти. Оперативные вмешательства на мыщелковых отростках не получили распространения из-за их недостаточной эффективности. Наибольшую популярность при прогениях имеют операции на ветви и в области угла нижней челюсти в виде вертикальной или горизонтальной остеотомии (рис. 34.1.4-34.1.8).

Рис. 34.1.1. Истинная прогения. Внешний вид больных (а, б, в, г, д, е).

933

А.А. Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевои хирургии и хирургической стоматологии»

Рис. 34.1.2. Ложная прогения (а, б, в, г). Внешний вид больных с недоразвитием верхней челюсти, которых оперировали в раннем детском возрасте по поводу

несращения верхней губы, альвеолярного отростка и нёба.

Рис. 34.1.3. Прикус у больной с истинной прогенией (а - вид сбоку, б - вид спереди).

034

34.1.ПРОГЕНИЯ

Рис. 34.1.4, Горизонтальная остеотомия ветвей нижней челюсти по методу А.А. Лимберга в модификации А.А. Тимофеева. Этапы операции (1-5).

Рис. 34.1.5. Ступенчатая остеотомия нижней челюсти , по методу П.А. Лозенко — Г.И. Семенченко.

Рис. 34.1.6.Вертикальная остеотомия ветвей нижней челюсти по методу

Van Zile — В.Ф. Рудько.

935

АА Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии»

Рис. 34.1.7. Вертикальная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти по методу

ВЛ. Сукачева.

Рис. 34.1.8. Схема расщепления нижней челюсти при сагиттальной ретромолярной остеотомии по методу Dal Pont в модификации В.А. Сукачева и Н.П. Грицай.

34.2. МИКРОГЕНИЯ

Микрогения (синоним - нижняя микрогнатия или нижняя ретрогнатия) — это недоразвитие нижней челюсти, которое может быть односторонним {несимметричной) и двухсторонним {симметричной).

Односторонняя (несимметричная) микрогения (рис. 34.2.1) является следствием травмы нижней челюсти, воспалительного процесса в области височно-нижнечелюстного сустава или ветви нижней челюсти, которые перенесены были в детском возрасте. Клинически имеется асимметрия лица за счет смещения подбородка в сторону укорочения, пораженная сторона выглядит более выпуклой, а здоровая — уплощенной. При открывании рта асимметрия лица увеличивается. Отмечается смещение зубного ряда в сторону недоразвития.

Двухсторонняя (симметричная) микрогения бывает как врожденной, так и приобретенной. Клинически при двухсторонней микрогении подбородок смещен назад и возникает обезображивание лица, которое известно под названием «птичье лицо» (рис. 34.2.2). Прикус нарушен — глубокое резцовое перекрытие. Приобретенная микрогения нередко сочетается с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава. При микрогении возникают функциональные расстройства из-за затруднения акта откусывания и пережевывания пищи.

Рис. 34.2,1. (начало).

1936

34.1. ПРОГЕНИЯ

в)

Рис. 34.2.1. Односторонняя (несимметричная) микрогения, которая возникла после перенесенного в детстве остеомиелита ветви нижней челюсти. Внешний вид больной спереди (а), с пораженной стороны (б). Внешний вид

больного с односторонней микрогенией

(в, см. также цветн. вкладку).

Рис. 34.2.2. Двухсторонняя (симметричная) микрогения у больного с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава.

Внешний вид спереди (больной пытается открыть рот) - а, сбоку - б.

Все методы хирургического лечения микрогений можно разделить на три группы:

1). Контурная пластика, т.е. устранение косметического дефекта лица (применяется чаще при односторонней микрогении).

2). Оперативные вмешательства на нижней челюсти с целью ее удлинения (при двухсторонней микрогении).

3). Остеотомия нижней челюсти с одномоментной артропластикой (используется при сочетании микрогении с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава).

Устранение одностороннего косметического дефекта в области тела нижней челюсти или недоразвитие подбородочного ее отдела может выполняться путем введения в область дефекта трансплантата-костного (аутоили лиофилизированная кость), аллохряща, деэпидермизированного кожного лоскута, силиконового, имплантата из биоактивной или биоинертной керамики (кергап, ильмаплант, оксид алюминия, коллапан и др.), внутримышечное введение полиакриламидного геля и др. (см. главу «Восстановительные операции»).

Удлинение нижней челюсти осуществляется путем ступенчатой остеотомии тела нижней челюсти, вертикальной остеотомии ветвей или тела нижней челюсти с одновременной остеопластикой и др. {рис. 34,2.3-34.2.10).

При анкилозах височно-нижнечелюстного сустава остеотомия нижней челюсти может осуществляться одновременно с артропластикой по методу Ю.И. Вернадского (двойным деэпидермизированным кожным лоскутом), Н.А. Плотникова (лиофилизированным костным трансплантатом), и др. В историческом плане хочется вспомнить о том, что Ernst и Borchardt (1924) для артропластики височно-нижнечелюстного сустава предложили применять метатар-

зальную (плюсневую) кость. Однако авторами было доказано, что последняя в дальнейшем подвергается рассасыванию. Поэтому, данный способ артропластики в настоя-

937

А.А. Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии»

щее время не используется. В нашей клинике находит применение артропластика с помощью титанового имплантата височно-нижнечелюстного сустава. Отдаленные результаты лечения показывают значительное преимущества этого способа артропластики перед другими ранее предложенными (А.А. Тимофеев, 1997).

Рис. 34.2.5. Остеотомия альвеолярного отростка нижней челюсти по методу К61е. Схема операции (а, б).

6)

Рис. 34.2.6. Костнопластическое восстановлен ие подбородка по методу Obwegeser. Схема операции (а, б).

938

34.1. ПРОГЕНИЯ

Рис. 34.2.7. Способ костной пластики подбородка по методу В.М. Безрукова и соавт.

Рис. 34.2.8.

Плоскостная остеотомия ветвей нижней челюсти по методу Obwegeser. Схема операции(а,6).

34.3. ПРОГНАТИЯ

Прогнатия (синоним - верхняя макрогнатия или верхняя прогнатия) — характеризуется выдвинутым положением верхней челюсти вперед по сравнению с нижней вследствие ее чрезмерного развития. Основным дифференциальным клиническим признаком этой аномалии является несоответствие верхних и нижних фронтальных зубов в сагиттальном направлении. При прогнатическом прикусе нижние фронтальные зубы не только не касаются верхних зубов, а на-

939

А.А, Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии»

ходятся от них кзади на некотором расстоянии, образуя так называемое сагиттальное пространство, т.е. щель между верхними и нижними зубами в сагиттальном направлении. Верхняя губа обычно укорочена и несколько вздернута вверх, губы не смыкаются. Прогнатия может сочетаться с открытым прикусом.

Методы хирургического лечения прогнатии разнообразны. А.А. Лимберг (1933), В.А. Сукачев (1984) предлагают проводить резекцию фронтального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти с последующим восстановлением образовавшегося дефекта зубным протезом, который устраняет косметические и функциональные недостатки. Н. Кб!е (1968) предложил проводить остеотомию фронтального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти через доступ на твердом небе (рис. 34.3.1). По средней линии твердого неба резецируется кость с последующей резекцией верхнечелюстной кости в области лунок удаленных зубов и остеотомией по нижнему краю грушевидного отверстия (по типу Лефор I). Отломок, фиксированный на сли- зисто-надкостничном лоскуте, при помощи назубной шины устанавливается в правильном положении и удерживается до полного сращения отломка.

Рис. 34.3.1. Остеотомия фронтального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти по методу Kole. Схема операции(а,б).

Рис. 34.3.2. Остеотомия фронтального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти по методу Г.И. Семенченко. Схема проведения операции (а, 6).

Г.И. Семенченко (1962) для устранения открытого прикуса, сочетающегося с прогнатией предложил несколько видоизменить ранее описанный метод Н. KOle и рекомендовал проводить остеотомию фронтального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти в сочетании с удалением премоляров (рис. 34.3.2). Верхнюю горизонтальную остеотомию автор проводил не по нижнему краю грушевидного отверстия, а отступя несколько миллиметров вниз, т.е. не нарушая его целостности.

- 34.4. МИКРОГНАТИЯ

Микрогнатия (синоним - верхняя микрогнатия или верхняя ретрогнатия) —

недоразвитие верхней челюсти. Клинически характеризуется тем, что верхняя губа западает, а нижняя губа перекрывает верхнюю. Подбородок нормально развитой нижней челюсти выступает вперед и при сомкнутых зубах нижняя челюсть значительно приближается к носу, т.е. сопровождается западением и снижением высоты среднего отдела лица (рис. 34.4.1). Микрогнатия (недоразвитие верхней челюсти) наблюдается у больных с врожденными несращениями (расщелинами) неба. Прикус у этих больных нарушен, затруднен акт откусывания и разжевывания пищи. Лицо у этих людей имеет старческий вид.

Наиболее популярными, по нашему мнению, являются следующие операции: высокая горизонтальная остеотомия верхней челюсти по методу Г.И. Семенченко (рис. 34.4.2), остеотомия альвеолярного отростка верхней челюсти с пластикой образовавшегося костного дефекта

940

34.4. МИКРОГНАТИЯ

биоактивной керамикой (кергапом) по методу Н. Gillies - N.K. Rowe - А.А. Тимофеева (рис.34.4.3); фрагментарная (сегментарная) остеотомия верхней челюсти по методу Г.В. Кручинского (рис.34.4.4). При фрагментарной остеотомии верхней челюсти Г.В. Кручинский рекомендует горизонтальную линию остеотомии у грушевидного отростка направлять кверху до края лобных отростков (чтобы в послеоперационный период не наступило втягивания оснований крыльев носа). При этой операции перепиливается скуло-альвеолярный гребень, частично - бугор верхней челюсти. Остеотомию бугра и нижнего края крыловидного отростка автор рекомендует проводить с помощью долота.

Рис.34.4.1. Микрогнатия. Внешний вид больной.

Рис.34.4.2.

Высокая горизонтальная остеотомия верхней челюсти по методу Г.И. Семенченко.

Схема операции (а, 6).

Рис. 34.4.3. Остеотомия альвеолярного отростка верхней челюсти с пластикой костного дефекта биоактивной керамикой по методу Н. Gillies - N.K. Rowe -

А.А. Тимофеева. Схема операции (а, б).

Рис. 34.4.4. Фрагментарная остеотомия верхней челюсти по методу Г.В. Кручинского.

941