Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А

29. ОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рентгенологическая картина остеосаркомы челюсти зависит от варианта (формы) ее течения. Для остеобластической формы характерно, что наряду с деструкцией костной ткани происходит избыточное образование незрелой грубоволокнистои кости. Это на рентгенограмме проявляется очагами остеосклероза, а по мере прорастания опухоли за пределы компактной пластинки челюсти появляется периостальная реакция в виде линейного или игольчатого периостита {рис. 29.5.4). На рентгенснимке можно выявить так называемые спикулы — костные иглы, расположенные перпендикулярно к поверхности челюсти.

Рис. 29.5.2. Внешний вид больной с запущенной формой остеосаркомы верхней челюсти.

Рис. 29.5.3. Внешний вид больной с остеосаркомой верхней челюсти (а - вид спереди, б - вид сбоку ).

Рис. 29.5.4. Рентгенографическая картина остеобластического варианта остеосаркомы верхней челюсти.

730

29.5. ОСТЕОСАРКОМА

Рис. 29.5.5. Рентгенографическая картина остеолитической (остеокластической) формы остеосаркомы нижней челюсти (а, б, в).

При остеолитической (остеокластической) форме саркомы имеется деструкция костной ткани с зазубренными участками (спикулами). Зубы, находящиеся в границах опухоли, рентгенологически выявляются лишенными окружающей костной ткани (рис. 29.5.5). При смешанном варианте встречаются очаги остеолиза и остеосклероза одновременно.

Диагноз остеосаркомы устанавливается на основании клинико-рентгенологических и патогистологических данных. Морфологически диагноз опухоли обязательно должен быть подтвержден путем проведения цитологического исследования или инцизионнои биопсии.

Дифференциальную диагностику проводят с опухолями челюстей и одонтогенным остеомиелитом (рис. 29.5.1 и 29.5.6). В челюсти могут располагаться вторичные опухоли челюстей метастатического происхождения (при раке щитовидной, молочной или предстательной железы, раке почки).

Рис. 29.5.6. Рентгенологическая картина одонтогенного остеомиелита нижней челюсти, которая напоминает остеосаркому.

Лечение остеогенных сарком заключается в резекции челюсти с пораженными окружающими мягкими тканями с последующим замещением дефекта трансплантатом. Применяется комбинированная и лучевая (с паллиативной целью) терапия. Выбор метода лечения зависит от локализации, размеров и распространенности опухолевого процесса, а также от общего состояния организма и возраста больного.

731

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирурпии и хирургической стоматологии"

29.6. ХОНДРОМА, ОСТЕОХОНДРОМА, ХОНДРОСАРКОМА

0 Хондрома

Опухоль развивается из хрящевой ткани. В нашей клинике хондрома встречалась у 2% больных с первичными доброкачественными опухолями и опухолеподобными образованиями челюстей. Встречается она чаще в возрасте от 10 до 60 лет. Обнаруживается как на верхней, так и на нижней челюсти. Опухоль растет медленно. В течение года и более достигает заметной величины, может озлокачествляться.

Рис. 29.6.1. Внешний вид больного с хондромой нижней челюсти слева до (а) и после (6) поднадкостничной ее резекции (на фотографии 6 у больного во рту находится шина Ванкевич). Макроскопический вид опухоли и резецированного участка нижней челюсти (в, г).

Клиника. В зависимости от локализации опухоли в челюсти различают: энхондрому (расположена в толще костной ткани) и экхондрому (периферическую, периостальную, юкстакортикальную хондрому), которая растет за пределами кости. Хондрома растет медленно, безболезненно. Размеры опухоли могут быть различными (от небольшого одиночного узла до значительных размеров). Плотная на ощупь, гладкая или бугристая, с четкими границами. Вызывает деформацию челюсти, плотно спаяна с костью. На верхней челюсти хондрома чаще располагается по срединному шву, а на нижней челюсти — в толще ее тела или мыщелкового отростка. Слизистая оболочка над опухолью в цвете не изменена. Хондрома с зубами не связана, но корни зубов, которые находятся в толще опухоли, подвергаются резорбции (рис. 29.6.1).

На рентгенограмме она определяется в виде очага деструкции костной ткани определенных размеров с нечеткими границами. Корни зубов, находящиеся в опухоли подвергаются рассасыванию. В зоне патологического очага встречаются петрификаты (участок, инкрустированный солями кальция) и очаги оссификации (костеобразования). При экхондроме границы деструкции распространяются за пределы челюсти, что можно четко выявить на боковой рентгенограмме.

Патоморфология. Макроскопически хондрома имеет дольчатое строение, серо-белого цвета (напоминает хрящ). Микроскопически опухоль состоит из гиалинового хряща с наличием беспорядочно расположенных хрящевых клеток. Выявляются участки миксоматоза (ослизнения), оссификации, а так же петрификаты. При озлокачествлении появляются хондроциты с гиперхромными ядрами, митозами.

732

29.6. ХОНДРОМА, ОСТЕОХОНДРОМА, ХОНДРОСАРКОМА

Диагноз устанавливается на основании клинико-рентгенологических и патоморфологических данных. Дифференцировать хондромы нужно с другими опухолями челюстей.

Лечение хондромы только хирургическое. В связи с тем что после вылущивания опухоли часто возникают рецидивы, а также возможно ее озлокачествление, мы рекомендуем проводить радикальное удаление хондромы — резекцию челюсти (рис. 29.6.1), отступя не менее чем на 1см от ее границ. Перед проведением резекции необходимо изготовить фиксирующую шину. Осуществляется костная пластика.

<g) Остеохондрома

Синоним остеохондромы: костно-хрящевой экзостоз. Это доброкачественная опухоль, локализующаяся на суставной головке нижней челюсти. Встречается редко.

Клинически в начальной стадии развития опухоль ничем себя не проявляет. Растет медленно, безболезненно. В области одного височно-нижнечелюстного сустава появляется хруст, срединная линия (между центральными резцами) смещается в здоровую сторону. По мере роста опухоли срединная линия все больше и больше смещается в сторону, нарушается прикус.

При поверхностном расположении костно-хрящевого экзостоза можно определить, что в области проекции височно-нижнечелюстного сустава имеется плотное (костное) и округлое новообразование, которое совершает синхронное движение с нижней челюстью. При глубоком расположении экзостоза пропальпировать его невозможно. При открывании рта смещение челюсти становится более заметным, нарушается пережевывание пищи, появляется боль в жевательных мышцах.

На рентгенограмме имеется деформация в области суставной головки нижней челюсти за счет наличия новообразования костного характера.

Дифференциальную диагностику следует проводить с деформирующим артрозом ви- сочно-нижнечелюстного сустава.

Лечение заключается в резекции суставной головки нижней челюсти вместе с костнохрящевым экзостозом с последующим проведением артропластики титановым имплантатом

{рис. 29.6.2).

&Хондросаркома

Хондросаркома - это злокачественная опухоль, развивающаяся из хрящевой ткани. Хондросаркома может быть первичной (развивается самостоятельно) и вторичной (возникает при озлокачествлении хондромы и остеохондромы).

ПатомооФология. Хондросаркома макроскопически выглядит в виде хрящеподобной бело-голубой ткани с участками обызвествления и ослизнения. Микроскопически опухоль представлена атипичными хрящевыми клетками. По степени зрелости ткани опухоли они могут быть малодифференцированными, умеренно дифференцированными и высокодифференцированными.

733

29.7. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

остеобластов и остеокластов, что дает ей сходство с остеобластомой, но 8 отличие от последней в очаге отсутствуют пролиферирующие остеобласты и остеоидная ткань.

Диагностику следует проводить с остеогенными и неостеогенными доброкачественными и злокачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями челюстей, а также с хроническим периоститом и остеомиелитом. Диагноз устанавливается на основании рентгенологических и патогистологических данных.

Лечение фиброзной остеодисплазии хирургическое. Патологический очаг или очаги поражения костной ткани подлежат выскабливанию в пределах здоровых тканей. В тех случаях,

когда не удается выявить границы измененной кости, а оссификация зоны поражения не выражена, то прибегают к субпериостальной резекции участка челюсти.

Рис. 29.7.1. Внешний вид больного с фиброзной остеодисплазией (вид спереди — а, сбоку — б, см. также цветн. вкладку).

Рис. 29.7.2. Различные варианты (а, б, в, г) рентгенографической картины остеодисплазии нижней челюсти.

735

• 29. ОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Деформирующий остоз (болезнь Педжета). Редкое заболевание, впервые описано Педжетом в 1877 году. Характеризуется деформацией бедренных и большеберцовых костей, позвоночника и черепа с выраженным гиперостозом, утолщением и искривлением костей. Со стороны лица наблюдается утолщение скуловых костей и подбородка, западение переносицы. Лицо приобретает сходство с львиной мордой, что дало основание называть это состояние как \eontiasis ossea (синоним: гиперостоз черепа, краниосклероз). Однако ошибочно думать, что такой внешний вид может быть только при этой болезни. Он наблюдается при паратиреоидной остеодистрофии, нейрофиброматозе, различных опухолях костей лицевого скелета.

Херувизм характеризуется фиброзной остеодисплазией нижней челюсти в области ее углов. В результате чего лицо приобретает одутловато-округлую форму, что напоминает изображение лиц ангелов. Это заболевание имеет наследственный характер, что дало повод называть его семейной фиброзной дисплазией. Херувизм хирургического лечения не требует. С возрастом деформация лица уменьшается и лицо приобретает нормальную форму.

Болезнь Олбрайта. Проявляется очагами фиброзной остеодисплазии и гиперпигментацией кожных покровов, которые протекают на фоне преждевременного полового созревания. Этиология заболевания неясная. Болезнь имеет врожденный характер. Обнаруживается у девочек.

Дизостозы — это врожденные аномалии развития костей скелета, лежащие в основе семейных наследственных костных болезней. Нарушение остеогенеза костей черепа проявляется в виде следующих дизостозов:

Челюстно-лицевой дизостоз (синдром Франческетти-Цвалена-Берри), характеризуется гипоплазией нижней челюсти и скуловых костей с нарушением развития зубов, деформацией ушных раковин, а также макростомией («рыбье» или «птичье» лицо), колобомы (врождённые дефекты) верхнего и нижнего век, синостозы (сращение) лучевой и локтевой костей, spina bifida (неполное закрытие позвоночного канала).

Челюстно-черепной дизостоз (синдром Петерс-Хевельса) — имеется гипоплазия верхней челюсти и скуловых дуг, сочетающаяся с прогенией и укорочением переднего отдела основания черепа. Заболевание имеет наследственный характер.

Черепно-лицевой дизостоз (синдром Крузона). Характеризуется сочетанием недоразвития костей черепа с преждевременным закрытием черепных швов, орбитальным гипертелоризмом (ненормальное большое расстояние между глазами), экзофтальмом, косоглазием, расстройством зрения, а также гипоплазией средней зоны лица, стенозом или атрезией носовых ходов, деформацией перегородки носа, нарушением прикуса и деформацией неба. Синдром имеет наследственный характер. Таким образом, при синдроме Крузона наряду с краниосиностозом (синостоз-сращение) наблюдается уменьшение глубины глазниц и гипоплазия средней зоны лица т.е. имеется кранио-, орбито- и фациостеноз.

Впервые наблюдался и описывается в литературе односторонний челюстно-скуловои дизостоз, который характеризуется односторонним недоразвитием тела и ветви нижней челюсти, верхнечелюстной и скуловой костей, деформацией нёба, недоразвитием мышц средней и нижней трети лица, аплазией ушной раковины и среднего уха, отсутствием наружного слухового прохода (рис. 29.7.3).

Рис. 29.7.3. Внешний вид больной с односторонним челюстно-скуловым дизостозом (а- вид спереди, 6- вид сбоку, см.также цветную вкладку).

Рентгенография костей черепа этой же больной (в).

29.7. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 29.7.3. (Продолжение). Рентгенография костей черепа этой же больной (в).

<8> Остеодистрофия

Остеодистрофия — это патологический процесс, характеризующийся функциональными и структурными изменениями отдельных участков скелета, вызванный нарушением трофики костной ткани вследствие недостаточности поступления или усвоения питательных веществ. Остеодистрофии, в зависимости от этиопатогенетического принципа, классифицируются на токсические, алиментарные (при авитаминозах), эндокринные, ангионейротрофические (нарушение сосудистой и нервной трофики).

Эндокринные остеодистрофии встречаются чаще других. Патогенез их различен. При нарушении функции гипофиза наблюдается акромегалия, при поражении паращитовидных желез возникает паратиреоидная остеодистрофия {рис. 29.7.4), при тиреотоксикозе развивается остеопороз, а при гипотиреозе (вызванном недоразвитием щитовидной железы) происходит нарушение роста костей, ведущее к карликовости. Эндокринные остеодистрофии могут возникать после длительного применения гормональных препаратов (кортикостероидов).

Ангионеиротрофическая остеодистрофия возникает при повреждении нервных стволов или питающих кость сосудов. Этот вид остеодистрофии наблюдается при прогрессирующей гемиатрофии лица. Лечение направлено на ликвидацию заболевания, вызвавшего ту или иную остеодистрофию.

Рис. 29.7.4. Рентгенографическая картина нижней челюсти больного с паратиреоиднойостеодистрофией.

737

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

30.1.ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

®Амелобластома (адамантинома)

Под амелобластомой объединяют группу одонтогенных опухолей эпителиального происхождения, которые располагаются в толще челюсти. К этой группе опухолей относят как истинную амелобластому (синонимы: адамантинома, адамантинная эпителиома, адамантинобластома и др.), так и амелобластическую фиброму (синоним: мягкая одонтома), адено-

амелобластому (синоним: аденоматоидная одонтогенная опухоль), амелобластическую фиброодонтому, одонтоамелобластогиу. Для этих опухолей характерна способность к инвазивному (деструктивному, инфильтративному) росту. Прорастая челюстную кость опухоль растет в мягкие ткани, а на верхней челюсти — в верхнечелюстную пазуху.

Встречаются амелобластомы чаще у больных в возрасте 17-45 лет, хотя могут быть выявлены и в другом возрасте. Обнаруживается как у женщин, так и у мужчин. Локализуются чаще на нижней челюсти в области ее угла и ветви, но могут встречаться в области тела нижней челюсти, а также на верхней челюсти. По нашим данным, амелобластомы обнаруживаются в 18% случаев среди всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований че-люстей. Примерно в 94% случаях опухоль локализуется на нижней челюсти.

ПатомоосЬология опухоли зависит от варианта выявленной формы амелобластомы. Макроскопически новообразование представлено серовато-розовой мелкозернистой тканью с множественными кистами, не содержит очагов обызвествления (рис. 30.1.1). Гистологически различают фолликулярный, плексиформный, акантоматозный, базально-клеточный, зернис- то-клеточный варианты строения истинной амелобластомы (Н.А. Краевский и соавт.,1993).

Наиболее типичен фолликулярный тип строения, представленный эпителиальными комплексами различной величины, которые напоминают развивающийся эмалевый орган зубного зачатка. Эпителиальные комплексы окружены высокими цилиндрическими клетками, в центре — эпителий с явлениями ретикулирования.

Плексиформный вариант характеризуется тяжами эпителия неправильных очертаний, переплетающихся в виде сети с частым ретикулированием в центральных отделах.

Акантоматозный тип строения в центральных отделах представлен полигональными клетками, которые напоминают клетки шиповатого слоя плоского эпителия. Имеется тенденция к формированию «роговых жемчужин».

Базально-клеточный вариант напоминает элементы базалиом кожи, а при зернистоклеточном типе строения в центральных отделах имеются крупные клетки с зернистой (оксифильной) цитоплазмой (зерна смещают ядро к периферии клеток).

Амелобластическая фиброма (мягкая одонтома) микроскопически представлена островками и тяжами одонтогенного эпителия, располагающегося в клеточно-волокиистой ткани,

744

30.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

напоминающей ткань зубного сосочка в зачатке. По периферии комплексов располагаются цилиндрические или кубические клетки.

Рис. 30.1.1. Макроскопический вид амелобластомы нижней челюсти.

Последняя разрезана вдоль.

Рис. 30.1.2. Внешний вид больной (а -анфас, б - сбоку)

самелобластомойнижнейчелюсти(см.такжецветн.вкладку).

Рис. 30.1.3. Внешний вид больной с амелобластомой верхней челюсти.

Патогистологический диагноз - одонтоамелобластома

{см.такжецветн.вкладку).

745