Височно-тенториальное вклинение

Его развитие характеризуется облитерацией латеральной части супраселлярной цистерны смещающимся гиппокампом, расширением ипсилатеральных и сдавлением контрлатеральных отделов обходящей и мостовой цистерн, расширением контрлатерального нижнего рога в связи с развитием ликвородинамических нарушений (окклюзионной гидроцефалии). Может отмечаться гиподенсивная зона в затылочной доле, соответствующая ишемическому очагу, возникающему в связи со сдавлением ипсилатеральной задней мозговой артерии. При возникновении вторичных кровоизлияний или развитии ишемических изменений в стволе мозга выявляются соответственно гиперденсивные или гиподенсивные зоны соответствующей локализации (рис. №20.1 ris20a.htmris20a.htmи рис. №20.2 ris20b.htmris20b.htm)

В левом полушарии мозга имеется большое объёмное образование неправильной формы с чёткими контурами и практически однородной структурой (метастаз медуллобластомы), окружённое выраженным перифокальным (вазогенным) отёком мозга. Выражен эффект объёмного воздействия с признаками поперечного и аксиального смещений структур мозга: значительное смещение вправо срединных структур (большого серповидного отростка, прозрачной перегородки, а также мозолистого тела), сдавление и смещение вправо боковых и III желудочков мозга, сдавление цистерн основания мозга. В верхних отделах ствола мозга (изображение Б) отмечается гиподенсивная зона, соответствующая изменениям, которые вызваны вторичными дисгемическими расстройствами в данной области. В задней черепной ямке отмечаются изменения, связанные с ранее перенесенной операцией по поводу медуллобластомы в данной области.

Метод внутривенного контрастного усиления

Если рентгеновская плотность патологического очага не отличается от плотности окружающих структур, для его выявления (визуализации) может использоваться метод внутривенного контрастного усиления. Внутривенно в течении 3-5 минут вводится 40-60 мл раствора водорастворимого йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества (урографин, верографин и др.), после чего производится КТ исследование. При необходимости доза препарата может быть увеличена или может использоваться метод его капельного внутривенного введения непосредственно во время КТ исследования. При исследовании аневризм, артериовенозных мальформаций, сосудистых опухолей применяется метод КТ-ангиографии: болюсное введение препарата и выполнение срезов в различные фазы циркуляции препарата в сосудистом русле (артериальная, капиллярная, венозная). При некоторых патологических процессах накопление контрастного соединения происходит медленно. В этих случаях КТ исследование производят через 1-2 часа после введения обычно удвоенного количества йодсодержащего вещества, что определяется как метод отставленного (отсроченного) контрастного усиления. Степень увеличения рентгеновской плотности здорового мозга с интактным гематоэнцефалическим барьером определяется кровенаполнением церебральных структур. В норме после введения контрастного вещества могут визуализироваться церебральные синусы, вены и артерии, последние - обычно на основании мозга, реже - на его конвекситальной поверхности (рис. №21 ris21.htmris21.htm). Наблюдается также контрастное усиление шишковидного тела, задней доли и ножки гипофиза, сосудистых сплетений желудочков мозга, твёрдой мозговой оболочки. Контрастное усиление патологически изменённых участков мозга обусловлено либо их повышенным кровенаполнением, либо выходом контрастного вещества из сосудистого русла в окружающие ткани в связи с нарушением гематоэнцефалического барьера. Первоначальное быстрое накопление КП в зоне поражения связано с внутрисосудистым компонентом контрастирования: повышенной васкуляризацией и (или) задержкой кровотока в данной зоне (рис.№22 ris22.htmris22.htm). Более длительное сохранение контрастного усиления патологического очага связано с внесосудистым компонентом контрастирования - выходом йодсодержащего вещества из крови в ткани через изменённый гематоэнцефалический барьер (рис. №23 ris23.htmris23.htmи рис. №15 ris15.htmris15.htm). Гиперденсивные зоны при контрастном усилении имеют определенные особенности, которые более или менее характерны для тех или иных форм патологии мозга: pавномерное (гомогенное) накопление контрастного препарата в патологическом очаге характерно для менингиом, неврином и некоторых глиальных опухолей (рис. №24.1. ris24a.htmris24a.htmи рис.№24.2. ris24b.htmris24b.htm).

Рис. №21. Контрастное усиление артерий основания мозга в норме.

Ширина среза 10 мм. Видны средние (1) и задние (2) мозговые артерии с обеих сторон.

В проекции моста и частично среднего мозга слева выявляется гиперденсивное образование неправильной формы с чёткими и ровными границами, в пределах которого происходит быстрое и относительно гомогенное накопление контрастного соединения. По наружному контуру указанного образования (в стенке аневризмы) отмечаются участки обызвествления. Перифокального отёка мозга нет. При повторных КТ исследованиях на протяжении четырёх лет изменений томографической картины не отмечено.

До контрастного усиления отмечаются деформация и смещение влево ствола мозга и IV желудочка. Участков изменённой плотности в веществе мозга не выявляется (изоденсивный очаг). Имеются артефакты в виде горизонтальных полос изменённой плотности между пирамидками височной кости (артефакты Хаунсфилда). В проекции правого мостомозжечкового угла наблюдается несколько неравномерное накопление контрастного препарата в виде зоны округлой формы с чёткими и ровными границами. Данная зона на значительном протяжении прилежит к внутренней поверхности пирамидки височной кости (невринома слухового нерва). В опухоли, возможно, имеются участки некротических изменений, соответствующие местам с менее значительным накоплением контрастного вещества.

В передне-верхних отделах левой лобной доли выявляется округлая зона равномерного накопления контрастного препарата с чёткими границами, которая на значительном протяжении прилегает к внутренней поверхности костей черепа (менингиома). При исследовании до контрастного усиления данная зона по показателям КП существенно не отличается от симметричных участков противоположного (непораженного) полушария - изоденсивная зона. Перифокальный отёк мозга незначительный. Эффект объёмного воздействия в виде сдавления полушарных борозд на стороне поражения.

В глубине левой лобной доли и в проекции валика мозолистого тела с распространением на прилежащие участки полушарий мозга, больше справа, определяются 2 зоны равномерного (гомогенного) накопления контрастного препарата, соответствующие узлам опухоли (глиомы). Вокруг узла в лобной доле отмечается перифокальный отёк мозга. Эффект объёмного воздействия в виде смещения вправо прозрачной перегородки и сдавления передних рогов, больше слева, а также задних отделов центральной части боковых желудочков мозга, больше справа.

До контрастного усиления: в правом полушарии мозга отмечается обширная зона неравномерно сниженной плотности, на фоне которой выявляются разной величины участки несколько повышенной плотности. Данная зона распространяется на кору и подлежащее белое вещество височной доли, граничащие с ней отделы теменной и затылочной долей, а также на задние отделы нижней лобной извилины. Эффект объёмного воздействия в виде сдавления центральных отделов гомолатерального бокового желудочка и конвекситальных борозд поражённого полушария мозга. После введения контрастного препарата отмечается его накопление в извилинах поражённых отделов правого полушария мозга - гиральный тип контрастного усиления.

А - при абсцессе мозга, равномерное накопление контрастного препарата в капсуле абсцесса, виден также перифокальный вазогенный отёк; Б - при подострой внутримозговой гематоме, кнаружи от гематомы видна обширная гиподенсивная зона, соответствующая сопутствующему инфаркту мозга в бассейне правой средней мозговой артерии. В - при аневризме передних отделов виллизиева круга, на первой минуте после введения препарата отмечается контрастное усиление стенки и незатромбированной части полости аневризмы, видны расширенные нижние рога боковых желудочков (элементы гидроцефалии); Г - при бронхогенном метастазе левого полушария мозга, неравномерное полициклическое накопление контрастного препарата по краю обширной гиподенсивной зоны, соответствующей полости распада внутри метастатического узла.

Рис. №27. Вычитание показателей КП в выделенной (слева) "зоне интереса".

Слева - после, в середине - до введения контрастного препарата; на правом изображении представлена разница показателей КП в выделенной зон