Окклюзионная гидроцефалия и дислокационные синдромы с ущемлением структур мозга

1. Окклюзионная гидроцефалия.

Объёмные образования, особенно располагающиеся внутри желудочков мозга и в задней ямке черепа, могут вызывать развитие окклюзионной (обструктивной) гидроцефалии (рис. №19 ris19.htmris19.htm) в результате перекрытия (окклюзии) путей оттока СМЖ. Аналогичные изменения развиваются также при сужении (стенозе) этих путей в связи с воспалительными процессами (вентрикулит, арахноидит), черепно-мозговой травмой или другими патологическими состояниями. Характерным признаком данной гидроцефалии является расширение желудочковой системы только выше уровня окклюзии. При перекрытии одного из межжелудочковых отверстий (Монро) развивается гидроцефалия соответствующего бокового желудочка, в связи с чем на томограммах отмечается выраженная асимметрия их величины. При окклюзии водопровода мозга наблюдается расширение боковых и III желудочков при нормальных размерах IV желудочка. При сдавлении отверстий Мажанди и Лушка возникает расширение всей желудочковой системы мозга. В отличии от расширения желудочков при диффузной атрофии мозга, при окклюзионной гидроцефалии наблюдается не только увеличение размеров, но и изменение формы отдельных участков желудочковой системы. Происходит закругление верхне-наружных участков передних рогов, в связи с чем последние приобретают баллоновидную форму и угол между медиальной стенкой переднего рога и срединной плоскостью мозга становится более острым. Типичным признаком является раннее и значительное увеличение нижних рогов при отсутствии расширения сильвиевой и межполушарной щелей. Указанные щели, как и конвекситальные борозды, при окклюзионной гидроцефалии могут быть облитерированы, сдавлены. В результате повышения давления СМЖ выше уровня окклюзии, при остром и подостром развитии данного типа гидроцефалии наблюдаются разрывы соединений между клетками эпендимы в стенках желудочков и фильтрация ликвора в перивентрикулярное белое вещество (интерстициальный отёк),что проявляется на томограммах в виде гиподенсивной перивентрикулярной зоны - феномен "перивентрикулярного свечения". Наиболее рано снижение КП наблюдается около верхне-наружных углов передних рогов, что ведет к утрате чёткости визуализации стенок желудочков в этих местах. Ниже, на границе с серым веществом (головкой хвостатого ядра), интерстициальный отёк обычно не развивается, в связи с чем здесь сохраняется визуализация стенок желудочков. При остром развитии гидроцефалии в отдельных местах стенка желудочка может не визуализироваться и КП в веществе мозга постепенно нарастает по направлению от ликвора в полости желудочка к коре мозга.

2. Дислокационные синдромы с ущемлением структур мозга.

Смещение (дислокация) структур мозга при объёмном воздействии может сопровождаться ущемлением тех или иных его отделов. Особенно опасны дислокационные синдромы, при которых ущемление (вклинение) сопровождается сдавлением тех или иных отделов ствола мозга.

• Височно-тенториальное вклинение.

• Ущемление миндалин мозжечка в большом затылочном отверстии.

При ущемлении миндалин мозжечка в большом затылочном отверстии наблюдается окклюзионная гидроцефалия с увеличением всей желудочковой системы мозга и обычно выявляются патологические изменения в задней ямке черепа. Смещённые вниз миндалины мозжечка при КТ выявляются с трудом на уровне кранио-вертебрального перехода.

• Ущемление поясной извилины под краем большого серповидного отростка.

При ущемлении поясной извилины под краем большого серповидного отростка наблюдается: смещение назад и сдавление переднего рога бокового желудочка, гиподенсивные зоны в проекции поясной извилины и, в связи со сдавлением передней мозговой артерии и развитием ишемии, - гиподенсивные зоны в лобной доле.

В задне-медиальных отделах левого полушария мозжечка отмечается овальная зона равномерного накопления контрастного препарата с чёткой ровной границей, соответствующая менингиоме задней черепной ямки. IV желудочек несколько смещён и деформирован, цистернальные пространства вокруг ствола мозга сдавлены (эффект объёмного воздействия). Имеются признаки восходящей транстенториальной дислокации: облитерация верхней мозжечковой цистерны и цистерны вены Галена. III и боковые желудочки симметрично увеличены, при этом отмечается существенное расширение нижних рогов и изменение формы передних рогов боковых желудочков. В белом веществе, прилегающем к передним рогам боковых желудочков, имеются симметричные гиподенсивные зоны с нечёткой границей, соответствующие интерстициальному отёку мозга (феномен "перивентрикулярного свечения"). В центральных отделах и задних рогах боковых желудочков видны обызвествлённые участки сосудистых сплетений.