Актуальность темы:

Инфаркт миокарда занимает ведущее место в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний . В настоящее время отмечается тенденция к распространению ИМ на молодой возраст с частой инвалидизацией в социально значимой группе населения . Поэтому лечение ИМ и его осложнений является актуальной проблемой в современной кардиологии .

Многочисленные фундаментальные исследования, проведенные в последние десятилетия, указывают на то, что причиной развития ИМ в первые часы заболевания является тромбоз коронарных артерий.

Наиболее важной задачей в лечении острого Q-инфаркта миокарда является максимально быстрое восстановление коронарного кровотока в инфарктзависимой артерии позволяющей частично или полностью предотвратить развитие необратимой ишемии. Выполнение этой задачи позволит уменьшить объем пораженного миокарда, а, следовательно, приведет к улучшению прогноза и выживаемости больных. Тромболитическая терапия , наряду с хирургическими методами лечения, в настоящее время рассматривается как основная в лечении больных с Q-инфарктом миокарда. Цель исследования: сравнить эффективность проведения тромболитической терапии и комбинированное применение тромболитической терапии и операции ЧТКА у больных одного пола и возраста с ОИМ на госпитальном этапе лечения и изучить их ближайшие результаты. Задачи исследования: 1)Рассмотреть показания и противопоказания для проведения тромболитической терапии и комбинированной тромболитической терапии и операции ЧТКА у больных с ОИМ. 2)Оценить течение ОИМ и осложнений у больных на госпитальном этапе. 3)Изучить ближайшие результаты проведенной тромболитической терапии и комбинированного применения тромболитической терапии и операции ЧТКА у больных с ОИМ на госпитальном этапе.

Материалы и методы

Критериями включения в диагноз были:

1)диагноз Острый коронарный синдром. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.

2)Наличие показаний для проведению комбинированной тромболитической терапии и операции ЧТКА.

3)Наличие противопоказаний для проведения комбинированной тромболитической терапии и операции ЧТКА.

Исключались пациенты с традиционными противопоказаниями к проведению ТЛТ, перенесенными коронарным шунтированием и ЧКВ (за последние 6 месяцев), кардиогенным шоком, введением ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa (за последнюю неделю), ≥5000 МЕ нефракционированного гепарина (НФГ) или низкомолекулярного гепарина (НМГ) в течение 6 часов или непереносимостью аспирина.

Проведен ретроспективный сравнительный анализ историй болезней пациентов, которым в остром период ОИМ была проведена тромболитическая терапия (n=20) и пациентам, которым была проведена комбинированная тромболитическая терапия и операция ЧТКА (n=20) за период с 01.01.2013г по 31.12.2013г. Все пациенты были разделены на две группы : 1 группа - проведена тромболитическая терапия (n=20), 2 группа- комбинированная тромболитическая терапия и операция ЧТКА( n=20).

Систолическое АД определяли методом Короткова сфингоманометром.

Все пациенты получали антикоагуляционную (гепарин в/в и п/к), дезагрегационную (аспирин в дозе 100-125мг) терапию, нитраты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ в индивидуально подобранных дозах, с учетом противопоказаний. Стентирование у пациентов выполнялась при отсутствии диффузного сосудистого поражения или полной проходимости ИЗА (3 степень кровотока по шкале TIMI и резидуальном стенозе <70%).

Оценивались твердые ( смерть, сердечная недостаточность, возникновение аритмий, рецидив ОИМ) и промежуточные точки ( динамика АД, количество приступов стенокардии , качество жизни, также динамика снижения ST, биохимических показателей ( КФК,КФК-МВ) за период пребывания в стационаре, значение ФВ левого желудочка, рентгенографии органов грудной клетки.Оценивались: пол, возраст, локализация инфаркта, сроки госпитализации в стационаре.

Все полученные данные обрабатывали с использованием параметрических статистических методов. Определялись средняя арифметическая (М) и средняя квадратичная ошибка (m). Для показателей в процентах использовалось определение стандартной ошибки доли. Для проверки достоверности различий по средним величинам определяли t-критерий Стьюдента. Различия оценивали как достоверные, начиная со значения р<0,05.

Результаты

В таблице представлено распределение по полу и возрасту в 1ой и 2ой группе больных.

Возрастные группы	1 группа (n=20) ТЛТ			2 группа (n=20) ТЛТ и ЧТКА
	м	ж	м		ж
40-49,n (%)	2 (10)	1 (5)	2 (10)		1(5)
50-59, n (%)	4 (20)	2 (10)	6 (30)		2(10)
60-69,n (%)	2 (10)	3 (15)	2 (10)		2(10)
70-79,n (%)	2 (10)	2 (10)	2(10)		2(10)
80-89, n (%)	1 (5)	1 (5)	-		1(5)
Итого	11 (55)	9 (45)	12(60)		8(40)

Средний возраст пациентов в 1 группе: мужчины 57,3 лет+- 1,35 ( p>0,05), женщины 62,6 +-1,23 лет (p >0,05), во 2 группе: мужчины 57,8+-1,27 лет (p>0,05), женщины 66,3+-1,46 лет ( p>0,05). По полу и возрасту группы были сопоставимы.

По локализации инфаркта при проведении ЭКГ в 1 и 2 группе больные распределялись следующим образом:

Локализация ИМ	Группа 1 (n=20)	Группа 2 (n=20)
Передняя стенка ЛЖ, n(%)	9 (45)	8 (40)
Передне-перегородочная область ЛЖ,n (%)	3 (15)	5 (25)
Нижняя стенка ЛЖ, n(%)	8 (40)	7 (35)

Таким образом, по локализации острых повреждений миокарда группы были сопоставимы с преимущественной локализацией в обеих группах по передней и нижней стенке левого желудочка. Реже встречалась локализация по передне-перегородочной области стенки левого желудочка.

Учитывались сроки госпитализации пациентов с ОИМ. Как в первой , так и во второй группе средний срок пребывания в стационаре составил 14±4 дня.

Максимальный срок госпитализации составил в среднем 23 ±3,5 дня.

Ниже приведены результаты оценки по твердым конечным точкам пациентов обеих групп, находящихся на лечении в стационаре в отделении больных с ОКС.

	1группа (ТЛТ)	2 группа (ТЛТ и ЧТКА)
Смерть, n (%)	-	-
Рецидив ИМ, n (%)	4(20)	2(10)
Сердечная недостаточность, n (%)	15 (75)	13(65)
Кардиогенный шок, n (%)	-	1(5)
Острая аневризма, n (%)	-		1(5)
Аритмии, n (%)	1(5)		3(15)

Таким образом, как в 1ой, так и во 2ой группе летальные исходы отсутствовали . Рецидив ИМ во 2ой группе ниже( у 2 больных ), чем в 1 группе ( у 4 больных). Ухудшение сердечной недостаточности наблюдалось во 2ой группе у 13 больных (65%), что ниже на 10% ,чем в 1 ой группе у 15 больных(75%). Но имело место развитие кардиогенного шока (у 1 больного), острой аневризмы (у 1 больного) во 2 ой группе и также наличия аритмии у 3 больных.

В следующей таблице приведены результаты с оценкой в динамике по промежуточным конечным точкам пациентов, находящихся в стационаре в отделении больных с ОКС.

АД	1 группа (ТЛТ)	2 группа(ТЛТ и ЧТКА)
120/80-139/89 мм.рт.ст, n (%)	5 (25)	12 (60)
140/90-159/99 мм.рт.ст, n (%)	10 (50)	6 (30)
160/100-179/109мм.рт.ст, n (%)	4 (20)		2 (10)
>180/110 мм.рт.ст, n (%)	1 (5)		-

В динамике уровень АД в среднем составил во 2 группе у 12 больных( 60%) 127/83±2,8мм.рт.ст, в 1 группе у 5 больных( 25%) 125/85±3,2 мм.рт.ст. В 1 группе у 10 больных (50%) уровень АД составил 146/94±2,9 мм.рт .ст в отличии от 2 группы,в которой только у 6 больных( 30%) отмечено АД 144/93±1,6 мм.рт.ст. Также в 1ой группе отмечено колебание АД 166/102±1,35 мм.рт.ст у 4 больных(20%) и 186/114±2,6мм.рт.ст у 1 больного (5%) в отличии от 2 группы, в которой лишь у 2 больных(10%) АД составило 165/103±2,32мм.рт.ст и не повышалось более 180/110 мм.рт.ст.

Таким образом, во 2 группе у большинства больных (60%) АД было оптимальным, у 30% повышение АД до 1 степени и у 10% повышение АД до 2 степени. Половина больных в 1 группе (50%) имело повышение АД до 1 степени, у 20 % до 2 степени и у 5% до 3 степени, оптимальное АД регистрировалось лишь у 25 % больных.

Нарушение ритма	1 группа		2 группа
Желудочковая экстрасистолия, n (%)	12 (60)		15 (75)
Мерцательная аритмия, n (%)	7 (35)		5 (25)
Фибрилляция желудочков, n (%)	1 (5)	-

Нарушения ритма в 1 группе преимущественно за счет мерцательной аритмии у 7 больных (35%) , фибрилляции желудочков у одного больного (5%).Во 2 группе большинство больных (75%) имели желудочковую экстрасистолию, лишь у 5 больных ( 25%) мерцательная аритмия и отсутствие больных с фибрилляцией желудочков.

Приступы стенокардии (их количество)	1 группа	2 группа
Отсутствие приступов, n (%)	10 (50)		15 (75)
1-2 приступа , n (%)	4(20)		4 (20)
2-3приступа, n (%)	4(20)		1 (5)
>3 приступов, n (%)	2(10)		-

Отсутствие приступов стенокардии в 1 группе было у 10 больных(50%), что на 15 % выше, чем во 2 группе у 15 больных (75%). Количество приступов от 1 до 2ух в равной степени наблюдалось как в 1ой ,так и во 2 ой группе у 4 больных (20%). Количество приступов от 2 до 3ех на 15 % выше в 1 группе (20%),чем во 2ой группе(5%). Во 2 ой группе отсутствие более 3 приступов в отличии от 1 ой группы , в которой у 2 больных( 10%).

Качество жизни, толерантность к нагрузке	1 группа	2 группа
Без изменений, n (%)	10 (50)		7 (35)
Значительно увеличилась, n (%)	7(35)		12 (60)
Снизилась, n (%)	3 (15)		1 (5)

Половина больных в 1 группе (50%) не отмечала изменений, во 2 группе лишь у 7 больных ( 35%) не отмечалось их, что на 15 % ниже.

Толерантность к нагрузке значительно увеличилась во 2 группе у 60% больных, что на 25 % выше ,чем в 1 группе у 35% больных. Её снижение наблюдалось во 2 группе у 1 больного (5%) ,что ниже на 10% ,чем в 1 группе у 3 больных ( 15%).

Бх показатели крови (снижение показателей КФК, КФК-МВ до нормы)	1 группа	2 группа
На 4-6 день от ОИМ, n (%)	13(65)		16 (80)
На 7-12 день от ОИМ, n (%)	7 (35)		4 (20)

Уровень КФК в среднем в 1ой группе составил 2500ЕД/л и был выше, чем во 2ой группе (1780 ЕД/л) , а также КФК-МВ составил 68г/л в 1ой группе намного выше, чем КФК-МВ 36г/л во 2ой группе. Показатели КФК, КФК-МВ пришли в норму у 2ой группы у 80% пациентов в среднем на 4-6 день от ОИМ, что на 15 % выше, чем у 1 группы у 65%. Более позднее (на 7-12 день от ОИМ) снижение КФК, КФК-МВ наблюдалось в 1 ой группе у 7 больных ( 35%), что выше на 15 %, чем во 2ой группе у 4 больных(20%).

ЭКГ (снижение сегмента ST)	1 группа	2 группа
На 3-6 день от ОИМ, n (%)	14 (70)		17 (85)
На 7-10 день от ОИМ, n (%)	6 (30)		3 (15)

В ранние сроки (на 3-6 день от ОИМ) снижение сегмента ST во 2ой группе наблюдалось у 85% больных, что на 15 % выше, чем в 1ой группе у 70% больных. В более поздние сроки ( на 7-10 день от ОИМ) отмечалось в 1 группе у 30% больных, что выше чем во 2ой группе у 15% больных.

ФВ левого желудочка	1 группа	2 группа
50-70%, n (%)	12 (60)		16 (80)
<50%, n (%)	8 (40)		4 (20)

Фракция выброса левого желудочка в пределах нормы во 2 ой группе была выше (на 20%) по сравнению с 1 ой группой. Так в 1ой группе она составила в среднем 56,2±5,3 %, а во 2ой группе 60,4±9,5 %. Ниже нормы( <50%) фракция выброса в 1ой группе отмечалась у 40% больных, что на 20 % выше по сравнению со 2ой группой ( у 20%).

Рентгенография органов гр.клетки	1 группа	2 группа
Признаки застоя в МКК, n (%)	16 (80)	13 (65)
Нет признаков застоя, n (%)	4 (20)	7 (35)

По рентгенографии органов грудной клетки во 2 ой группе лишь у 13 больных ( 65%) отмечались признаки застоя в МКК, что на 15 % ниже, чем в 1 группе у 16 больных (80%). Также во 2ой группе у 7 больных (35%) не было признаков застоя, по сравнению с 1ой группой, в которой не было лишь у 4 больных (20%).