Содержание

1. Ведение, актуальность проблем (цели задачи и методы исследования)

Глава 1

Хронический холецистит (современное представление)

1. Этиология факторы риска

2. Клиника

3. Течение, осложнение

4. Обследование

5. Лечение

Глава 2

Реабилитация пациентов при хроническом холецистите

2.1. Анкетирование

2.2. Статистика

2.3. Примерный план занятий

2.4. Содержание занятий

Заключение

Список литературы

Ведение

Согласно мнению многих авторитетных хирургов острый холецистит у мужчин, в сравнении с (ХХ) у женщин, обладает рядом отличительных особенностей: относительная редкость в молодом и среднем возрастах, заметный рост числа заболевших в пожилом возрасте, большее, чем у женщин, число осложненных форм бескаменного холецистита, худшие результаты диагностики и лечения. Наличие отличительных гендерных особенностей привело к применению в клинической практике понятия «мужской холецистит» как варианта его атипичного течения. Многие авторы относят мужской пол к независимым факторам риска развития гангренозного холецистита, конверсии при выполнении лапароскопической холецистэктомии, большего число послеоперационных осложнений.

Цель

Изучение методов реабилитации хронического холецистита с использованием дополнительной литературы, учебника, данных из интернета

Задачи

Обучение пациента

Характеристика образа жизни

Адаптация пациента к его заболевания

Методы исследования

Наблюдение и анализ динамики, решение проблем пациента

Анкетирование с целю выяснения знаний информации о своём заболевание

Холецистит 

Воспаление желчного пузыря, во многом зависит от питания, от недостатка в рационе продуктов, содержащих растительные волокна - овощей, фруктов, хлеба из мyки грубого помола, когда в рационе избыток животных жиров, различных сладостей, малоподвижный (сидячий) образ жизни, недостаток физической активности также способствует застою желчи и развитию в них воспалительного процесса.

Этиология и факторы риска

Жёлчные камни (90—95% случаев). Сладж пузырной жёлчи — густая взвесь кристаллов холестерина и солей билирубина. Бескаменный холецистит связан с застоем жёлчи и повышением её литогенности при критических состояниях

Женский пол. Возраст старше 50—60 лет. Ожирение. Беременность. Приём пероральных контрацептивов, эстрогенсодержащих препаратов. Низкое содержание клетчатки в пище. Употребление животной пищи (у вегетарианцев жёлчные камни возникают реже). Низкая концентрация в сыворотке крови ЛПВП и высокая — триглицеридов. Цирроз печени (у 30% больных выявляют жёлчные камни). Резекция подвздошной кишки, гастрэктомия, низкохолестериновые диеты, парентеральное питание, лечение клофибратом, длительное лечение октреотидом.

К хроническому холециститу (XX) ведут застой желчи и изменение ее физико-химических свойств. К такой измененной желчи может присоединяться инфекция. Воспалительный процесс может провоцироваться камнем, аномалией развития пузыря, дискинезией последнего. Воспаление желчного пузыря может способствовать дальнейшему образованию камней. Воспаление вызывает вторичную деформацию, сморщивание пузыря, образование различных замкнутых полостей из складок слизистой оболочки. Внутри этих складок находится инфицированная желчь, распространение последней поддерживает воспаление стенки желчного пузыря.

Возможно проникновение инфекция по желчным протокам и ходам с развитием холангита и поражение самой печеночной ткани с развитием холангиогепатита. Калькулезный холецистит чреват обтурацией желчного протока и развитием водянки, а при нагноении эмпиемы желчного пузыря. Камень может быть причиной перфорации стенки желчного пузыря.

Клиническая картина хронического холецистита проявляется следующими симптомами:

Боль, которая локализуется чаще всего в правом подреберье, иногда — в эпигастрии, левом подреберье. Провоцируется боль погрешностями в диете (жареная, жирная, острая пища, алкоголь и др.), психо-эмоциональным напряжением, иррадиирует (распространяется) под правую лопатку, в правый плечевой сустав, шею. Характер боли зависит от вида дискинезии желчевыводящих путей: при гипомоторной дискинезии наблюдается тупая, ноющая боль, при гипермоторной — острая, приступообразная (печеночная колика). Если развивается перихолецистит, боль становится длительной, провоцируется физическим напряжением.

Диспепсические явления: горечь во рту, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии, неустойчивый стул, метеоризм.

Повышение температуры тела до субфебрильных цифр характерно для катарального холецистита, при гнойном холецистите и холангите наблюдается фебрильная (свыше 38 градусов) температура с подъемом в вечерние и ночные часы.

Синдром вегетативной дисфункции имеет место у большинства больных (мигрени, синдром предменструального напряжения и др.

Течение хронического холецистита:

Рецидивирующий; скрытое латентное течение; приступы печеночной колики. Течение в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострении; последние часто возникают в результате нарушений питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря их трудоспособности - лишь на периоды обострении болезни. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную (вялотекущую), наиболее распространенную - рецидивирующую, гнойно-язвенную формы хронического холецистита. Осложнения: присоединение хронического холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный процесс является "толчком" к образованию камней в желчном пузыре.

Осложнения

Переход воспаления на окружающие ткани: перихолецистит, перидуоденит и т.д. Переход воспаления на окружающие органы: гастрит, панкреатит. Холангит с переходом в билиарный цирроз печени. Может быть механическая желтуха. Если камень застрял в пузырном протоке, то возникает водянка, эмпиема, возможно прободение с последующим перитонитом; склерозирование стенки пузыря, а в дальнейшем может возникать рак.

Показания к операции:

Механическая желтуха свыше 8-12 дней, частые приступы печеночной колики, нефункционирующий желчный пузырь - маленький, сморщенный, не контрастирует. Водянка пузыря и другие прогностический неблагоприятные осложнения.

Диагностики хронического холецистита  1. Клинический анализ крови. Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ — показатели, указывающие на наличие воспалительного процесса, характерны для фазы обострения заболевания. 2. Биохимический анализ крови. При наличии холестаза (желчнозастойного синдрома) может быть увеличение уровней прямого билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), y-ГТ, альфа2- и бета-глобулинов. 3. Дуоденальное зондирование позволяет выявить косвенные признаки холецистита: мутная с хлопьями желчь порции В, снижение рН желчи, наличие песка, простейших. Возможно определение индекса литогенности желчи. Посев желчи дает возможность выделить бактерии и определить их чувствительность к антибиотикам. Дуоденальное зондирование позволяет определить характер моторно-эвакуаторных нарушений желчевыделительной системы. 4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря позволяет оценить размеры органа, обнаружить утолщение стенок желчного пузыря (более 3 мм), его деформацию, инфильтрацию околопузырной ткани, наличие перетяжек, застойной желчи, холестероза, камней, опухолей, наличие газа в желчном пузыре. Проба с желчегонным завтраком выявляет вид дискинезии желчного пузыря. Компьютерная томография (КТ) преимуществ перед УЗИ не имеет. 5. Рентгенологическое исследование: • обзорный снимок брюшной полости выполняют при подозрении на перфорацию желчного пузыря, для исключения калькулезного холецистита, обызвествления пузыря; • эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография (ЭРХПГ) проводится для выявления обструктивных (нарушения проходимости) поражений желчных и панкреатических протоков. 6. Радиоизотопное исследование: • холесцинтиграфия —  для исключения острого холецистита, «отключенного» желчного пузыря; • радионуклидная холецистография —  для выявления дискинезий; • внутривенная холеграфия — для диагностики «отключенного» желчного  пузыря, выявления конкрементов в сомнительных случаях; • пероральная холецистография — для выявления дискинезий, шеечного холецистита (воспаление в шейке желчного пузыря). Последние два метода в последние годы используется редко.

Лечение хронического бескаменного холецистита в фазе обострения: 1.  Диетотерапия. Назначается диета с механическим, химическим и термическим щажением (диета № 5-а по Певзнеру или специальный щадящий вариант диеты согласно приказу № 530 МЗ РФ от 5.08.03, постепенно расширяющиеся в зависимости от эффективности лечения заболевания). На этапах течения болезни требуется строгая индивидуализация лечебного питания. 2.  Медикаментозная терапия включает ряд важнейших направлений: • антибактериальная терапия (индивидуальный подбор лекарственных препаратов на основании результатов исследований микрофлоры на чувствительность к антибиотикам и в зависимости от клинического эффекта проводимого лечения) • противовоспалительная терапия • спазмолитическая терапия • применение антиоксидантов и антигипоксантов • использование препаратов, нормализующих моторно-эвакуаторную функцию желчевыделительной системы • проведение дезинтоксикационной терапии • лечение паразитарных процессов, например, лямблиоза, описторхоза, энтеробиоза и др. (при наличии показаний)  • проведение программы иммуномодуляции (при необходимости) • лечение осложнений и сопутствующей патологии

Вывод

Согласно современным эпидемиологическим данным, хроническим холециститом страдают от 17 до 20% взрослого населения планеты. Наблюдающееся на фоне хронического холецистита воспаление и разрушение стенок желчного пузыря, приводит к постепенной утрате нормальной функции этого органа .

Анкетирование

1.Наблюдается ли у вас такие симптомы как:

А) тошнота

Б) боли в правом подреберье

В) горечь во рту

2. Связанно ли это с приемом

А) жирной пищи

Б) острой пищи

В) кислой пищи

3. Сколько раз в день вы питаетесь

А) 2раза

Б) 3раза

В) или другое

4. Употребляете ли вы алкогольные напитки

А) да

Б) нет

5. Курите ли вы

А) да

Б) нет

5. На протяжении какого времени вы страдаете этим заболеванием

(ответ самостоятельно)

6.Как часто вас беспокоит ваше заболевание

А) 1раз в год

Б) 2раза в год

В) или другое

7. нуждаетесь ли вы в информации по рациональному питаю

А) да

Б) нет

8. хотите ли вы получить информацию о рациональном питании

А) да Б) нет

Динамика показателей послеоперационной летальности

Весьма интересные результаты нам дал сравнительный анализ послеоперационной летальности за 2 периода, отделенных друг от друга интервалом практически в 15 лет. Мы сравнили показатели летальности за период, анализируемый в нынешнем исследовании (2008–2011 годы ) и наши данные за 1995–2000 годы (рис. 2). Выяснилось, что за 15 летний период нам удалось более чем в 2 раза, с 3,08 % до 1,35 % (ξ2 = 4,08, p< 0,05) снизить послеоперационную летальность при остром холецистите. При этом это улучшение было достигнуто преимущественно за счет лечения женщин, у которых летальность снизилась в 6 раз, статистически достоверно – с 2,29 % до 0,3 %, (ξ2 = 5,55, p< 0,05). У мужчин же результаты оказались гораздо более скромными, за 15 лет летальность снизилась менее чем в 2 раза – с 7,03 % до 4,03 %.(ξ2 = 1,5; p> 0,05).

Таким образом, лишний раз, констатируя более агрессивное и тяжелое, чем у женщин, течение ОХ у мужчин, со склонностью к осложненным и атипичным формам, мы пришли к следующим выводам.

Выводы:

1. В последние десятилетия частота заболеваемости острым холециститом у мужчин неуклонно растет, а в старших возрастных группах, особенно в старческом возрасте, оказывается даже выше чем у женщин.

2. Несмотря на все современные достижения в диагностике и лечения ОХ, разработку и внедрение современных лечебно-диагностических алгоритмов, малоинвазивных вмешательств у мужчин не удалось добиться столь впечатляющих результатов, как у женщин. Очевидно, что именно пациенты – мужчины, особенно пожилого и старческого возраста и составляют основную «группу риска» в лечении острого холецистита.

3. Исходя из этого, кажется очевидным, что даже отлаженная, современная, но не учитывающая в должной степени гендерный фактор, лечебно-диагностическая тактика, не может дать желаемых результатов по улучшению результатов лечения ОХ. Напрашивается вывод, что у мужчин в отличие от женщин, хирургическая тактика в отношении ОХ должна стать разумно максимально активной.

4. Таким образом, мы полагаем, что проблема «мужского холецистита» существует и на данном этапе развития хирургии ОХ вновь приобретает актуальность для неотложной хирургии желчных путей.