2. Антибактеріальна терапія у разі некротичного панкреатиту

Доцільність застосування антибактеріальної профілактики і терапії в комплексному лікуванні хворих на некротичний панкреатит І.ПП) зумовлена тим, шо частота септичних ускладнень НП у різні терміни від початку захворювання вельми висока і становить 40-70%, а летальність унаслідок різних форм панкреатичного сепсису - 80%.

Основними збудниками панкреатичної інфекції є грам-негативні мікроорганізми - 58% (Е. Соlі, інші ентеробактерії), частота висіву Еntеrососсus sрр. становить 3-40%, а стафілококів - у 2-57% хворих. Крім того, висівають грибки та анаеробні мікроорганізми. Полімікробний характер інфікування частіше буває у хворих з панкреатогенними абсцесами в порівнянні з інфікованим НП.

Залежно від різної просякнутості до тканин підшлункової залози виділяють три групи антибактеріальних препаратів.

Група А - аміноглікозиди, амінопеніциліни і перше покоління цефалоспоринів мінімально просякають і не створюють у тканинах підшлункової залози бактерицидної концентрації.

Група В - об'єднує препарати, які створюють у тканинах підшлункової залози достатню концентрацію, що перевищує мінімальну пригноблюючу концентрацію (МПК), ефективну для пригнічення життєдіяльності багатьох, але не всіх мікроорганізмів у разі панкреатичної інфекції. До цієї групи належать: мезлоцилін, піперацилін/тазобактам, тікарцилін/клавуланат, цефтизоксим, цефотаксим, цефтазидим (цефалоспорини III покоління).

Групу С складають карбапенеми (тієнам, меронем), фторхінолони (офлоксацин пефлоксацин), цефалоспорини IV покоління (максіпім), які створюють максимальні концентрації в панкреатичних тканинах, перевищуючи МПК для більшості збудників інфекції у разі НП (метронідазол - тільки для неклостридіальних анаеробів).

Вибір антибактеріального препарату для профілактики інфікування НП здійснюється за стандартними правилами раціональної антибактеріальної терапії:

• адекватне просякнення антибіотиків до тканин життєздатної підшлункової залози і вогнища некротичного ураження;

• достатня бактерицидна активність для більшості збудників панкреатогенної інфекції;

• мінімальні побічні реакції.

У відповідності з цими вимогами препаратами вибору для профілактики інфекційних ускладнень у разі НП слід вважати цефалоспорини III-ІV поколінь, фторхінолони, тікарцилін/ клаву-ланат, піперацилін/тазобактам, карбапенеми і метронідазол, як антианаеробний компонент.

Третє покоління цефалоспоринів має широкий спектр активності щодо грам-позитивних та грам-негативних бактерій. Цефотаксим і цефтриаксон менш ефективні, ніж цефтазидим у разі розвитку псевдомонадної інфекції в панкреатичній тканині. По активності до Рs. Аeruginosa цефалоспорини посідають такі місця:

1. Цефтазидим

2. Цефоперазон

3. Цефтриаксон

4. Цефотаксим

5. Цефтизоксим.

Цефалоспорини III покоління менш активні щодо стафілококової інфекції, ніж цефалоспорини II покоління (цефуроксим), які характеризуються недостатньо пенетруючою активністю.

Ципрофлоксацин і офлоксацин активні щодо бактерій грам-негативного спектру, включаючи Рseudomonas sрр. Водночас їх активність недостатня щодо грам-позитивної та анаеробної мікрофлори.

Уреїдопеніциліни (піперацилін, мезлоцилін) мають широкий спектр антибактеріальної активності, включаючи псевдомонади, ентерококи та анаероби. У цьому разі найбільш ефективним є пі-перацилін/тазобактам. Карбапенемова група антибіотиків (тієнам і меронем) має найширший спектр активності щодо ентеробакте-рій, псевдомонад, стафілококів, анаеробів і деяких ентерококів з гарною проникністю навіть до некротичних тканин.

Сучасний режим антибактеріальної профілактики і терапії у разі НП передбачає призначення одного з варіантів:

• карбапенеми;

• максіпім + метронідазол;

• фторхінолони.

Лікування інфікованого НП, панкреатогенного абсцесу і перитоніту (дивись лікування вторинного перитоніту).

Літературні дані та власний клінічний досвід дозволяють накреслити основні шляхи зниження ризику розвитку і лікування гнійно-септичних ускладнень НП.

Діагноз НП є абсолютним показанням до призначення антибактеріальних препаратів, які створюють ефективну бактерицидну концентрацію в зоні некрозу, зі спектром дії стосовно всіх етіологічно значимих збудників. Розвиток у разі НП сепсису (нерідко фатального) вимагає негайного призначення антибактеріальних препаратів з максимальним ефектом і мінімальною побічною дією. Фактор ефективності має домінувати над фактором вартості.

Препаратами вибору як для профілактики, так і для лікування вважаються:

• карбапенеми:

• цефалоспорини ІII-ІV поколінь + метронідазол;

• фторхінолони + метронідазол;

• захищені уреїдопеніциліни і карбоксипеніциліни (піперацилін/тазобактам, тікарцилін /клавуланат).

Враховуючи роль інтестиогенної транслокації бактерій у генезі інфекційних ускладнень НП, до схеми антимікробної терапії доцільно включати селективну деконтамінацію кишківника фторхінолонами в комбінації з поліміксином.

Літературні дані і власні клінічні спостереження дозволяють вважати НП фактором ризику розвитку грибкової суперінфекції, що визначає доцільність включення антифунгальних препаратів (флуконазолу) до програми лікування хворих.

Антибактеріальна терапія у разі НП має тривати до повного регресу симптомів системної запальної реакції. Враховуючи динаміку патогенетичного процесу в разі НП (стерильний—інфікований) і часто багатоетапний характер оперативних втручань, для ефективної антибактеріальної терапії необхідно передбачити можливість зміни декількох режимів.

Інфекційний ендокардит як одна із причин розвитку сепсису

Ще однією з причин розвитку сепсису може бути інфекційний ендокардит (ІЕ). ІЕ вважається тяжкою інфекцією, яка без лікування практично завжди закінчується смертю хворого. ІЕ спричиняється широким спектром мікроорганізмів (відомо вже понад 100 збудників) переважно зеленящими стрептококами (44%) і стафілококами (30,7%). Значно рідше ендокардит може бути спричинений іншими бактеріями (ентерококами - 9%, грам-негативні бактерії - 4,1%), а також грибками, хламідіями, риккетсіями. Основою успішного лікування ІЕ вважається проведення своєчасної тривалої парентеральної хіміотерапії високими дозами бактерицидних антибактеріальних препаратів. При проведенні антибактеріальної терапії ІЕ необхідно дотримуватися принципів:

• антибіотикотерапія має бути етіотропною, що вимагає ідентифікації збудника;

• обов'язково досліджувати іn vitro чутливість висіяного збудника до антибіотиків з визначенням мінімальної пригноблюючої концентрації (МПК) і мінімальної бактерицидної концентрації (МБК);

• слід застосовувати бактерицидні антибіотики в досить високих дозах для зменшення ймовірності розвитку резистентності мікрофлори;

• антибіотикотерапія має бути тривалою для досягнення ерадикації мікроорганізмів і запобігання рецидивам хвороби. Порушення цих принципів призводить до більш тяжкого перебігу хвороби і високої летальності.

Основою терапії ІЕ залишається застосування бактерицидних антибіотиків. Бактеріостатичні препарати (тетрацикліни, макро-ліди) вважаються препаратами вибору тільки у разі таких рідких збудників ІЕ, як хламідії, мікоплазми. бруцели, риккетсії.

У разі ІЕ мікроорганізми перебувають у вегетаціях між фібри-новою сіткою і клітинними елементами крові, які оточують їх і запобігають дії антибіотиків. Тому антибактеріальна терапія має бути досить тривалою. Класичними термінами тривалості терапії вважаються: 4 тижні ефективної терапії у разі стрептококової етіології, 6 тижнів - у разі ентерококової, стафілококової етіології або невстановленого збудника ІЕ.

Ефективна антибактеріальна терапія - це та терапія, що дозволяє домогтися стійкої нормалізації температури тіла, після чого вона триває ще 4 або 6 тижнів. Про жодну профілактичну зміну антибіотиків через 2-4 тижні з причини передбачуваного зниження ефективності їх дії не може бути її мови. Це доводиться робити лише у разі виникнення другої хвилі лихоманки, не пов'язаної з емболічними ускладненнями, коли можливо запідозрити розвиток резистентності збудника до застосованих антибіотиків.

Для досягнення високих і стабільних концентрацій у сироватці крові антибіотики слід вводити парентерально (внутрівенно або внутрім'язово).

Таблиця 2.1