2.Актуальність теми.

Проблема діагностики й лікування хірургічної інфекції ставиться до числа найбільш старих розділів медицини й має багатовікову історію. Однак, незважаючи на це вона, як і раніше, залишається актуальної, складної й досить далекої від свого остаточного дозволу.

Хірургічна інфекція займає одне із провідних місць у практиці загального хірурга. До числа найбільш частих її проявів можна віднести гнійні захворювання кисті, пальців, шкіри й клітинних просторів, лімфатичних судин і вузлів, залозистих органів, синовіальних сумок, специфічну хірургічну інфекцію, а також абсцеси печінки, селезінки, підшлункової залози, черевної порожнини, перитоніт і сепсис. Слід зазначити, що виникнення більшості післяопераційних ускладнень зв'язано також із гнійною інфекцією. Пацієнти з хірургічною інфекцією становлять приблизно ^1/3 всіх хворих загально хірургічного стаціонару.

Постійно зростаючий інтерес до хірургічної інфекції обумовлений значним ростом поширеності цієї патології за останні десятиліття. Однак поряд зі збільшенням числа хворих відзначається збільшення запущених і ускладнених форм цих захворювань. Остання обставина в значній мірі обумовлена, як несвоєчасним обігом хворого до лікаря, так і діагностичними помилками самих лікарів.

Проблема лікування хірургічної інфекції актуальна ще й тому, що останнім часом ця патологія здобуває все більше соціальне значення, оскільки стала частою причиною тривалої непрацездатності й інвалідності, насамперед, людей молодого й похилого віку.

Слід зазначити, що в останні десятиліття істотно змінилися підходи до лікування хворих з хірургічною інфекцією. Загальний прогрес науки, розробка принципів єдності патогенезу раневого процесу, нових способів і препаратів для місцевого лікування ран, а також сучасної лікувально-діагностичної апаратури сприяли впровадженню в клінічну практику методів активного хірургічного лікування ран і раневої інфекції. Саме завдяки цьому вперше в хірургічне лікування ран були включені елементи відновної хірургії (раннє закриття рани швами, різні способи шкірної пластики й т.д.), що дозволило, насамперед, поліпшити якісні результати лікування хворих, скоротити строки їхнього стаціонарного лікування й реабілітації, знизити фінансові витрати на лікування.

Як відомо, вчення про гнійну рану складається із трьох основних, нерозривно зв'язаних розділів: біологічних законів загоєння ран і патогенезу раневої інфекції, місцевого й загального лікування ран, об'єктивної оцінки плину раневого процесу на підставі точних клініко-лабораторних критеріїв (М.И.Кузин і Б.М.Костюченок, 1990). Ряд досліджень, проведених останнім часом, дозволили довести доцільність і правильність загальних принципів патогенетичного лікування ран і гнійних хірургічних захворювань, що обумовлено спільністю біологічних законів загоєння ран будь-якого генеза й локалізації, а також запального процесу будь-якої етіології.

Слід зазначити, що в останні роки змінилися погляди хірургів на діагностику й лікування абсцесів печінки, селезінки, підшлункової залози, черевної порожнини. Так для їхньої діагностики всі частіше застосовують ультразвукове дослідження або комп'ютерну томографію, а для лікування - пункційні хірургічні втручання під контролем ультразвуку або КТ. Крім того, отримані нові дані про патогенез перитоніту й хірургічного сепсису, дозволили впровадити в клінічну практику принципово нові підходи діагностики й лікування цих захворювань.

Таким чином, за останні 10-15 років накопичений досить великий досвід практичного застосування перерахованих вище положень і розробок. Все це диктує необхідність ознайомлення широкого кола лікарів із сучасними досягненнями й можливостями в діагностиці й лікуванні хворих із гнійно-запальними захворюваннями й ускладненнями. Однак у вітчизняній медичній літературі відчувається явний дефіцит видань, присвячених даному розділу медицини.

Сепсис – одне з найтяжчих захворювань людини, летальність при якому за останні 100 років практично не змінилась і сягає 40-50% навіть у економічно розвинутих країнах світу.

Сепсис навіть у ХХІ ст. є найбільш серйозною проблемою охорони здоров’я. Тільки в США протягом року від сепсису помирає до 215 000 осіб. Головною причиною летальності при сепсисі є септичний шок. Незважаючи на успіхи медицини критичних станів, летальність при септичному шоці залишається високою - 40-80%. Знання патофізіології сепсису, заходів попередження генералізації інфекції та принципів інтенсивної терапії сприятиме уникненню несприятливих наслідків інфекції ротової порожнини в практичній діяльності майбутнього лікаря.

Септичний шок – це складний патофізіологічний процес, що виникає в результаті дії екстремального чинника, пов'язаного з проривом в кровотік збудників і їх токсинів, що викликає разом з пошкодженням тканин і органів надмірну, неадекватну продукцію неспецифічних механізмів адаптації і супроводжується гіпоксією, гіпоперфузією тканин, глибокими розладами обмінних процесів.

Септичний шок (інфекційно-токсичний, бактеріотоксичний або ендотоксичний) розвивається лише при генералізованих інфекціях, що протікають з масивною бактеріемією, інтенсивним розпадом бактеріальних клітин і звільненням ендотоксинів грамнегативних бактерій, екзотоксинів грампозитивних, що порушують регуляцію об'єму судинного русла. Септичний шок може розвиватися не лише при бактеріальних, але і при вірусних інфекціях, інвазіях простішими, грибковому сепсисі, важких травмах і так далі.

У загальній клінічній практиці проблема септичного шоку в даний час набула особливої актуальності у зв'язку із зростанням септичних захворювань. Цьому сприяло нераціональне застосування антибіотиків, що пригнічують конкурентну флору та створюють умови для селекції нечутливих до них збудників, а також глюкокортикостероїдів та імунодепресантів, які пригнічують захисні механізми. Важливу роль при цьому має збільшення середнього віку хворих, а також переважання в етіології «госпітальної» флори, резистентної до антибіотиків.

На межі третього тисячоріччя особливе занепокоєння лікарського співтовариства спричиняє безпрецедентний феномен – пандемія ВІЛ-інфекції, яка сьогоднi охопила понад 35 мільйонів осіб. Віддзеркаленням цих глобальних тенденцій є збільшення кількості ВІЛ-інфікованих в Українi з найвищим темпом приросту в Східній Європі: на 1.01.2002р. офіційно зареєстровано 44898, а за оперативним серомоніторингом – понад 110 тис. ВІЛ-носіїв.. Максимальний розпал ВІЛ-епідемії в Україні прогнозується у найближчі 15 років .

Неминучим наслідком ескалацiї рівнів ВIЛ-iнфiкування є поява ВІЛ-носіїв у якості пацієнтiв хірургічних відділень. Такі хворі сприяють внутрішньолікарняному поширення збудника СНІДу та професійному інфікуванню лікарів . Отож, у світі відомо понад 4500 випадків професійного ВІЛ-інфікування медиків.

Розпрацювання, спрямовані на запобігання професійному ВІЛ-інфікуванню лікарів, досі проводилися у царині епідеміології, а результати досліджень опубліковані у фаховій літературі, зорієнтованій на організаторів охорони здоров’я, лікарів-епідеміологів та інфекціоністів. Лише поодинокі роботи у закордонній періодиці стосуються безпеки професійної діяльності хірургів .

Питання профілактики інтраопераційного інфікування хірургів збудниками трансмісійних інфекцій сьогодні вирішують лише епідеміологічними заходами та використанням засобів індивідуального захисту. Натомість, несвідомо ігнорують суто "хірургічний" аспект проблеми – операційні втручання у ВІЛ-інфікованих продовжують виконувати за стандартними загальновизнаними методами. Такий підхід не дозволяє гарантовано позбутися випадкових пошкоджень хірургічних рукавичок (ПХР), травмування рук хірурга, контакту з біологічними середовищами (БС) пацієнта .

Наголошуючи на перспективі зменшення ризику ВІЛ-інфікування хірургів за рахунок зміни стилю оперування, пропозиції закордонних дослідників мають переважно фрагментний характер, який не набув широкого практичного застосування .

Сьогодні залишаються недостатньо з’ясовані: причини і механізми інтраопераційної експозиції; операційні навики і маніпуляції, які спричиняють ПХР; прикладні універсальні схеми виконання операційного втручання у ВІЛ-інфікованих пацієнтів; відсутні надійні методи своєчасної інтаопераційної реєстрації контакту з біологічними рідинами пацієнта; неадаптовані до умов вітчизняної медицини схеми післяекспозиційної профілактики й ін.

Таким чином, запобігання інтраопераційному ВІЛ-інфікуванню хірургів є досі невирішеною та надзвичайно актуальною проблемою української і західної медицини.