Діагностика хірургічної інфекції

Під хірургічною інфекцією розуміють впровадження й розмноження в організмі патогенних мікроорганізмів з наступною поразкою тканин і формуванням вогнища запалення в результаті прямого впливу (включаючи виділення мікроорганізмом токсинів) або шляхом імунних реакцій. Для цього, як правило, необхідні дві умови: перше - подолання захисних сил макроорганізму, друге - наявність певної чутливості організму до патогенного агента.

Хірургічну інфекцію класифікують:

• залежно від виду збудника хвороби,

• залежно від числа збудників хвороби,

• по клінічному плині,

• по поширеності (загальна, місцева),

• по локалізації.

До найбільш частих збудників хірургічної інфекції відносять наступні мікроорганізми:

• аеробні й факультативні грам (+) коки: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus;

• факультативні анаеробні грам (-) палички: бактерії сімейства Enterobactericeae - Escherichia, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter;

- аеробні не ферганські грам (-) палички й коко-бацили: Pseudomonas, Acinetobacter;

- аеробні й факультативні анаеробні грам (+) палички:

Lactobacillus;

- анаеробні грам (-) бактерії: Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella;

• анаеробні грам (+) коки: Peptostreptococcus, Peptococcus;

• анаеробні грам (+) бактерії: Clostridium.

По числу збудників хірургічної інфекції виділяють моно-інфекцію (стафілококову, стрептококову, протейну, гонококову й ін.) і полі-інфекцію (стафілококову й колі-бацилярну, стафілококову і стрептококову й ін.).

По клінічному плині (реакції організму) виділяють гостру й хронічну хірургічну інфекцію.

Гостра хірургічна інфекція включає:

• гостру неспецифічну інфекцію (гостру гнильну інфекцію, гостру клостридійну інфекцію).

• гостру специфічну інфекцію (правець, сибірська виразка, ранева дифтерія, актиномікоз, туберкульоз і сифіліс ран і ін.).

Хронічна хірургічна інфекція ділиться на неспецифічну інфекцію (як результат гострої неспецифічної інфекції) і специфічну інфекцію (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз і ін.).

По поширеності виділяють місцеву (абсцес, карбункул і т.д.) і загальну (сепсис) хірургічну інфекцію.

По локалізації розрізняють хірургічну інфекцію:

• покривів черепа і його вмісту;

• шиї;

• костей і суглобів;

• шкіри, підшкірної клітковини кінцівок і тулуба;

• грудної стінки, плеври й легенів;

• середостіння;

• очеревини й органів черевної порожнини;

• таза і його органів.

А так само Класифікують:

1. Спонтанні гнійно-запальні захворювання(фурункул, карбункул, флегмона й т.д.)

2. Післяопераційні (постманіпуляційні):

а) в органах, де виконувалися операції( маніпуляції).

б) в органах, не пов'язаних з оперативним втручанням (пневмонія, пієлонефрит і т.д.)

в) спонтанно виникненні гнійно-запальні процеси на тлі оперативного втручання(фурункул, карбункул, флегмона й т.д.)

3. Посттравматичні й вогнепальні гнійні ускладнення:

а) у травмованих органах.

б) в органах, не пов'язаних із травмою.

в) спонтанно виникненні гнійно-запальні процеси на тлі травми.

Раневий процес. Механічне ушкодження тканин, або мікробна альтерація активує відповідні адаптаційно-компенсаторні реакції як у зоні ушкодження (місцево) так і в цілому організмі (системні). По своїй суті ці реакції є запальними. Місцеву запальну реакцію організму на ушкодження називають раневим процесом. Динаміку раневого процесу, що визначає весь комплекс тканевих реакцій, що послідовно розвиваються в рані, прийнято розподіляти по фазах.

І – фаза запалення, що складається з:

• періоду судинних змін

• періоду очищення рани від некротичних (загиблих) тканин;

ІІ – фаза регенерації, утворення й дозрівання грануляційної тканини;

ІІІ – фаза реорганізації рубця й епітелізація.

Розподіл раневого процесу на фази дозволяє виділити домінуючі в різні тимчасові періоди патофізіологічні процеси для забезпечення адекватного лікувального впливу, спрямованого на прискорення загоєння рани.

Фаза запалення. Ініціюють місцеву запальну реакцію як поява вогнищ травматичної деструкції тканин при ушкодженні, так і бактеріальна альтерація. Звільняючий тихорецький тромбопластин, гістамін, біогенні аміни й цілий каскад медіаторів запалення викликають порушення мікроциркуляції, підвищують проникність судин і вихід у тканини нейтрофілів, макрофагів і лімфоцитів.

Для попередження гематогенного поширення інфекції відтік крові із зони запалення зменшується переорієнтація артеріо-венозної перфузії тканин на артеріо-лимфатичну. Парез прекапілярних і спазм посткапілярних сфінктерів веде до переповнення кров'ю обмінних капілярів, що проявляється місцевою гіперемією. Різко збільшується проникність капілярів, у зону запалення спрямовуються зі струмом рідини імуноглобуліни, опсоніни-маркери фагоцитозу, активно мігрують моноцити, нейтрофіли, лімфоцити й т.п. Результатом діяльності макрофагів є не тільки очищення рани від тихорецького детриту й мікроорганізмів, але й регуляція запальної реакції медіаторами запалення, які визначають проникність стінки капілярів, інтенсивність міграції формених елементів у тканині. Однак домінують серед мігруючих іммунокомпетентних клітин саме нейтрофіли - своєрідна «група швидкого реагування». У результаті розвивається набряк і лейкоцитарна інфільтрація ушкоджених тканин. Макрофаги й нейтрофіли активно поглинають лізовані нейтрофілами нежиттєздатні тканини, мікроорганізми, продукти бактеріального розпаду, включаючи й загиблі лейкоцити, очищають рану й при сприятливому плині запальна реакція стихає.

Однак фагоцитарна активність макрофагів і нейтрофілів обмежена, як розміром поглинутих мікроорганізмів і їхніх фрагментів, так і їхньою кількістю. Наявність великої кількості некротизованих тканин супроводжується швидким розмноженням, підвищенням вірулентності й патогенності мікроорганізмів, тому що значна частина фагоцитів «відвернена» на утилізацію власних загиблих тканин. У результаті навіть незначна обсемінованість тканин мікроорганізмами створює перевагу кількості останніх над функціонуючими фагоцитами. Нездатність місцевих іммунокомпетентних клітин придушити інфекцію визначають необхідність термінового залучення до вогнища бактеріальної альтерації додаткових імунних «резервів» нейтрофілів. Якщо фагоцитарний потенціал поступається масиву підлягаючому фагоцитозу об'єктів, нейтрофіли вражають їх «об'ємним вибухом» - дегранулюють, викидаючи в навколишній простір активні радикали кисню й лізосомальні ферменти для ушкодження й позаклітинного переварювання антигенного матеріалу. Масова дегрануляція й лізис нейтрофілів утворюють эксудат з високою протеолітичною активністю, що здатний руйнувати як мікроорганізми й некротичні тканини, так і власні життєздатні тканьові структури. У результаті такої поразки чужорідних і власних тканин з'являються порожнини, утворені на місці лізису структурних елементів, у які стікає эксудат з високою протеолітичною активністю й тихорецький детрит - утворюється гній. Запалення, що зливаються в центрі вогнища, порожнини формують абсцес. Одночасно на зовнішніх границях первинного вогнища імунокомпонентні клітини, формують лейкоцитарний вал - тимчасовий біологічний бар'єр, що розташовується на границі життєздатних і некротизованих тканин. Біологічний зміст абсцедування складається в жертвуванні частини «території й війська» для порятунку цілого організму.

Переорієнтація перфузії, при якій лімфовідтік значно зростає, веде до прискореної інформації регіонарных лімфоїдних структур про характер антигенного «матеріалу» у зоні бактеріальної альтерації. Проінформовані інтерлейкінами ( IL-1,2,6,12) Т-Хелпери (Th1 і Th2) повідомляють у регіонарні лімфовузли В-Лімфоцитам і плазматичним кліткам про присутні антигени, і останні, стимульовані до дії, активно синтезують специфічні до збудника антитіла - імуноглобуліни M, G, A, E, які на кілька порядків підвищують ефективність фагоцитозу й утилізацію антигенного матеріалу.

Клінічними проявами рани у фазу запалення є перифокальний набряк тканин, гіперемія й гіпертермія шкіри, інтенсивний біль в області рани. Всі перераховані ознаки виникають внаслідок нагромадження в зоні травматичної деструкції запального эксудата, тому невід'ємним клінічним елементом для ран у цю фазу є витікання раневого эксудату, що при інфікуванні ран може нести гнійний характер. У закриті (глибоких) вогнищ запалення інтенсивна эксудативна реакція може приводити до формування інфільтратів, абсцесів, флегмон і гнійних затікань, які вимагають розкриття й санації.

Поділ першої фази раневого процесу на періоди запальних судинних реакцій (1) і очищення від некротичних тканин (2) дозволяє застосовувати патогенетичні обґрунтовані методи місцевого лікування ран: зниження інтенсивності запальних реакцій і прискорення очищення ран, включаючи хірургічну некрозектомію.

Фаза регенерації починається зі стиханням місцевої запальної реакції й очищенням рани від некротизованих тканин. Ключовим морфологічним елементом цієї фази є розвиток грануляційної тканини, що поступово заповнює порожнину рани – раневий дефект. Формування грануляційної тканини здійснюється фібробластами й эндотелієм капілярів. Фібробласти мігрують до країв рани й продукують сполучнотканинні волокна. З ендотелія формуються нові капіляри, що вростають у краї рани. Грануляції мають вигляд блискучих рожевих або малиново-червоних дрібнозернистих утворень, при ушкодженні легко кровоточать. Розростання сполучнотканинних волокон (колагена) робить краї рани більш щільними.

Тривалість регенерації визначається декількома факторами: обсягом раневого дефекту, що вимагає заповнення грануляціями, активністю раневої інфекції, ефективністю тканьових репаративних процесів і може тривати від декількох днів до декількох тижнів і навіть місяців (синдром завмерлої рани).

Фаза реорганізації рубця й епітелізації характеризується активною епітелізацією країв рани й концентричним скороченням країв і стінок рани. Доведено, що ширина крайового епітеліального ободка, що наповзає, не може перевищувати 6-15 мм, тому великі раневі дефекти вимагають своєчасного пластичного закриття ран.

Раневій процес закінчується загоєнням рани. Традиційно розрізняють загоєння первинним, вторинним натягом і під струпом.

Загоєння первинним натягом відбувається при відсутності видимого розходження країв рани один від одного, відсутності вогнищ розходження й некрозу тканин і, звичайно, при малій мікробній обсемінованості рани (менш 10⁵ мікробних тіл в 1 г тканині), що виключає розвиток раневої інфекції. При цьому краю рани або раневий канал зліпаються й проростають сполучною тканиною з наступним формуванням невеликого, часто малопомітного рубця.

Вторинним натягом гояться зяючі рани, які мають значний дефект тканин, а стінки й краї рани розходжуються один від одного на більш-менш значній відстані, при наявності великих вогнищ некротизованих тканин, при інфікуванні й нагноєнні ран. Загоєння рани в таких ситуаціях здійснюється за рахунок формування на раневій поверхні грануляційної тканини, що заповнює раневий дефект. Надалі із стиханням запалення активно прогресують процеси колагеноутворення з формуванням грубого рубця.

Загоєння рани під струпом  підсушеним раневим відокремленням із крові й тихорецького детриту - відбувається шляхом наростания епітелію під струпом від країв рани до його центру. Епітелій лягає на несформовані грануляції й молоду сполучну тканину, які виконують раневий дефект. Струп відпадає після повної епітелізації рани.

ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ ЛІКУВАННЯ РАН. Будь-які рани, поза залежністю від походження, гояться типовими біологічними законами, проходячи у своєму розвитку всі фази раневого процесу. Тому лікувальні заходи в рані повинні бути спрямовані на оптимізацію природних процесів її загоєння й включати хірургічну обробку ран і адекватний медикаментозний вплив.

Традиційно розрізняють первинну й вторинну хірургічну обробку ран.

Первинна хірургічна обробка (ПХО) рани проводиться для запобігання раневої інфекції й створення оптимальних умов для її загоєння, і в перші 6-12 годин після поранення може закінчуватися накладенням первинного шва.

Вторинна хірургічна обробка рани проводиться з появою раневих ускладнень після первинної обробки, як правило, при розвитку раневої інфекції.

Хірургічна обробка рани включає 5 основних етапів:

1. Широке розсічення або розведення рани для адекватної ревізії раневих «кишень».

2. Некрозектомію або видалення всіх нежиттєздатних тканин, сторонніх предметів, включаючи висічення країв для створення лінійної конфігурації рани, лаваж і санацію рани.

3. Гемостаз.

4. Дренування раневих порожнин перфорованими поліхлорвініловими трубковими дренажами для активного дренування рани й проточного її промивання.

5. Закриття рани в процесі обробки або більше пізні строки накладенням швів або шкірною пластикою.

Розрізняють первинний і первинно-відсторочуючий шви, ранній вторинний і пізній вторинний шов. Первинний шов накладають по закінченні первинної хірургічної обробки не забрудненої рани, у перші 6-12 годин після поранення. При первинно забруднених ранах, наявності великої кількості девателізованих тканин, високому ризику інфікування – ПХО проводиться пізніше 12 годин після поранення в рані мають місце несприятливі умови для її закриття первинним швом (виключення – рани особи, полових органів). У таких умовах використовують первинно-відстрочуючий шов – рану ушивають на 3-4 добу після хірургічної обробки, із стиханням запальної реакції, але до появи в рані грануляцій. Ранній вторинний шов накладають на покриту грануляціями рану з рухливими, не підданими колагенованими краями, на 7-14 добу після ПХО. Пізній вторинний шов накладають на рану, що гранулює, з регідними, змозолілими краями, внаслідок розвитку коллагена, на 4-й тиждень після ПХО. При цьому перед накладенням швів краї рани висікають, чим створюють умови для їхньої повноцінної рухливості й адаптації країв без залишкової порожнини.

Важливо! Закриття рани швами в будь-які строки повинне здійснюватися із стиханням запальної реакції й тільки після повноцінного очищення рани від некротичних і нежиттєздатних тканин, фибрино-некротичних накладень. Крім цього, ретельне зіставлення країв рани швами значно скорочує строки загоєння рани (шви пошарові, Данати).

Закриття великих раневих поверхонь після їхнього очищення й виконання грануляціями здійснюється за допомогою аутодермопластики. Найбільше часто використовують розщеплений шматок эпидерміса й дерми товщиною 0, 2-0,4 мм, що перфорують і у формі сітки накладають на очищену «кров'яна роса» грануляційну тканину. Для закриття глибоких раневих дефектів використовують шкірно-підшкірні шматки, які доставляють до раневого дефекту або переміщенням шматка на судинній ніжці, або формуючи Філатовське стебло (приклади).

Місцеве медикаментозне лікування ран проводять із метою прискорення її загоєння шляхом безпосереднього внесення в рану різноманітних мазей, бальзамів і розчинів. Лікування традиційно проводиться під повязкою або без неї, наприклад, в бактеріальному середовищі.

У ПЕРШУ ФАЗУ раневого процесу, фазу запалення, лікувальний вплив повинен бути орієнтований по трьох напрямках:

1. Зниження інтенсивності запальної реакції за рахунок зменшення набряку тканин і болю (осмотично активні, протизапальні й анальгезуючі препарати);

2. Прискорення відторгнення нежиттєздатних тканин і евакуація раневого вмісту (протеолитичні ферменти, осмотично активні препарати);

3. Придушення інфекції (антисептики, антибіотики).

Із препаратів, які традиційно застосовують у першу фазу, найбільш відомий гіпертонічний розчин (10% розчин хлориду натрій). Гіпертонічний розчин володіє осмотичною активністю, доступний і дешевий, часто його комбінують із різноманітними антисептиками. Однак дегідратуючий ефект препарату нетривалий і перев'язки необхідно проводити кожні 4-6 годин. У цей час його використання різко скоротилося у зв'язку з появою більше сучасних і ефективних медикаментозних засобів.

Сьогодні для лікування ран у фазу запалення широко використовують багатокомпонентні гідрофільні мазі, створені на основі поліетиленоксида: Левосін, Левоміколь, Офлокаін, Нітацид, Стрептонітол, Діоксизоль і т.д. Полиетиленоксид (ПЭО-400 і ПЭО-1500) – осмотично активна речовина, що перевершує по осмотичній активності гіпертонічний розчин в 10-20 разів, що поглинає раневий эксудат за рахунок зв'язування молекул води. Крім цього, тривалість ефективної осмотичної активності ПЭО становить 12-16 годин, що дозволяє проводити перев'язки ран 1-2 рази в добу. Підвищення лікувального ефекту гідрофільних мазей досягається здатністю ПЭО утворювати комплексні з'єднання з іншими препаратами - антибіотиками, анестетиками й тканевыми репарантами, і транспортувати їх у глиб тканин по градієнті осмотичного тиску.

При виражених некробиотичних процесах у рані показане використання протеолітичних ферментів (трипсин, хімотрипсин, вобензим і т.д.), які володіють некролітичною дією й сприяють швидкому очищенню рани від некротизованих тканин, фібринозно-гнійних накладень. У клінічній практиці широко використовують багатокомпонентні гідрофільні мазі, до складу яких входять протеолітичні ферменти й антибіотики: Іруксол, Вобемугос і т.д.

У ДРУГУ ФАЗУ раневого процесу, фазу регенерації:

1. Придушення інфекції (антисептики, антибіотики);

2. Стимулювання росту грануляцій (репаранти, запобігання підсихання грануляцій).

У ТРЕТЮ ФАЗУ раневого процесу лікування повинне бути спрямоване на прискорення епітелізації рани й формування рубця (репаранти, запобігання підсихання грануляцій).

Використовувані в другій і третій фазах раневого процесу препарати повинні стимулювати репаративні процеси в рані, запобігати легкоранимі грануляції й епітелій від висихання й механічного ушкодження при перев'язках, а також придушувати раневу інфекцію. Досягти цих цілей дозволяють і багатокомпонентні гідрофільні мазі, і препарати на основі вазеліну, ланоліну, масел з різноманітними, стимулюючими репаративні процеси, компонентами: вінілин, метилурацил, солкосерил, облипиховое масло, масло шипшини й т.д.

Таким чином, ефективність лікування ран визначається: 1) забезпеченням ранньої повноцінної хірургічної обробки ран з 2) наступним медикаментозним лікуванням відповідно динаміці раневого процесу.

Хірургічна (ранева) інфекція. Залежно від ступеня бактеріальної обсемінованості, розрізняють чисті або асептичні, умовно забруднені, забруднені й інфіковані або гнійні рани.

Чисті або асептичні рани можуть бути лише після планових хірургічних втручань.

Умовно забрудненими рани вважають після оперативних втручань із приводу закритих травм, включаючи ушкодження паренхіматозних органів, легенів, шлунка й дванадцятипалої кишки. Забрудненими – всі види поранень і операційні рани при закритих ушкодженнях кишечника, сечовивідних шляхів і піхви. Інфікованими є забруднені рани пізніше 8 годин після травми або при наявності явних ознак інфікування.

У пацієнтів з випадковими ранами хірургічна інфекція завжди представлена змішаною мікробною флорою. Однак залежно від домінуючих клінічних і морфологічних проявів хірургічної інфекції розрізняють гнійну, анаеробну, анаеробну газоутворюючу, гнильну інфекцію й правець.

Гнійна хірургічна інфекція. Під гнійною інфекцією звичайно розуміють місцевий запальний процес ініційований піогенною мікрофлорою з утворенням і виділенням гнійного эксудата - гнояка. Збудниками гнійної інфекції найбільше часто є стафілококи, стрептококи, колі-бактерії, протей, синігнійна паличка.

Для розвитку інфекції у звичайних умовах бактеріальна обсемінованість повинна перевищувати 10⁵ бактерій на 1г тканииі, однак при наявності великої кількості девателізованих тканин і зниженні загальної резистентності організму до інфекції, поріг бактеріальної обсемінованості може знижуватися на два й навіть три порядки.

Клінічними формами місцевої гнійної інфекції в пацієнтів з ранами є нагноєння ран і гнійні захворювання органів і тканин (абсцес, емпієма, перитоніт, флегмона, бешиха, фурункул, карбункул і т.д.). Однак після розкриття й дренування гнійних процесів вони також перетворюються в рани.

Специфічного інкубаційного періоду при гнійній інфекції не існує. Часовий проміжок від адаптації мікроорганізмів до конкретних умов, що супроводжується розмноженням і виділенням токсинів, до появи місцевих ознак гнійного запалення становить 1-4 доби.

Місцеві клінічні прояви гнійної інфекції ран представлені набряком, гіперемією, пізніше інфільтрацією тканин, розм'якшенням, рідше флуктуацією й проривом гною по лінії рубця, що формується. Поширення інфекції з первинних зон інфікування здійснюється по серозних оболонках, міжкишеньковими щілинам, міжтканевими просторами (апоневрози, м'язи, судинні пучки й т.п.). У таких ситуаціях розвиваються абсцеси, флегмони, перитоніт і емпиєма.

Характер гнійного ексудату визначається видом збудника. Так, белеуватий сливкоподібний гній характерний для стафілококів, рідкий біло-сірий - для стрептококів, брудно-сірий смердючий гній характерний для коли-бактерій, протея, синьо-зелений гній із солодкуватим запахом - для синігнійної палички.

Ефективність лікування гнійної хірургічної інфекції визначається раннім виявленням і розкриттям гнійного вогнища на необхідну глибину й довжину, адекватним місцевим лікуванням.

Анаеробна клостридіальна хірургічна інфекція (газова гангрена) – найнебезпечніший вид хірургічної інфекції, що супроводжується високою летальністю. Викликається газова гангрена Clostridium perfringens, Cl. oedematiens (Cl. Novi), Cl. septicum, Cl. histolyticum. Наявність у рані клостридіальної інфекції далеко не завжди приводить до розвитку газової гангрени: так, хоча анаеробна клостридіальна мікрофлора виявляється в 60-90% випадкових забруднених ран, однак клінічна маніфестація газової гангрени відбувається лише в 1-2 % таких спостережень. Найбільше часто газова гангрена зустрічається при вогнепальних, вибухових пораненнях, руйнуванні сегментів кінцівок, краш-синдромі, забрудненні ран гноєм або калом і становить 0, 08-1,5% від всіх посттравматичних ускладнень у цих пацієнтів.

Інкубаційний період газової гангрени, як правило, короткий: від 3-6 годин до 1-2 доби, при цьому чим швидкоплинне наростання клінічної картини (блискавичні форми) тим ймовірніше летальний результат у найближчу добу.

У клінічній картині ознаки загальної інтоксикації й органної дисфункції превалюють над місцевими проявами цієї інфекції. Ранніми ознаками газової гангрени є розпираючі або давлячі болі наростаючої інтенсивності в області рани й по ходу набряку. Навколо рани наростає набряк, що буває настільки вираженим, що шкіра стає мармурової або багрово-синюшної, іноді навіть білої й блискучої окраски. При пальпації шкіри визначається крепітація пухирців газу в підшкірній клітковині й м'язах, при перкусії газова емфізема проявляється тимпанічним звуком. При ревізії рани: тканини здобувають безжиттєвий вид із брудно-сірим нальотом, виділяється сіро-бурий із крапельками жиру й газу смердючий ексудат, гною немає. Ексудат і газ дуже швидко поширюються проксимально по фасціальним і міжмязовим проміжках. При бактеріоскопії, у пофарбованому мазку, метиленовим синім виявляють велику кількість паличок, які визначаються як розсипані з коробки сірники.

Одночасний стан хворого різко погіршується, з'являється сіро-ціанотичне забарвлення особи, наростають занепокоєння, що незабаром змінюються різкою загальмованістю й сопором, наростає тахікардія й віддишка, знижується діурез. Наростають ознаки ниркової, печіночної, а потім і серцевої недостатності. Летальність при газовій гангрені надзвичайно висока.

Профілактика й лікування газової гангрени. У профілактиці газової гангрени провідна роль належить адекватній хірургічній обробці рани, привентивному призначенню антибіотиків широкого спектра дії (бета-лактамів) і профілактичної дози противогангренозної полівалентної сироватки в дозі 30 000 МЕ, що включає по 10 000 МЕ проти Cl.perfringens, Cl. oedematiens,Cl. septicum.

В арсеналі методів хірургічної санації газової гангрени є два види втручань: 1) широкі лампасні розрізи в комплексі з некрозектомією і 2) ампутація кінцівок.

Для специфічного антимікробного впливу використовують серотерапію противогангренозною полівалентною сироваткою в дозі 150 000 МЕ, перед введенням проводять внутрішкірну пробу на чутливість у розведенні 1 : 100. При позитивній реакції на пробне введення, лікувальну дозу вводять під наркозом.

Анаеробная неклостридіальна хірургічна інфекція викликається досить широким спектром анаеробних (неспороутворюючих) мікроорганізмів, що часто становлять екосистему здорового організму людини (грампозитивні палички роду Bacteroides, Fusobacterium; грамнегативні коки роду Peptococcus, Peptostreptococcus і ін.). У структурі анаеробної хірургічної інфекції на частку неклостридіальних анаеробів доводиться 95% патогенів, а на частку клостридіально-спороутворюючої (газова гангрена, правець, ботулізм) - усього 5%.

Клінічна картина. Місцево в області рани шкіра практично не змінена: незначно інфільтрована, звичайного забарвлення. Підшкірна клітковина інфільтрована, набрякла, жовто-сірий або брудно-сірий кольор (колір осіннього лісу), виявляються вогнища лізису тканини з виділенням водянистого ексудата сірого кольору із крапельками жиру із гнильним запахом (гнилий бульйон). Поширення ексудату по фасціям може приводити до його скупчень із інфільтрацією клітковини в природних складках шкіри (у пахових областях, підколінних, ліктьових згинах і т.д.). При цьому спостерігається інфільтрація шкіри типу лимонної кірки, з'являються різнокаліберні епідермальні міхури, заповнені водянистим брудо-сірим або буруватим вмістом. Поки анаеробна інфекція обмежена раною, загальний стан пацієнтів страждає мало, але з поширенням запального процесу на прилеглі тканини швидко прогресує інтоксикація.

При бактеріоскопії виявляють полімікробну картину з аеробними й анаеробними, грампозитивними й грамнегативними мікроорганізмами, при цьому анаероби в мазку домінують, становлячи в середньому 65-82%.

Лікування. Основним компонентом лікування є рання розширена хірургічна обробка ран з максимальним висіченням всіх нежиттєздатних тканин. Для місцевого лікування ран показане використання осмотично активних водорозчинних мазей (Левоміколь, Офлокаін, Нітацид, Діоксизоль). Антибактеріальна терапія із введенням високих доз метронидазола в комбінації із кліндаміцином, останніх поколінь цефалоспоринів, фторхінолонів і карбопенеми.

Гнильна хірургічна інфекція. Гнильною інфекцією частіше ускладнюються рани з більшою кількістю разходженних і нежиттєздатних тканин: вогнепальні, мінно-вибухові, забито-рвані й вкушені рани, а також сечові й калові флегмони, глибокі рани в діабетиків. Найпоширенішими збудниками гнильної інфекції є кишкова паличка, вульгарний протей, стрептококова флора, що перебувають у рані в асоціаціях зі стафілококовою і анаеробною інфекцією, іншими мікроорганізмами. Гнильна флегмона характеризується розвитком некрозу тканин з наступним їхнім гнильним лізисом.

Клінічна картина. Раневе відокремлюване, як правило, рясне із смердючим запахом, може бути у вигляді геморагічного ексудату й рідкого гною, сіро-коричневого кольору. Досить часто в рані спостерігається газоутворення, що чітко обмежується підшкірною клітковиною і краями рани. Грануляції в рані при гнильній інфекції не розвиваються до повного висічення некротизованих тканин.

Лікування. Основою лікування гнильної інфекції є радикальна хірургічна обробка рани. Після хірургічної обробки, рану рясно промивають розчином перекису водню. Принципи місцевого лікування й антибактеріальної терапії подібні з такими при анаеробній неклостридіальній інфекції.

СЕПСИС

Етіологія та патогенез сепсису

Сепсис є однією з основних причин смерті хворих у відділеннях інтенсивної терапії всього світу. Незважаючи на досягнення антибіотикотерапії та інтенсивної терапії, летальність серед септичних хворих упродовж останніх двох десятиліть становить від 30-40%. Сприяють виникненню сепсису такі фактори: похилий вік, імуносупресивні стани, хірургічні втручання, травми, опіки, тривале перебування катетерів у центральних венах. Існує такий розподіл локалізацій первинного вогнища інфекції:

дихальні шляхи - 25%,

черевна порожнина, малий таз - 25%,

бактеріємія - 15%,

сечовивідні шляхи - 10%,

шкіра - 5%,

судинні катетери - 5%,

невідомі та інші локалізації- 15%.

У хворих без імунодефіциту збудниками сепсису бувають: грам-негативні бактерії - 25%, грам-позитивні бактерії - 25%, суміш грам-негативних і грам-позитивних бактерій - 20%, грибки роду Саndidа - 3%, анаеробна флора - 2%, невизначена флора -25% випадків.

Серед грам-негативних бактерій найчастіше сепсис спричиняють:

Еsсhеrісhіа соlі - 25%,

Кlеbsіеllа/Сіtrobасtеr - 20%,

Рsеudоmоnаs аеruginоsа - 15%,

Еnterоbасtеr sрр. - 10%,

Рrоtеus sрр. - 5%,

інші грам-негативні бактерії - 25% випадків.

Серед грам-позитивних бактерій збудниками сепсису найчастіше бувають:

Stарhу1ососсus аurеus - 35%,

Еntеrососuus sрр. - 20%,

Соаgulаsе-nеgаtіvе stарhуlососсus - 15%,

Strерtососсus рnеumоnіе - 10%,

інші грам-позитивні бактерії - 20% випадків.

Нині спостерігається збільшення частоти випадків сепсису, спричиненого грам-позитивними бактеріями, з високим показником смертності, що перевищують показники у разі грам-негативного сепсису. Причинами зростання частоти грам-позитивного сепсису вважаються:

• емпірична антимікробна терапія переважно проти грам-негативних мікробів сприяє відбору резистентних грам-позитивних збудників;

• тривале використання судинних катетерів;

• широке застосування імплантатів (клапани, судини, суглоби тощо);

• постійна зміна епідеміології окремих грам-позитивних патогенів (стрептококи групи А, ентерококи);

• поширена антибіотикорезистентність серед грам-позитивних організмів (резистентні до метициліну Stарhуlососсus аurеus, до пеніциліну - Strерtососсus рnеumоnіе, до ванкоміцину Еntеrососсus fаесіum).

Досягнення молекулярної біології надали змогу краще зрозуміти патогенетичні механізми генералізації інфекційного процесу і сприяли відкриттю цілком нових можливостей втручання до патологічного процесу. Нині сепсис тісно асоціюється з поняттям системної запальної відповіді організму (СЗВ).

Дія СЗВ спрямована на ліквідацію наслідків впливу пошкоджувального етіологічного фактору, патофізіологічних і патобіохімічних зрушень, на відновлення функцій органів, які постраждали, на одужання загалом. У формуванні СЗВ беруть участь практично всі органи і системи організму.

Основними ланками СЗВ вважаються: активовані клітини неспецифічного імунного захисту (нейтрофільні гранулоцити, моноцити, макрофаги); ендотеліальні клітини; тромбоцити; лімфоцити; цитокіни; протеїни гострої фази запалення; система комплімента; молекули адгезії; продукти обміну арахідонової кислоти; монооксид азоту та інші.

У разі адекватної СЗВ на інфекцію з часом настає одужання, а у разі неадекватного перебігу СЗВ з гіперпродукцією медіаторів запалення, з порушенням балансу між прозапальними і протизапальними медіаторами, ця реакція організму може закінчитися генералізацією інфекції з розвитком септичного синдрому. Таким чином, сепсис - це синдром надмірної системної відповіді організму, зумовлений інфекцією.

СЗВ організму починається активацією клітин неспецифічного імунного захисту - нейтрофільних гранулоцитів, моноцитів, макрофагів, а також ендотеліальних клітин.

Клітини неспецифічного імунного захисту активуються: ендотоксином (ліпополісахаридом) грам-негативних бактерій; екзотоксинами і компонентами клітинної стінки грам-позитивних бактерій (наприклад, пептидоглікан, ліпотеїхоєва кислота); зимозанподібним полісахаридом і компонентами стінки грибків; фактором активації тромбоцитів; гіпоксією; інтерфероном.

Указані вище активовані клітини продукують прозапальні й протизапальні медіатори. До прозапальних медіаторів або молекул належать: фактор некрозу пухлин - альфа (ТNF-альфа); ін-терлейкіни 1, 2, 6, 8, 15 (ІL-1, ІL-2, ІL-6, ІL-8, ІL-15); компоненти коплімента С_3а, С_5а; еластаза нейтрофілів; вільні кисневі радикали; фактор активації тромбоцитів; кініни; інтерферон; монооксид азоту; гістамін; простагландини; лейкотриєни; інтегріни; селек-тини; імуноглобуліноподібні білки; рецепторний білок макрофагів і моноцитів СД 14; ренін; ангіотензин; ендотелій-1; фактори зсідання крові; інгібітор-1 активатора плазміногена; вазоактивні нейропептиди; ядерний фактор (транскрипції) каппа В (Nf кВ); фосфоліпаза А₂; тирозинкіназа.

До протизапальних медіаторів належать: ІL-1га, ІL-4, ІL-10, ІL-13,ТGF-бета.

Під час вивчення патогенетичних механізмів сепсису виявилося, що патогенетичні шляхи грам-позитивного сепсису відрізняються від патогенетичних шляхів грам-негативного сепсису. Добре відомо, що фундаментальна різниця між грам-позитивними і грам-негативними бактеріями полягає в тому, яким шляхом вони ініціюють захворювання. Грам-позитивні бактерії продукують екзотоксини, а в грам-негативних бактерій до патогенезу має стосунок ендотоксин. Крім того, грам-позитивні мікроорганізми вимагають високоорганізо-ваної імунної відповіді хазяїна з внутрішньоклітинним знищенням мікробів нейтрофільними гранулоцитами і макрофагами. Грам-негативні патогени можуть бути знищеними в позаклітинному просторі антитілами і компліментом.

У разі генералізації грам-негативної інфекції першою реагує на ендотоксин моноцитарномакрофагальна система. Ендотоксин спочатку зв'язується з ліпополісахаридсполучним протеїном-білком гострої фази запалення, який продукується печінкою і вільно циркулює в крові. Цей комплекс взаємодіє з рецепторами СД-14 макрофагів, шо активує останні з вивільненням цитокінів -в основному ТКР-альфа, ІЬ-1, ІЬ-6, ІЬ-8. Взаємодія цих медіаторів з тканинами-мішенями призводить, у результаті до розвитку системної запальної відповіді, що клінічно спостерігається як синдром сепсису.

У разі генералізації грам-позитивної інфекції клінічні прояви СЗВ часто пов'язані з неконтрольованою активуючою дією грам-позитивних екзотоксинів безпосередньо на всі Т-лімфоцити, які містять на своїй поверхні СД-4 рецептор і його субпопуляцію V-бета (10-20% від всіх Т-лімфоцитів) з наступним вивільненням цитокінів ІL-2, гамма-інтерферону, фактора некрозу пухлин-бета, які формують патогенний ефект. Одночасно екзотоксини на поверхні макрофагів з'єднуються з МНС молекулами. При цьому негайного переварювання антигена макрофагом не відбувається. Гаммаінтерферон, який продукується СД-4-лімфоцитами, активує макрофаги вторинно, залучаючи їх до запальної реакції. Тому темп цитокінової відповіді організму на токсини грам-позитивних бактерій суттєво відрізняється від такого у разі грам-негативної інфекції. Пік цитокінової відповіді імунокомпетент-них клітин на ендотоксин розвивається упродовж 1-5 годин, а на токсин грам-позитивних бактерій - через 50-75 годин. Такий механізм дії екзотоксинів стафілокока і стрептокока групи А, які отримали назву суперантигенів. Стафілокок виділяє такі суперан-тигени: ентеротоксини А₁, В₁, С₁, С₂; екзотоксини А, В, С; ексфоліативні токсини А, В; токсин-1 стафілококового токсичного синдрому. Стрептококові суперагени включають: стрептококові еритрогенні екзотоксини А, В, С; стрептококовий М-протеїн.

Вивільнення цитокінів у відповідь на мікробні патогени ускладнюється суттєвою індивідуальністю різноманітністю цитокінової продукції організму, що очевидно, пов'язано з поліморфізмом ДНК. Зрештою природжена реактивність організму визначає, який саме септичний синдром може розвинутися в окремого пацієнта, а саме:

• власне сепсис (системна запальна відповідь організму на інфекцію);

• тяжкий сепсис (сепсис + органна дисфункція);

• септичний шок (синдром сепсису з артеріальною гіпотензією);

• рефрактерний септичний шок (септичний шок з гіпотензією, яка не реагує на адекватну інфузійну терапію).

Концепція СЗВ проминула період однозначних висновків і схем. На сьогодні виявлено понад 200 медіаторів запалення. Процес виявлення нових суттєвих факторів, які беруть участь у патофізіології сепсису, триває. Останніми роками широко обговорюється питання про місце в СЗВ програмованої загибелі клітин, білків теплового шоку, ядерного фактора транскрипції кВ (NFkB).

У клініцистів сформувалось уявлення про те, що характер біологічної відповіді на ушкодження, в тому числі і на інфекцію, зумовлюється в першу чергу змінами балансу секреції та звільнення до системного кровотоку прозапальних і протизапальних цитокінів (дивись вище) і що клінічний перебіг сепсису значною мірою визначається характером взаємодії цитокінів і молекул, що нейтралізують їх. Септичний процес являє собою динамічну взаємодію системної запальної відповіді та компенсаторної протизапальної відповіді організму, які визначають характер реалізації одного з можливих патофізіологічних варіантів перебігу захворювання. Превалювання компонента СЗВ проявляється компрометацією серцево-судинної системи (септичний шок), органною дисфункцією, органною недостатністю та апоптозом. Превалювання протизапальної системної відповіді призводить до супресії імунної системи, що проявляється алергією та підвищеною чутливістю до інфекції. Збалансованість СЗВ і протизапальної відповіді забезпечує вихід із критичного стану.

З усіх цитокінів група інтерлейкінів має вирішальний вплив на метаболізм під час системної запальної відповіді, а центральну регуляторну роль відіграє ІL-6.

Однією з головних метаболічних характеристик СЗВ є продукція та вивільнення протеїнів гострої фази запалення (ПГФЗ).

ПГФЗ синтезуються переважно в печінці та існують в основному для обмеження запальної реакції.

До ПГФЗ належать: С-реактивний білок, сироватковий амілоїд А, альфа-2-макроглобулін, інгібітор цистеїнової протеїнази, альфа-1-кислий глікопротеїн, гаптоглобулін, церулоплазмін, фібриноген, гемопексин, альфа-1-інгібітор протеїназ, компонент комп-лімента С₃, альбумін, трансферрин.

Під час СЗВ вміст усіх ПГФЗ збільшується, за виключенням останніх двох, вміст яких, навпаки, зменшується. Кожний протеїн ГФЗ виконує свою чітко визначену функцію під час формування СЗВ.

Так, С-реактивний білок здійснює опсонізацію бактерій та імунних комплексів.

Альфа-2-макроглобулін вважається загальним інгібітором протеїназ, а також може функціонувати як гормонотранспортна молекула - здійснює транспорт цитокінів.

Інгібітор цистеїнової протеїнази володіє антипротеїназною активністю.

Альфа-1-кислий глікопротеїн виконує транспортні функції - здійснює транспорт гормонів і лікувальних препаратів.

Гаптоглобін належить до альфа-2-глобулінової фракції; з'єднуючись з гемоглобіном, утворює гаптоглобін - гемоглобіновий копмлекс, який поглинається ретикулоендотеліальною системою і таким чином запобігає втраті заліза, яке входить до складу гемоглобіну у разі фізіологічного та патологічного його вивільнення з еритроцитів.

Церулоплазмін виконує роль гасника вільних кисневих радикалів, а також транспортні функції.

Фібріноген підвищує коагуляційний потенціал і, мабуть, таким чином сприяє обмеженню запального вогнища.

Гемопексин відповідає за зв'язування заліза в молекулі гемоглобіну.

Альфа-1-інгібітор протеїназ - назва говорить сама за себе.

Альбумін і трансферрин виконують транспортні функції.

Максимальна концентрація в плазмі протеїнів гострої фази спостерігається через 12-24 години після стимуляції. Найважливішими індукторами синтезу ПГФЗ вважаються цитокіни, зокрема, ІL-1, ІL-6, ТNF-альфа. Головну позицію в стимуляції вивільнення ПГФЗ гепатоцитамінами займає ІL-6. ІL-1 та ТNF-альфа посилюють ефекти ІL-6 на рівні гепатоцита. Системна запальна відповідь супроводжується такими метаболічними зрушеннями в організмі:

• підвищується утилізація кисню;

• збільшується серцевий викид;

• знижується системний судинний опір;

• стимулюється глюконеогенез;

• знижується рівень кетонемії;

• різко зростає протеолітична активність плазми;

• збільшується продукція сечовини;

• різко збільшуються втрати азоту в організмі;

• підвищується рівень катаболізму;

• активується процеси ліполізу;

• синтезується ПГФЗ;

• порушується ентеральне живлення;

• активується нейроендокринна система;

• підвищується продукція цитокінів.

Класифікаційні ознаки	Форми і фази (стадії) розвитку сепсису
Наявність чи відсутність первинного осередка	Первинний (криптогенний) – при відсутності первинного осередку Вторинний – при наявності первинного осередка
Локалізація первинного осередка	Хірургічний (рановий, опіковий, післяопераційний, післятравматичний, ...) Стоматогенний Отогенний Урологічний Гінекологічний, післяродовий
Вид і характер збудника	Викликаний аеробною флорою: Грампозитивний (стафілококовий, стрептококовий, …) Грамнегативний (колібацилярний, псевдомоназний, протейний, …) Викликаний анаеробною флорою: Клостридіальний Неклостридіальний (бактероїдний, пептококовий, …) Кандидозний (грибковий) Змішаний (поєднання декількох збудників)
Характер генералізації інфекції	Бактеріемія (транзиторне короткочасне знаходження бактерій в крові без клінічних проявів) Токсемія (присутність в крові бактерійних токсинів) Септицемія (присутність в крові мікроорганізмів та їх токсинів) Септикопіємія (гнійне метастазування в органи та тканини на фоні присутності в крові мікробів)
Фази розвитку сепсиса	Напруження Катаболічна Анаболічна
Клінічний перебіг	Блискавичний (1-2 доби) Гострий (5-14 діб) Підгострий (2-12 тижнів) Хронічний (від 3 міс. до кількох років) Рецидивуючий

Клінічні прояви сепсису

У разі септичного процесу ці метаболічні зрушення СЗВ клінічно проявляються такими симптомами:

• температурою тіла вище 38°С або нижче 36°С;

• частотою серцевих скорочень вище 90 на хвилину;

• частотою дихання більш як 20 на хвилину або гіпервентиляцією, про що свідчить Ра СО₂ менш як 32 мм. рт. ст;

• кількістю лейкоцитів понад 12 000 в 1 мм³ чи менш як 4000 в 1 мм , або наявністю більш ніж 10% незрілих форм нейтрофільних гранулоцитів;

• непритомністю;

• артеріальною гіпотензією;

• дихальним алкалозом;

• метаболічним ацидозом;

• гіпоксемією з гострим ураженням легень;

• тромбоцитопенією;

• коагулопатією споживання;

• протеїнурією;

• гострим тубулярним некрозом;

• внутрішньопечінковим холестазом;

• підвищенням рівня трансаміназ плазми;

• гіперглікемією або гіпоглікемією.

Крім цього, септичні хворі можуть мати клінічні симптоми локалізації первинного вогнища інфекції. Наприклад, кашель, тахі-пное, харкотиння можуть бути клінічними симптомами пневмонії; біль у поперековій ділянці та дизуричні явища можуть свідчити про інфікування сечовивідних трактів; болі в животі можуть бути ознакою внутрішньочеревної інфекції.

Іноді перебіг сепсису може бути безсимптомним або зі стертими симптомами. Це можливо у немовлят, осіб похилого віку з хронічними захворюваннями та імунодепресивними станами.

Первинне обстеження хворих з підозрою на сепсис

Необхідними умовами для діагностики сепсису є високий ступінь настороженості стосовно цього захворювання, ретельний збір анамнезу, об'єктивний огляд, проведення лабораторних досліджень та моніторингу.

Анамнез дозволяє диференціювати поза- і внутрішньолікарня-ний характер захворювання, виявити пацієнтів з імунологічними порушеннями. Необхідно отримати інформацію про контакти з тваринами, укуси кровопивчих комах, поїздки до потенціально небезпечних в плані інфекції регіонів, професійна шкідливість, шкідливі звички, наявність неврологічних розладів (судоми, непритомність), застосування лікувальних препаратів, супутні захворювання, які можуть передувати інфекційним захворюванням. Особливу увагу потрібно звернути на:

• лихоманку, ознаки злоякісних процесів, недавнє дослідження із застосуванням інвазивних діагностичних методів;

• олігурію або анурію, пов'язаних з артеріальною гіпотензією;

• задишку або гіпервентиляцію без очевидної причини;

• кровотечу.

Необхідно уважно оглянути хворого. Хворим з нейтропенією, а також у разі підозри сепсису, пов'язаного з патологією тазових органів, необхідно провести ректальне та вагінальне дослідження. Ці обстеження допомагають виявити абсцеси ділянки прямої кишки, запальні захворювання та абсцеси малого тазу, простатит.

Обов'язковими лабораторними дослідженнями вважаються: дослідження формули крові, сечі, системи зсідання крові, сечовини, креатиніну, електролітів, печінкових тестів, рівня лактату, газів крові, електрокардіограми і рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини. Обов'язково слід провести засіви найбільш вірогідних інфікованих біологічних рідин (крові, харкотиння, сечі та інших) або мазків з ротоглотки, відходів з рани або з місця операції, а також бактеріоскопія мазків, зафарбованих за Грамом гнійних ексудатів нормально стерильних рідин (кров, ліквор, внутрішньосуглобова рідина, плевральний ексудат). Упродовж доби здійснюється 2-3 засіви крові. Дуже важливим є об'єм крові, що беруть для бактеріологічного дослідження, оскільки в крові дорослих пацієнтів інтенсивність бактеріемії може бути менш як 1 бактерія в Імл (у дітей може бути вище). Тому для засіву на спеціальні поживні середовища беруть 10-20 мл крові у дорослих і 1-5 мл - у дітей. У разі повторного підвищення температури тіла період найбільш інтенсивної бактеріемії буває приблизно за 30 хвилин до досягнення максимальної температури. Застосування антибіотиків може призвести до неможливості виділення збудника з крові. Залежно від стану хворого і діагностичних завдань, бажано провести рентгенологічне та ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, комп'ютерну та магні-торезонасну томографію, ехокардіографію і люмбальну пункцію.

Вважається характерною динаміка лабораторних показників. У початковій фазі сепсису звичайно реєструються: лейкоцитоз із зсувом формули вліво, тромбоцитопенія, гіпербілірубінемія і протеїнурія. Може спостерігатися лейкопенія, токсична зернистість нейтрофілів, як показник надходження до крові незрілих форм нейтрофілів, вакуолізація цитоплазми. Гіпервентиляція призводить до дихального алкалозу. Гіпоксемія може бути компенсована інгаляцією кисню. У хворих діабетом може розвинутись гіперглікемія. Спостерігається підвищений рівень ліпідів сироватки.

У фазі розгорнутих клінічних ознак сепсису реєструються: тромбоцитопенія з подовженням тромбінового часу, зниження концентрації фібриногену, поява Д-димерів - ознак синдрому ДВЗ. Азотемія, гіпербілірубінемія та активність амінотрансфераз можуть досягати більш високого рівня. Спостерігається накопичення в сироватці крові лактату. Метаболічний ацидоз компенсується респіраторним алкалозом. Гіпоксемія не усувається навіть інгаляцією 100% кисню. Гіперглікемія у діабетиків може трансформуватися в кетоацидоз і супроводжуватись гіпотензією.

Основні напрями інтенсивної терапії сепсису

Основними напрямами інтенсивної терапії сепсису є:

• пошук і локалізація первинного вогнища інфекції (хірургічнелікування);

• раціональна антибіотикотерапія з метою ерадикації (усунення) мікроорганізмів із кровотоку;

• стабілізація вітальних функцій організму хворого (стабілізація гемодинаміки, респіраторна підтримка).

Однією з основних умов успішного лікування септичного синдрому є якомога раннє визначення первинного запального вогнища патогенної інфекції і його ліквідація хірургічним шляхом. Хірургічне втручання у септичних хворих може включати видалення сторонніх тіл, адекватне дренування гнійного ексудату, радикальне видалення або дренування вогнища інфекції в грудній, черевній порожнинах та заочеревному просторі. Видалення уражених і некротизованих тканин особливо важливо у разі анаеробної інфекції. Без ефективного хірургічного контролю над первинним септичним вогнищем ефективне лікування сепсису неможливе і хворі, як правило, помирають. Якщо причиною сепсису є інфікований центральний венозний катетер, то він має бути негайно видалений.

Антибактеріальна терапія (АБТ) вважається одним із головним напрямів у лікуванні сепсису. Численні дослідження довели, що раннє та адекватне призначення антибіотиків знижує летальність і скорочує терміни лікування септичних хворих у відділеннях IТ.

Недостатня ефективність АБТ на початку лікування супроводжується різким збільшенням вірогідності розвитку поліорганної дисфункції (ПОД) і септичного шоку (СШ). Цілеспрямована АБТ можлива тільки після ідентифікації збудника інфекції та визначення його чутливості до антибіотиків. Для ідентифікації збудника необхідно взяти біологічний матеріал для мікробіологічного дослідження (ліквор, ексудат плевральної або черевної порожнин, центральний венозний катетер тощо, залежно від локалізації вогнища інфекції) до введення антибіотиків! Бактеріоскопія на-тивних мазків, зафарбованих за Грамом, із запальних вогнищ дає змогу отримати орієнтовну інформацію про можливого збудника: палички чи коки, грам-позитивні чи грам-негативні, асоціація мікробів чи монофлора. Остаточна варифікація збудника і визначення його чутливості до антибактеріальних препаратів можлива, у кращому випадку, через 48 годин після взяття матеріалу. Тому вже з перших годин захворювання необхідно проводити емпіричну АБТ, яка базується на виборі антибіотиків найбільш ефективних стосовно можливих збудників. Враховуючи обмеженість інформації про етіологію сепсису в кожному конкретному випадку, емпіричний вибір антибіотиків здійснюється з урахуванням результатів бактеріоскопії нативного мазка, даних мікробіологічного моніторинга регіону і відділення, де лікувався хворий, локалізації первинного вогнища інфекції, тяжкості стану хворого, функціонального стану нирок і печінки, анамнестичних даних.

У хворих, які перебувають у критичному стані, застосовується методика деескалаційної АБТ. Суть її полягає в тому, що розпочинають її з одного або кількох антибіотиків широкого спектру дії, які покривають весь спектр можливих збудників, а після верифікації збудника і визначення його чутливості до антибіотиків, застосовують антибіотик більш вузького спектру з максимальною активністю до конкретно висіяної флори. При цьому доза антибіотика має забезпечувати таку його концентрацію в уражених тканинах, що в 4 рази і більше перевищує мінімальну пригноблюючу концентрацію (МПК) цього антибіотика до даного мікроорганізму. У разі виявлення мікробних асоціацій необхідно продовжувати терапію антибіотиками широкого спектру дії. Слід враховувати, що під час лікування сепсису, а це приблизно 4-6 тижнів, необхідна дво-триразова зміна режиму призначення антибактеріальних препаратів. Отже, необхідно мати антибіотики резерву.

Стандартною комбінацією в лікування сепсису є застосування двох антибактеріальних препаратів з різних груп: бета-лактамного ряду антипсевдоманадний пеніцилін (піперацилін, азлоцилін, мезлоцилін) або цефалоспоринового ряду другого (цефуроксим, цефамандол, цефокситин) - третього (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) поколінь і аміноглікозид (амікацин, тобраміцин, нетилміцин). Вважається, що цефалоспорини ІІ-ІП генерацій у поєднанні з аміноглікозидами є найбільш вигідною комбінацією з причини їх синергічної дії. У практиці абдомінальної хірургії часто виникає необхідність доповнювати антибіоти-котерапію препаратами, які діють на анаеробну неклостридіальну флору. З цією метою застосовують метронідазол або кліндаміцин. Можливості монотерапії (застосування одного антибіотика) сепсису обмежені. У разі застосування фторхінолонів як препаратів для монотерапії септичних хворих відмічається недостатня їх ефективність стосовно §п\ рпеитопіае, низька активність стосовно анаеробів і поява резистентних штамів золотистого стафілокока і синьо-гнійної палички. У піперациліна (тазобактама) реєструється недостатня стабільність ефекту стосовно синьо-гнійної палички і мікробів, які синтезують беталактамази розширеного спектру; більш низька активність у порівнянні з карабапенемами стосовно анаеробів.

Для монотерапії сепсису найчастіше застосовують тієнам, який належить до класу карбапенемів. Спектр антибактеріальної активності тієнаму дуже широкий і включає всі клінічно значимі можливі збудники сепсису. Тієнам має виражений постантибіо-тичний ефект (ПАБЕ) - забезпечує стійке пригнічення зростання мікроорганізмів упродовж тривалого часу після відміни антибіотика або його інактивації. ПАБЕ тієнаму пов'язують з утворенням сферопластів бактерій, що затруднює їх розмноження. Тривалість ПАБЕ коливається в межах 2-5 годин, залежно від збудника. Клінічна значущість ПАБЕ тієнаму полягає в тому, що цей ефект дозволяє подовжити інтервали між застосуванням окремих доз препарату, у порівняні з тими проміжками, яких необхідно було б дотримуватися, орієнтуючись на активність тієнаму в сироватці крові. Це, у свою чергу, зменшує потенціал токсичності препарату, також вартість лікування, у порівнянні з антибіотиками, які не мають ПАБЕ. Однак необхідно враховувати те, що тієнам не діє на метицилінрезистентні штами стафілокока (МRSА). Тому у разі висіву цих бактерій необхідно застосовувати ванко-міцин.

Для забезпечення гарантованого надходження антибіотиків до організму хворого з нестабільною гемодинамікою вводять їх внутрішньовенно їх введення. Пероральний і внутрішньом'язовий шляхи введення антибіотиків застосовують у завершальних стадіях лікування сепсису. Питання введення антибіотиків до черевної порожнини залишається спірним і немає певних доказів переваг застосування антибіотиків цим шляхом. При визначенні дози антибіотика та інтервалу між його введеннями слід керуватися рекомендаціями фірми виробника, описанням активності антибіотика стосовно конкретних мікроорганізмів. Ефективність бета-лактамних антибіотиків не зростає при підвищенні дози препарату вище тієї дози, що створює більш як 4-МПК для даного мікроба. Тому кратність введення бета-лактамних антибіотиків (пеніцилінів, цефалоспоринів, монобактамів і карбапенемів) є більш суттєвим фактором для отримання клінічного ефекту, ніж застосування високих доз через невиправдано тривалі періоди часу. Для зниження токсичності аміноглікозидів деякі автори рекомендують усю добову дозу вводити одноразово. Введення антибактеріальних препаратів необхідно продовжувати до нормалізації температури тіла і показників загального аналізу крові. Припинення введення антибіотиків на тлі лихоманки і лейкоцитозу супроводжується високим ризиком рецидиву.

Можна виділити причини неефективності антибактеріальної терапії у септичних хворих.

Перша група причин, коли антибіотики не діють на збудника. Це може бути тоді, коли збудник не чутливий до застосованого антибіотика, або в процесі лікування сепсису виникає зміна мік-роба-лідера внаслідок ендогенного механізму транслокації бактерій із просвіту шлунково-кишкового тракту з формуванням альтернативних вогнищ інфекції. При цьому розширюється і змінюється спектр приоритетних збудників септичного процесу. Це свідчить про необхідність проведення динамічного мікробіологічного моніторингу в процесі лікування сепсису.

Друга група причин невдач антибактеріальної терапії пов'язана з недостатньою біодоступністю антибактеріальних препаратів до вогнища інфекції. Це може бути зумовлено:

• порушенням системного і регіонарного кровотоку;

• неправильним режимом введення антибіотиків;

• зміною фармакокінетики антибіотиків під впливом ін фузійної терапії, форсованого діурезу, застосування екстракорпоральної детоксикації;

• дефіцитом транспортних білків (альбуміну);

• формуванням захисних "пасток" для мікробів (мікротромби, білкові відкладення, мікроагрегати клітин).

Третя група пов'язана з розвитком побічних і токсичних ефектів на тлі застосування антибіотиків, що може поглибити вира-женість поліорганної дисфункції.

Відсутність клініко-лабораторних ознак поліпшення стану септичного хворого через 4-5 діб адекватної АБТ може свідчити про неадекватність хірургічної санації первинного вогнища інфекції або про формування альтернативних вогнищ інфекції (нозо-каміальна пневмонія, безкаменевий холецистит тощо).

Одним із компонентів в лікуванні сепсису може бути селективна деконтамінація травного тракту (СДТТ), яка за даними деяких авторів, суттєво знижує летальність хворих хірургічного профілю, котрі перебували в критичному стані.

Під час лікування сепсису антибіотиками не слід забувати про профілактичне призначення протигрибкових препаратів (ністатину, леворину, флюконазолу), застосування яких запобігає грибковій транслокації з шлунково - кишкового тракту (ШКТ) до системного кровотоку, особливо у пацієнтів з нейтропенією. Інший шлях гематогенного поширення грибків роду Саndidа здійснюється через інфіковані судинні катетери у разі їх тривалого застосування.

Схиляють до генералізації грибкової інфекції хірургічні втручання з порушенням цілісності стінки кишки.

У разі, коли у септичних хворих зберігається лихоманка, незважаючи на застосування антибіотиків широкого спектру дії, необхідно виключити наявність гострого гематогенно дисеміно-ваного кандидозу, летальність від якого становить 50-88%. Раннє призначення протигрибкової терапії дозволяє знизити летальність від системного кандидозу.

Згідно з рекомендаціями Американського товариства лікарів-інфекціоністів, лікування гематогенно дисемінованого кандидозу слід розпочинати з видалення всіх центральних венозних катетерів. Докази доцільності цього найбільше аргументовані для пацієнтів без нейтропенії. Медикаментозне лікування гематогенно дисемінованого кандидозу в пацієнтів зі стабільною гемодинамі-кою розпочинають з флюконазолу в дозі 6 мг/кг/добу внутрішньовенно. У хворих з нестабільною гемодинамікою, у разі, коли збудника грибкової інфекції не ідентифіковано, рекомендується застосування амфотерицину В (фунгізону) у дозі >0,7 мг/кг/добу внутрівенно. Якщо збудниками генералізованої грибкової інфекції є С.аlbісаns, С. trорісаlis або С.раrарsіlоsis, то застосовують амфотерицин В (фунгізон) у дозі 6 мг/кг/добу внутрівенно. У разі інфікування С. g1аbrаtа призначають амфотерицин В (фунгізон) у дозі >0,7 мг/кг/добу, С. kгusеі - амфотерицин В (фунгізон) у дозі 1 мг/кг/добу, С. lusіtаnіае - амфотерицин В (фунгізон) у дозі 6 мг/кг/добу внутрівенно. Лікування цими препаратами слід проводити упродовж двох тижнів після останнього позитивного засіву крові та зникнення клінічних ознак інфекції. На завершальній стадії лікування можлива заміна амфотерацину В флюконазолом довенно або перорально.

У разі застосування амфотерицину В у 20% пацієнтів розвиваються гострі інфузійні реакції (лихоманка, гіпотензія, тахікардія). Якщо вираженість цих реакцій обмежує дозу препарату, то здійснюється премедикація гідрокортизоном у дозі 50 мг або ме-перидином - 25-50 мг за 30 хвилин до початку інфузії, а всю дозу препарату вводять за 4-6 годин. Нефротоксичність амфотерицину В може бути зменшена шляхом попередньої в/в інфузії розчину кристалоїдів (фізіологічного розчину NаСl, розчину Рінгера) за 30 хвилин до введення препарату.

Сепсис завжди супроводжується синдромом гіперметаболізму. Тому у септичних хворих швидко розвивається недостатність харчування, яка призводить до прискореного вісцерального білкового виснаження, порушення імунних і метаболічних функцій, сповільнення процесів загоєння ран. Виходячи з цього, необхідність підтримки харчування (ентеральне, парентеральне харчування) для септичних хворих є незаперечною. Найбільш доцільно використовувати тактику раннього ентерального харчування, яке поліпшує спланхічний кровоток, запобігає розвитку атрофії слизової оболонки кишківника та виникненню бактеріальної транс-локації з просвіту кишківника до системного кровотоку. Наявність "свіжого" гастроінтестинального анастомозу не вважається протипоказанням для здійснення ентерального харчування з використанням спеціальних сумішей і методик. Застосування раннього ентерального харчування і спеціальних харчових формул, які містять аргінін, нуклеотиди, гамма-ліноленову кислоту, омега-3 жирні кислоти, антиоксиданти, вважається ефективним методом зменшення тривалості лікування, кількості ускладнень, вартості інтенсивної терапії.

Окрім вказаних вище основних напрямів інтенсивної терапії сепсису, застосовуються й додаткові, доцільність яких не є загальновизнаною.

Терапія внутрішньовенним введенням імуноглобулінів базується на здатності цих імуноглобулінів модулювати процес гене-ралізованого запалення шляхом пригнічення агресивних фрагментів компліменту, стимуляції звільнення протизапальних субстанцій, зв'язування мікробних антигенів та їх токсинів, підсилення опсонізації та фагоцитозу. Згідно з рандомізованим дослідженням, застосування внутрівенно імуноглобулінів пентаглобіну (склад - 75% ІgG, 12% ІgМ, 12% ІgА) у дозі 5 мл/кг/добу упродовж трьох днів і поліглобіну (ІgG) сприяло значному зниженню летальності серед хворих з септичним шоком.

Серед методів екстракорпорального очищення крові (ЕОК) вважається доведеною ефективність застосування пролонгованої гемодіафільтрації у септичних хворих, у яких синдром поліо-рганної дисфункції (СПОД) поєднується з гострою нирковою недостатністю. Інші методи ЕОК (гемосорбція, лімфосорбція, дискретний плазмаферез) не можуть бути рекомендовані для застосування в широкій клінічній практиці внаслідок відсутності аргументованих експериментальних і клінічних доказів їх ефективності.

Обґрунтування доцільності антицитокіновоі терапії базується на тому, що гемодинамічні та метаболічні порушення, які розвиваються у септичних хворих, є наслідком активації медіаторів запалення, їх нейтралізація мала б призводити до нормалізації функцій організму. Однак усі спроби застосування антицитокіновоі терапії (використання моноклональних антитіл до ендотоксину, до фактору некрозу пухлин-альфа; рекомбінантних антагоністів рецепторів або штучних розчинних рецепторів; ібупрофену і тощо) не свідчать про статистичне достовірне зниження летальності.

Вважається, що у септичних хворих ендогенні опіоїдні пептиди можуть спричинити артеріальну гіпотензію за рахунок блокади рецепторів катехоламінів. Однак результати застосування на-локсону (специфічного антагоніста опіоїдних рецепторів та опіоїдних пептидів) у разі септичного шоку, резистентного до вазо-пресорів, за даними різних авторів, виявилися суперечливими. Тому застосування налоксону у септичних хворих вимагає подальшого вивчення.

Питання про необхідність застосування глюкокортикоїдів у септичних хворих залишається до кінця не вирішеним. Після періоду скептичного ставлення до застосування глюкокортикоїдів у терапії сепсису, нині відмічається підвищена зацікавленість ними, що пов'язано з поглибленням знань патогенезу сепсису. У разі сепсису потенціально корисними можуть бути такі ефекти глюкокортикоїдів:

• підвищення судинного тонусу;

• потенціювання стимулюючого ефекту катехоламінів на скоротливість серцевого м'язу і реактивність судин;

• запобігання десенситизації бета-адренорецепторів;

• зменшення синтезу і секреції прозапальних цитокінів і деяких молекул адгезії;

• підвищення синтезу протизапальних медіаторів (ІL-1rа).

З'явилися роботи, які відповідають вимогам доказової медицини, де була доведена ефективність глюкокортикоїдів у разі септичного шоку. Застосування гідрокортизону в дозі 300 мг/добу упродовж 5 днів виявилось ефективним у лікуванні пацієнтів з пізнім септичним шоком і суттєво знижувало серед них леталь ність. Введення стрес-дози гідрокортизону хворим у гіпердинамічній фазі септичного шоку з наступною інфузією помірних його доз сприяє скороченню тривалості шоку. Вважається, що необхідно проводити подальші дослідження для визначення оптимального періоду застосування глюкокортикоїдів і з'ясування їх впливу на остаточний результат.

Застосування цитопротекторних антиоксидантів (вітаміну Е, есенціале, ацетилцистеїну), які пригнічують активність вільних радикалів кисню, також позитивно впливають на перебіг сепсису.

Септичний шок

Одним із самих небезпечних проявів септичного процесу є септичний шок (СШ). Летальність серед пацієнтів з СШ становить 40-80%, незважаючи на значні досягнення інтенсивної терапії та реаніматології для підтримки життя хворих, які перебувають у критичному стані. Причиною розвитку септичного шоку може бути генералізація патогенної грам-негативної, грам-позитивної та грибкової інфекції.

У розвитку СШ, зумовленого ендотоксином грам-негативних бактерій, виділяють три фази:

Перша - гіпердинамічна фаза, або період "теплої гіпотензії" перебігає на тлі різко вираженої гіпертермії, гіпервентиляції, збільшення пульсового тиску і сили скорочень серця. Під час цієї фази знижується артеріо-венозна різниця по кисню за рахунок артеріо-венозного шунтування і зниження спроможності мітохо-ндрій поглинати кисень. Клінічно реєструються нерізко виражена гіпотензія, занепокоєння хворого, тахі- або нормокардія, задовільне сечовиділення;

Друга - період "холодної гіпотензії" - характеризується блідістю і похолоданням кінцівок, низькою температурою тіла, олігурією, артеріальною вазоконстрикцією з відносно низьким пульсовим тиском, зростанням периферичного судинного опору, зниженням сили скорочень серця і перфузії тканин з прогресивним зростанням вмісту лактату в артеріальній крові.

Третя - фаза незворотнього шоку - характеризується гіпоксією судинної стінки, дилятацією судин, набряком тканин, зниженням об'єму циркулюючої крові (ОЦК), незворотніми змінами метаболізму.

Природно, що чим раніше розпочато інтенсивну терапію СШ, то більше шансів на позитивний наслідок.

Терапію СШ можна розділити на три складові: антибактеріальна або протигрибкова терапія, серцево-судинна і волемічна підтримка, антимедіаторна терапія.

Принципи раціональної антибактеріальної терапії обговорювалися вище.

Вважається незаперечним той факт, що ризик розвитку грам-негативного СШ прямо корелює з кількістю і швидкістю надходження ендотоксину до крові хворого. Має значення кількість і швидкість вивільнення ендотоксину з бактерій, які руйнуються під дією бактерицидних антибіотиків. Певні білки внутрішньої мембрани грам-негативних бактерій, що беруть активну участь у побудові клітинної стінки, відіграють детермінуючу роль у вивільненні ендотоксину. Група цих протеїнів, відомих як пеніцилін-зв'язуючі білки (ПЗБ), є місцем прикладення дії пеніцилінів та інших бета-лактамних антибіотиків, у тому числі іміпенема. Ідентифіковано 6 різновидностей ПЗБ, які беруть участь у нормальному функціонуванні та контролюванні зростання клітинної стінки грам-негативних мікроорганізмів. ПЗБ-1, ПЗБ-2 та ПЗБ-3 є необхідними для життя клітини. Дія ПЗБ-4, ПЗБ-5 та ПЗБ-6 сприяє підтриманню цілісності клітинної стінки, але не є критичною для життєзабезпечення бактерії. ПЗБ-1 забезпечує підтримку стабільності клітинної стінки. Інгібування цього білка бета-лактамними антибіотиками призводить до швидкої деструкції клітинної стінки та загибелі бактерії. Ідентифіковані підкласи ПЗБ-1, що позначаються як ПЗБ-1а та ПЗБ-їв. ПЗБ-2 забезпечує підтримування постійного діаметру клітини. Типова форма грам-негативних бактерій зумовлена дією цього білка. Інгібування ПЗБ-2 призводить до утворення клітин сферичної форми, відомих як сферопласти, які є нежиттєздатними. ПЗБ-3 відповідає за утворення перетинок у клітинах, що зростають. Утворення перетинки забезпечує поділ клітини, що зростає, на дві дочірні клітини. У разі інгібітування ПЗБ-3 клітина продовжує зростати без поділу з утворенням довгих філаментів.

Пеніциліни зв'язуються первинно з ПЗБ-Ів та ПЗБ-3. Інгібування ПЗБ-Ів спричиняє швидку загибель бактеріальних клітин. Цефалоспорини зв'язуються первинно з ПЗБ-3, результатом чого є елонгація клітини без їх поділу з утворенням довгих філаментів. Іміпенм (тієнам) зв'язується з ПЗБ-2 та ПЗБ-Ів. Це приводить до утворення сферичних клітин та швидкої деструкції бактерій.

Прикладом антибактеріальних препаратів, що селективно впливають на ПЗБ-1 Е. соli, є цефалорідин та цефзулозин. Антибіотики, селективні для ПЗБ-3: азтреонам, піперацилін, цефотаксим, цефуроксим (у високих концентраціях ці препарати мають афіні-тет до ПЗБ-1 а). Інгібування антибіотиками ПЗБ-2 пов'язано з вивільненням невеликої кількості ендотоксину. Зв'язування антибіотика з ПЗБ-1 спричиняє лізис бактеріальних, що супроводжується вивільненням ендотоксину, кількість якого залежить від присутності клітинної маси. Афінітет деяких антибіотиків до різновидів ПЗБ залежить від їх концентрації. Так, меропенем у високих контцентраціях зв'язується переважно з ПЗБ-2, що характеризується утворенням сферопластів та низьким вивільненням ендотоксину, тоді як низькі концентрації меропенему призводять до філаментоутворення з високим вивільненням ендоксину, що схиляє до розвитку СШ.

Теоретично можна очікувати, що антибіотики, які не є первинно активними стосовно клітинної стінки, можуть сприяти вивільненню меншої кількості ендотоксину, ніж бета-лактамні антибіотики. Проте хінолони (інгібітори ДНК-гідрази) є відносно потужними індукторами вивільнення ендотоксину. Ефект використання ципрофлоксацину, у плані вивільнення ендотоксину, подібний дії ПЗБ-3 - специфічних антибіотиків.

Прототипом ендотоксин-сполучного антибіотика є поліміксин. Поліміксин В специфічно зв'язується з ліпідом А, що призводить до дезінтеграції бактеріальних ліпополісахаридів (ЛПС) на невеликі фрагменти. У тварин з експериментальною ендотоксипемією поліміксин В зменшує рівень смертності, запобігає розвитку гіпотензії та інших гемодинамічних змін. Широке клінічне застосування поліміксину В обмежено його суттєвою нейро- та нефро-токсичністю.

Гентаміцин та інші аміноглікозиди мають здатність інгібувати синтез ЛПС, а також інгібують вивільнення ЛПС деякими бактеріями, що не зростають. Гентаміцин може також зв'язувати ендотоксин. Окрім цього, продемонстровано, що гентаміцин, аміка-цин і тобраміцин виявляють здібність нейтралізувати ефекти ендотоксину. Ці нейтралізуючі ефекти менш виражені, ніж такі, як у поліміксину В. Коли амікацин і тобраміцин поєднували з бета-лактамними антибіотиками, бактеріальний лізис прискорювався але вивільнення ендотоксину та ендотоксинобумовленого утворення ФНП-альфа макрофагами та моноцитами іn vіtrо зменшувалося. Відсутність зв'язування ендотоксину було продемонстровано для хлорамфеніколу, ампіциліну, карбеніциліну, цефіксиму, азтреонаму, іміпенему, нетілміцину, офлоксацину, сульфізоксазолу та тетрацикліну.

Іміпенем, специфічний до ПЗБ-2, зумовлює іn vitro значно менше вивільнення ендотоксину, ніж це буває у разі застосування ПЗБ-3 -специфічного цефтазидиму. Процес філаментоутворення, що буває у разі інгібування ПЗБ-3 цефтазидимом, спричиняє значне вивільнення ендотоксину, навіть за відсутності лізису клітин. Філаментні форми бактерій утворюються також під впливом це-фотаксиму та азтереонаму.

Таким чином, з метою запобігання розвитку СШ, у разі призначення антибактеріальної терапії у септичних хворих необхідно брати до уваги не тільки спектр, а й здібність антибактеріального агента спричиняти вивільнення найменшої кількості ендотоксину, а також ендотоксинсполучну здібність антибіотика. При цьому найбільш безпечними антибіотиками вважаються імінем (тієнам), поліміксин В, гентаміцин, амікацин, тобраміцин, нетроміцин. Найбільшу небезпеку при розвитку СШ становлять цефалоспорини цефотаксим та цефтазидим. Коли вивільнення великої кількості ендотоксину, зокрема при грам-негативній інфекції, створює потенційну небезпеку для пацієнта, може бути доцільним вибір переважно ПЗБ-2 сполучного антибіотика, що забезпечить швидку загибель бактерій з мінімальним вивільненням бактеріального ендотоксину.

Серцево-судинна терапія у разі СШ вимагає розуміння унікальності патофізіологічних змін гемодинаміки, пов'язаних з цим станом. Останні дані стосовно патофізіології серцево-судинної системи у разі СШ змінили підхід до корекції гемодинамічних порушень. Вважається, що серцева діяльність регулюється частотою серцевих скорочень, величиною перенавантаження і післяна-вантаження, власне скорочувальною здатністю міокарда і сине-ргічністю скорочень окремих фрагментів міокарда.

Традиційний підхід до гемодинамічної терапії у разі СШ передбачав, що під час початкової гіпердинамічної фази СШ скорочувальна здатність міокарда залишається нормальною, а гіпотензія є результатом зниження перед- і післянавантаження. Нині численними дослідженнями доведено, що у разі гіпердинамічного режиму циркуляції при СШ має місце підвищення податливості стінок шлуночків і нахил до дилятації та збільшенню об'єму шлуночків, що проявляється зниженням фракції викиду лівого і правого шлуночків. Фракція викиду (ФВ) розраховується за формулою:

Систолітичний об'єм

ФВ = х 100%.

Кінцево - діастолітичний об'єм

У нормі ФВ становить 60%. Таким чином, у разі СШ має місце зниження скоротливості міокарда. Систолічний об'єм шлуночка-це кількість крові, що викидається із серця до судинної системи з кожним скороченням. У нормі систолічний об'єм лівого шлуночка становить близько ЗЗмл/м поверхні тіла, систолічний об'єм правого шлуночка - 43±10 мл/м². У нормі кінцеводіастолічний об'єм (діастолічна ємність) лівого шлуночка становить близько 89 мл/м² п. т., а правого - 143±25 мл/м². Кінцевосистолічний об'єм або функціональна резидуальна ємність (резервний об'єм + залишковий об'єм) лівого шлуночка в нормі - 56 мл/м². Кінцеводіастолічний тиск в лівому шлуночку в нормі 5-7 мм рт. ст., а в правому - 2-3 мм рт. ст.

У разі, коли перед- і післянавантаження змінені, що має місце при СШ, скоротливість міокарда можна оцінювати за допомогою співставлення кінцево-систолічного тиску і кінцевосистолічного об'єму шлуночків. У разі СШ кінцевосистолічний тиск зменшується, а кінцевовосистолічний об'єм збільшується, що свідчить про суттєве зниження скоротливості міокарда.

Механізм зниження скоротливості міокарда, у разі СШ, залишається до кінця не з'ясованим. Імовірно, що скорочувальну здатність міокарда пригнічують фактори, що циркулюють у крові і пригнічують міокард, коронарна гіпоперфузія, знижена чутливість бета-адренорецепторів, наявність серцево-судинних захворювань. Велике значення в формуванні симптомокоплексу СШ мають деякі метаболіти арахідонової кислоти, яка звільняється при розпаді клітинних мембран. Рg Е₂ вважається потужним вазодилятатором і медіатором запалення. Він посилює проникливість судин і екстравазацію внутрішньосудинної рідини до тканин. Пошкоджувальна дія лейкотриєну В₄ проявляється звуженням коронарних судин, негативним інотропним ефектом, зниженням скорочувальної здатності міокарда, гіпотензією. Тромбоксан А₂ спричиняє тяжкі порушення коронарного кровообігу, що може закінчитися розвитком інфаркту міокарда і раптовою смертю. Вивільнення перерахованих вище цитокінів посилюється під впливом фактора некрозу пухлин - альфа (ФНП-альфа). Крім цього, ФНП-альфа сам спричиняє коронарну вазоконстрикцію і тромбоз. Ендогенний монооксид азоту прямо зменшує скоротливість міокарда. Значення кожного з цих факторів може варіювати у різних хворих.

Таким чином, інотропна підтримка серця вважається раціональною терапією як у разі гіпердинамічного, так і гіподинамічного варіантів гемодинаміки. Традиційно для інотропної підтримки застосовується допамін, адреналін, норадреналін, добутамін, допе-ксамін, мілринон та амринон.

Допамін вважається вазоактивним препаратом вибору для пацієнтів з сепсисом. Однак у багатьох хворих низькі дози допаміну лише слабо поліпшують роботу шлуночків, а високі дози спричиняють надмірну вазоконстрикцію, тахікардію і тахіаритмію. Обмежена ефективність допаміну в разі септик ного шоку може бути наслідком зниження активності ферменту дофамін-бета - гідроксилази.

Адреналін у разі введення в помірних дозах (20-120^нг/_кг/хв) підвищує артеріальний тиск, збільшує серцевий викид, ударний об'єм, а у високих дозах (500^нг/_кг/хв) також підвищує системний судинний опір.

Добутамін збільшує серцевий викид і ударний об'єм, але з причин периферичного вазодилятаційного ефекту по-різному впливає на артеріальний тиск. Гіпотензія під час інфузії добута-міну може бути наслідком нерозпізнаної гіповолемії.

Допексамін має велику бета-адрененергічну і дофамінергічну активність, але альфа-адренергична активність у нього відсутня.

Якщо в септичних хворих зберігається артеріальна гіпотензія, незважаючи на екзогенне введення катехоламінів, то можуть бути застосовані інгібітори фосфодиестерази (ампінон, мелринон) і вазопресин. Однак досвід застосування цих препаратів у разі сепсису невеликий. Вазопресин ефективно ліквідує гіпотензію, але значна периферична та інтестінальна вазоконстрикція, яка при цьому розвивається, обмежує його застосування. Показання до інфузії вазопресину:

• стійка гіпотензія (систолічний АТ < 80 мм. рт. ст або середній АТ < 60 мм. рт. ст), незважаючи на адекватну інфузійну терапію (ЦВТ > 7 мм. рт. ст., тиск заклинювання легеневої артерії >10 мм. рт. ст.) і безперервне внутрішньовенне введення норадреналіну в дозі >0,2 мкг/кг/хв (приблизно 15 мкг/хв) з або без інфузій інших катехоламінів;

• відсутність гіповолемії, захворювань коронарних судин, серцевої недостатності (серцевий індекс > 2,5 ^л/хв/м², фракція викиду > 50%).

Вазопресин вводиться методом постійної внутрішньовенної інфузії в дозі 0,04 од/хв. упродовж 16 годин. Він не впливає на показники оксигенації, вміст глюкози та електролітів.

Норадреналін поліпшує гемодинамічні показники у більшості статичних хворих і може поліпшувати утилізацію кисню тканинами. Усупереч переконанням багатьох лікарів, не існує даних, що норадреналін погіршує функції нирок. Застосування норадре-наліну в септичних хворих цікаве тому, що цей препарат, як відомо, значно підвищує концентрацію в плазмі лактату зі зниженням рН крові. Це явище не спостерігається при застосуванні інших інотропних препаратів. Підвищення продукції лактату призводить до активації глікогенолізу і перерозподілу кровотоку. Це ж саме явище обмежує застосування фенілефрину (мезатону). Незважаючи на те, що цей препарат підвищує АТ і системний судинний опір, він, звичайно, знижує серцевий викид.

Упродовж останніх кількох років у численних роботах вчені вивчали вплив вазоконстрикторної терапії на перебіг септичного шоку. В основному така терапія підвищує периферичний судинний опір і АГ, не впливає на серцевий викид і посилює діурез. Отримані результати підтверджують доцільність використання вазоконстрикторів у разі септичного шоку (після оптимізації пе-реднавантаження і скоротливості). Схожі вазоконстрикторні впливи можуть бути досягнуті з допомогою норадреналіну, фені-лфрину (мезатону) або високих доз допаміну.

Нині існують такі підходи до лікування гемодинамічних порушень у випадках септичного шоку. Терапія має базуватися на показниках інвазивного гемодинамічного моніторингу і моніторингу показників черезстравохідної ехокардіографії. Якщо серцевий викид адекватний (про адекватність серцевого викиду свідчить серцевий індекс - відношення хвилинного об'єму кровообігу до площі поверхні тіла), а саме серцевий індекс > 4,5^л/хв/м , концентрація лактату в плазмі < 2 ммоль/л, але АТ низький (САТ < 70 мм. рт. ст.), то для підвищення системного судинного опору застосовується норадреналін. Якщо серцевий викид неадекватний (СІ < 4,5л/хв/м², концентрація лактату > 2 ммоль/л), то оптимізують переднавантаження, переливаючи внутрівенно рідини до досягнення плато на кривій Старлінга. Якщо після цього серцевий викид залишається неадекватним, то додають інотропну підтримку: якщо САТ < 70 мм. рт. ст. - застосовують адреналін або комбінацію добутаміну з норадреналіном; якщо САТ > 70 мм. рт. ст. - застосовують тільки добутамін. Важливим вважається той факт, що гемодинамічний статус постійно змінюється, тож необхідно часто робити переоцінку терапії.

Інтенсивне поповнення ОЦК вважається кращою початковою терапією для септичних хворих з нестабільною гемодинамікою. Гіпотензія часто може бути усунена тільки внутрішньовенним введенням рідини. Потреба в рідині для початкового поповнення у хворих з септичним шоком становить 10 л кристалоїдів або 4 л колоїдів у перші 24 години. Питання про застосування кристалоїдів або колоїдів (або обох) у септичних хворих залишається спірним. Кристалоїди рекомендуються як препарати першого вибору. Однак було встановлено, що поповнення об'єму колоїдними розчинами обмежує втрати рідини в "третій водний простір" у хворих з сепсисом. Розчини гідроксиетилкрохмалю теоретично мають перевагу. Розгалуджені молекули крохмалю закривають пори між ендотеліальними клітинами і таким чином знижують проникливість капілярів. Більше того, розчини гідроксиетилкрохмалю пригнічують активацію ендотеліоцитів і пов'язану з цим гіперкоагуляцію. У ряді досліджень було продемонстровано, що рН слизової оболонки шлунку і функції печінки значно ефективніше поліпшується у септичних хворих на тлі застосування гідроксиетилкрохмалю, ніж альбуміну. Крім того, розчини гідроксиетилкрохмалю спричиняють менший набряк тканин, ніж розчини кристалоїдів і забезпечують цілісність мікрокапілярного русла. Альбумін не рекомендується як об'ємний розширювач для септичних хворих, навіть для пацієнтів з гіпоальбумінемією. У таких хворих зареєстровано атипову відповідь на об'ємне навантаження, яка проявляється значно зменшеним підвищенням індексу викиду лівого шлуночка в порівнянні з контрольною групою хворих. Крім того, внаслідок значного зниження периферичного судинного опору у хворих зберігається гіпотензія, незважаючи на адекватну рідинну волемічну підтримку. Якщо гіпотензія або інші ознаки неадекватної органної перфузії зберігаються після адекватного рідинного навантаження, то має бути налагодженим інвазивний гемодинамічний моніторинг. Хоча користь від катетеризації легеневої артерії залишається не доведеною, ця процедура дозволяє раціонально проводити внутрівенну терапію розчинами і вазоактивними препаратами. Якщо після адекватного поповнення ОЦК у септичних хворих зберігається гіпотензія та ознаки органної дисфункції, то показано застосування вазоактивних препаратів, про які говорилося вище. Недостатність перфузії тканин може призвести до прогресування поліорганної дисфункції та смерті. Застосування вазопресорів у септичних хворих може давати недостатній гемодинамічний ефект, що часто вимагає збільшення їх дози, або супроводжуватися периферичним судинним спазмом. Це зводить нанівець їх позитивний ефект на показники центральної гемодинаміки.

Адекватність волемічної підтримки визначається рівнем пе-реднавантаження. Преднавантаження може визначатися чотирма параметрами: кінцево-діастолічним об'ємом (КДО) правого шлуночка, кінцево-діастолічним тиском (КДТ) правого шлуночка, кінцево-діастолічним об'ємом лівого шлуночка, кінцево-діастолічним тиском лівого шлуночка. У нормі КДТ правого шлуночка залежить від величини КДО правого шлуночка і корелює з ЦВТ. КДТ лівого шлуночка залежить від КДО лівого шлуночка і корелює з тиском заклинювання в легеневій артерії. Однак, у разі септичного шоку ці взаємовідносини порушуються. Так, у разі септичного шоку до такого ступеня збільшується податливість правого шлуночка, що по ЦВТ неможливо робити висновок щодо оптимальності величини притоку крові до серця, оскільки порушується прямий кореляційний зв'язок між ЦВТ і КДО правого шлуночка, а саме підвищена податливість призводить до суттєвого збільшення КДО на тлі низького або нормального КДТ (низького або нормального ЦВТ). Таким чином податливість лівого шлуночка змінюється так, що тиск заклинювання в легеневій артерії, який побічно відображає рівень КДТ лівого шлуночка, більше не корелює з КДО лівого шлуночку. Отже, у септичних хворих такі показники, як ЦВТ і тиск заклинювання легеневої артерії не мають достатньої інформаційної цінності і під час проведення інфузійної терапії септичного шоку необхідно моніторувати серцевий викид, аж поки не досягається плато кривої Старлінга.

Тому у разі септичного шоку виникає необхідність у моніто-руванні показників центральної кардіогемодинаміки за допомогою черезстравохідної ехокардіографії.

Післянавантаження (периферичний судинний опір) у разі септичного шоку помітно знижується. Нині посилена вазодилятація пояснюється гіперпродукцією в клітинах ендотелію і гладких м'язах судин ендогенного монооксиду азоту. Ендотоксин і цито-кіни, такі як ФНП-альфа та ІL-1, індукують за рахунок вторинних посередників іонів Са⁺⁺ і циклічного гуанезин-монофосфату синтезу NO (NOS) у макрофагах, ендотелії і гладких м'язах судин. Індуцибельна N08 спричиняє масивну продукцію NO, що призводить до значної вазодилятації, гіпотензії і зниження чутливості до вазокострикторів, навіть таких, як норадреналін.

Гемодинамічні та метаболічні порушення, що розвиваються у разі септичного шоку, першопочатково є скоріш наслідком активації медіаторів запалення, ніж наслідком інфекції в чистому вигляді. Ідентифікація таких медіаторів і розробка стратегій для запобігання або ліквідації їхніх ефектів обіцяє революціонізувати лікування шоку в наступні одне-два десятиріччя. Медіатори, що беруть участь у патогенезі септичного шоку, включають: ендотоксин (ліпополісахарид), ФНП-альфа (кахектин), інтерлейкіни, фактор активації тромбоцитів, тромбоксан А₂, протагландин Е₂, лейкотриєн В₄, ендогенні опіоїди, токсичні метаболіти кисню, моноксид азоту тощо. Тому наступним напрямом інтенсивної терапії септичного шоку є анти мед іаторна терапія.

Антимедіаторний напрям інтенсивної терапії СШ передбачає застосування:

• моноклональних антитіл до ендотоксину, ФНП-альфа, ІL-1, адгезианих молекул (селектинів, інтегринів, імуноглобуліноподібних білків);

• глюкокортикоїдів;

• антагоністів опіоїдних рецепторів;

• інгібіторів NO-синтетази;

• різних методів екстракорпоральної очистки біологічних середовищ (крові, лімфи, цереброспинальної рідини). Ефективність більшості з перерахованих вище методів було висвітлено раніше. Тому зупинимося тільки на деяких з них. Практичне застосування різних моноклональних антитіл виявилося малоефективним. Більше того, якщо у разі грам-негативного сепсису антицитокінові засоби ще можуть проявляти позитивну дію, то в разі грам-позитивного сепсису вони впливають негативно.

Вище згадувалося, що посилена вазодилятація у разі септичного шоку нині пояснюється гіперпродукцією в клітинах ендотелію ендогенного монооксиду азоту. Результати деяких експериментальних і клінічних робіт свідчать про те, що ефекти N0 можуть бути частково нейтралізовані шляхом застосування метил-тіоніну або метиленового синього (МС), механізм дії якого зумовлений неселективним інгібуванням циклічного гуанозин-монофосфату і NО-синтетази.

За даними клінічних досліджень, болюсне призначення МС у дозах 1-2 мг/кг пацієнтам із СШ підвищує системний судинний опір, поліпшує скорочувальну активність міокарда і газообмін. Інфузійна доза МС становить до 2 мг/кг/год. На тлі введення МС вдавалося зменшити інотропну підтримку допаміном з 11 до З мкг/кг/хв, а інфузію норадреналіну - цілком припинити. Таким чином, у хворих з СШ інфузія МС може призвести до усунення патологічної вазодилятації, що проявляється нормалізацією АТ і загального периферичного опору. Стабілізація гемодинаміки дозволяє відмовитися від вазопресорної підтримки і прискорити вихід із СШ.

Динаміка клініко-лабораторних параметрів свідчить про відсутність у МС очевидних побічних ефектів. Залишкова імпрегнація шкіри і зафарблення сечі зберігається упродовж 2-3 діб. Позитивний вплив МС на гемодинаміку найбільше виражений в гіпер-динамічну фазу СШ (у більшості випадків у перші 23 години від його розвитку). У гіподинамічну фазу шоку МС, поряд з іншими блокаторами N0, може посилювати патологічну вазокострикцію і погіршити органну перфузію. У зв'язку з цим, однією з обов'язкових умов застосування МС у разі СШ є постійний інва-зивний моніторинг центральної гемодинаміки, щоб виключити гіповелемію і гіподинамію (СІ має бути не менш як 3,5 л/хв/м .).

Іншими небезпечними ускладненнями сепсису є респіраторний дистрессиндром (РДСС), синдром внутрішньосудинного зсідання крові (СВСЗК) і синдром поліорганної дисфункції, які вимагають окремого розгляду. Серед практикуючих лікарів існує таке переконання, що сепсис легше попередити, ніж лікувати. Ефективність профілактики внутрішньолікарняного сепсису визначається, в першу чергу, ефективністю системи контролю вну-трішньолікарняної інфекції в конкретному стаціонарі, можливостями моніторингу внутрішньолікарняної флори і її чутливості до антибіотиків, політикою застосування антибактеріальних препаратів, санітарно-епідеміологічною ситуацією в регіоні і багатьма іншими факторами. Доказано ефективність деяких, порівняно простих, профілактичних засобів розвитку сепсису, а саме:

• запобігання травмування слизових оболонок, які звичайно заселяють грам-негативні бактерії;

• дотримання санітарних вимог з метою запобігання контамінації шкіри і слизових оболонок ендогенною флорою;

• профілактика інфікування опікової поверхні;

• до- і післяопераційна антибіотикопрофілактика у хірургічних хворих;

• застосування аерозолю з поліміксином для профілактики нозокоміальної пневмонії, яку спричиняють грам-негативні бактерії;

• профілактичне застосування триметоприм/сульфаметоксазолу у дітей з лейкозом;

• селективна декоптамінація кішківника у пацієнтів з нейтропенією;

• вакцинація пацієнтів високого ризику (наприклад, пацієнтів з аспленією полісахаридною пневмококовою інфекцією).

Методи профілактики розвитку сепсису

Важливе місце серед методів профілактики розвитку сепсису посідає раціональна антибіотикотерапія гнійно-запальних процесів різної локалізації. Раціональна антибактеріальна терапія при окремих формах абдомінальної хірургічної інфекції передбачає такі режими.

Неускладнені форми абдомінальної інфекції (без поширеного перитоніту).