Примерные вопросы к задаче № 22

1. Определите локализацию очага поражения в данном случае.

2. Назовите клинический диагноз заболевания. Дайте его обоснование.

3. Какой прогноз болезни в данном случае?

4. Что такое горметония?

5. Как исследуется мышечный тонус?

ЗАДАЧА № 23

Больной, 28 лет. Получил слепое осколочное ранение пояснич­ного отделл позвоночника. Ощутил сильную стреляющую, жгучую боль в области промежности, полового члена и в правой ноге, па­рализовались обе ноги, появилась задержка мочи.

На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника определяется перелом дужки пятого поясничного позвонка; в обла­сти остистого отростка проецируется осколок. На второй день после ранения произведена ляминэктомия 4 и 5 поясничных позвонков, удален осколок. После операции осталась тупая, ноющая боль в правой ноге, появилось недержание мочи. Через три месяца после ранения следующие объективные дан­ные: ходит на костылях, правая стопа свисает. Активные движения в правом голеностопном суставе и пальцах правой стопы резко ог­раничены, в остальных суставах йог совершаются в полном объеме. Сила ног понижена, преимущественно в дистальных сегментах пра­вой ноги. Тонус мышц ног равномерно снижен. Диффузная атро­фия мышц правой голени и, в меньшей степени, правого бедра. Болевая и температурная чувствительность снижена справа с вто­рого поясничного по второй крестцовый сегменты, а с третьего кре­стцового по пятый крестцовый сегменты отсутствует с обеих сторон. Путает направление движений пальцев правой ноги. Левый колен­ный рефлекс ослаблен, правый коленный рефлекс и оба Ахилловых рефлекса отсутствуют. Подошвенных рефлексов нет. Кремастерный - рефлексы ослаблены. Патологических рефлексов нет. Симптома Кернига нет. Правая стопа холодная, бледная. Ногти тусклые. Па­ралитическое недержание мочи. Запоры.

Примерные вопросы к задаче № 23

1. Где локализируется патологический очаг? Приведите доказательства в пользу вашего предположения.

2. Чем объяснить отсутствие Ахилловых и правого коленного рефлексов?

3. Чем обусловлен болевой синдром? О чем свидетельствует возникновение боли непосредственно после ранения и в более поздние сроки?

4. Чем объяснить нарушение функции мочеиспускания?

5. Назовите клинический диагноз.

6. Какие показания к оперативному вмешательству были в данном случае?

ЗАДАЧА № 24

Больная, 72 лет. Два дня как появилась боль и парестезии в ру­ках, затем возник паралич пальцев рук, слабость ног, задержка мо­чи и запор. Границы сердца расширены, тоны приглушены. Пери­ферические артерии склерозированы. Функция черепно-мозговых нервов не нарушена. Незначительное ограничение и уменьшение силы движений в плечевых суставах. Активное разгибание в локте­вых суставах ограничено, сгибание сохранено, но ослаблено. Все движения кистей и пальцев рук отсутствуют. Вялая нижняя пара­плегия, коленные и Ахилловы рефлексы отсутствуют. Рефлексы с трехглавой мышцы отсутствуют с обеих сторон, с двуглавой и ради­альные — живые. Защитные рефлексы вызываются с поясничных и сакральных сегментов. Проприоцептивная и тактильная чувстви­тельность не нарушена. Понижена болевая и температурная чув­ствительность от Д1 до Д4 и аналгезия с Д4 до пятого крестцового сегмента. Задержка мочи. Запор.

При дальнейшем наблюдении установлено полное восстановле­ние движений в плечевых суставах и сгибание в локтевых суставах,

Атрофия мышц предплечий и мелких мышц кистей. Электрическая возбудимость мышц: правая двуглавая мышца плеча КЗС 8мА, АЗС 12мА; правая трехглавая мышца плеча КЗС 18мА, АЗС 22мА; правый поверхностный сгибатель пальцев кисти КЗС 13мА, АЗС 9мА. Слабость стоп. Тонус разгибательной группы мышц ног повы­шен. Сохраняется гипалгезия по проводниковому типу с Д 4. Колен­ные и Ахилловы рефлексы теперь высокие. Клонус стоп. Симптом Бабинского и симптом Россолимо с обеих сторон. Брюшные реф­лексы ослаблены, быстро истощаются. Запоры. Протромбиновый индекс 108%. Холестерин крови 232.

Примерные вопросы к задаче № 24

1. В каком отделе нервной системы следует искать патологический процесс? Укажите уровень поражения и его распространенность.

2. Приведите доказательства, подтверждающие ваше предположение о диагнозе болезни.

3. Чем объяснить первоначальные симптомы болезни, в частности, ниж­нюю вялую параплегию и арефлексию?

4. Как исследуется болевая чувствительность?

ЗАДАЧА № 25

Больной, 49 лет. В течение нескольких месяцев постоянная го­ловная боль, которая сопровождается рвотой. Иногда, в виде при­ступов, появляются в левых полях зрения светящиеся точки. Все предметы, расположенные слева, кажутся серыми, однотонными; недавно появилось пошатывание вправо при ходьбе, неуверенность правой руки.

Объективно: больной вял, периодами эйфоричен, неряшлив. Сни­жено критическое отношение к себе и к окружающему. Обоняние сохранено. Острота зрения правого глаза 0,8, левого—0,6. Застой­ные соски зрительных нервов с кровоизлияниями. Левосторонняя гемианопсия с сохранением макулярных полей зрения. Зрачки круг­лой формы, равномерны. Реакция зрачков на свет отчетливая. Чув­ствительность кожи лица сохранена. Ослаблен правый корнеальный рефлекс. Слегка опущен левый угол рта. Глотание и фонация не нарушены. Язык высовывается по средней линии. При ходьбе от­клоняется вправо. Стоя с закрытыми глазами, пошатывается назад и вправо. Движения во всех сегментах рук и ног не ограничены. Понижение мышечного тонуса правой руки и ноги. При пальценосовой пробе правой рукой промахивается кнаружи. Асинергия. Все виды чувствительности сохранены. Сухожильные рефлексы слева выше. Патологических рефлексов нет. В спинномозговой жидкости положительные реакции Панди и Нонне-Апельта. Белок 1,6 %о, ВД -тоз 6/3. Реакция Вассермана отрицательная. При рентгеноскопии грудной клетки патологии не выявлено. Рентгенограмма черепа: резкое усиление пальцевых вдавлений, де­струкция спинки турецкого седла.

Примерные вопросы к задаче № 25

1. Где находится патологический процесс?

2. Определите клинический диагноз.

3. Какие симптомы в данном случае являются строго очаговыми?

4. Какие дополнительные исследования следовало бы произвести с целью уточнения топического диагноза?

5. В чем состоит недостаточно полное обследование больного в данном случае?

6. Как исследуется острота зрения?

ЗАДАЧА № 26

Мужчина, 40 лет, доставлен в клинику через час после того, как ему был нанесен удар по голове в правую лобно-теменную область тупым предметом. Была кратковременная потеря сознания, одно­кратная рвота. При поступлении жаловался на умеренную голов­ную боль, казался несколько оглушенным и не помнил обстоя­тельств, при которых получил травму. Очаговой органической пато­логии нервной системы при первом осмотре не обнаружено. На вто­рые сутки после травмы появилась резкая головная боль, много­кратная рвота, не связанная с приемом пищи, и прогрессирующая слабость левой руки и ноги.

Объективно: больной заторможен, но на вопросы отвечает пра­вильно. При перкуссии черепа определяется болезненность справа в лобно-теменной области. Острота зрения 1,0. На глазном дне ве­ны расширены, границы сосков зрительных нервов слегка стушева­ны. Правый зрачок значительно шире левого. Реакция зрачков на свет сохранена, на аккомодацию отчетливая. Левая носогубная складка сглажена, опущен левый угол рта. Движения рук и ног не ограничены. Понижение силы во всех сегментах левой руки и ноги, но преимущественно в дистальных. Понижение мышечно-суставного чувства в пальцах левой руки, дискриминационного, двумер­но пространственного и чувства локализации слева на лице, руке, ноге и туловище. Левосторонняя гемигипалгезия. Сухожиль­ные рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц, коленный и Ахиллов выше слева. Брюшные рефлексы слева не вызываются. Симптом Бабинского слева. Ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Пульс 52.

На рентгенограмме черепа видна трещина в правой лобной ко­сти. Спинномозговая жидкость слегка ксантохромна, давление 320 мм, белок 0,52%₀, цитоз 34/3. Реакция Панди и Нонне-Апельта положительные,

Примерные вопросы к задаче № 26

1. Укажите локализацию патологического очага. На основании каких симптомов вы это сделаете?

2. Какой клинический диагноз можно здесь установить? Дайте обосно­вание диагноза.

3. Какие параклинические методы исследования можно применить с целью уточнения диагностики в

данном и подобных случаях?

4. Что называется чувством локализации и как оно исследуется?

ЗАДАЧА № 27

Больная, 8 лет. В течение двух месяцев жалуется на головную боль в затылке справа, возникающую приступами, которая иногда сопровождается рвотой. Кроме того, у больной головокружение и пошатывание при ходьбе. В последнее время усилилось пошатыва­ние, появилась неуверенность движений правой руки, изменился почерк, с трудом застегивает пуговицы. Обоняние сохранено. Острота зрения—1,0. Поле зрения нормаль­ное. Застойные соски зрительных нервов. Зрачки равны. Реакция зрачков на свет и на конвергенцию отчетливая. Косоглазия нет. Движения глаз не ограничены. Горизонтальный нистагм в обе сто­роны, но более крупный и размашистый при взгляде вправо. Чувст­вительность не нарушена, роговичные рефлексы имеются, равномер­ные. Небольшой лагофтальм справа, слегка опущен правый угол рта. Функции остальных черепно-мозговых нервов не нарушены. Понижение тонуса мышц правой ноги и руки. Стоя с закрытыми глазами, отклоняется назад и вправо. Ходит, пошатываясь вправо. Все движения рук и ног не ограничены, сила мышц достаточная. Промахивание кнаружи и интенционное дрожание при пальценосовой пробе правой рукой. Адиадохокинез и дисметрия справа. Атаксия при пяточно-коленной пробе правой ногой. Кожные и сухо­жильные, рефлексы равны. Патологических рефлексов нет. Рас­стройств чувствительности нет. При исследовании внутренних органов патологии не выявлено. Реакция Пирке положительная. Пульс в момент приступа головной боли до 52 ударов в минуту.

Рентгенологически патологических изменений в легких не выяв­лено. Спинномозговая жидкость: давление. 280 мм. Белок—0,33%₍₎, цитоз 8/3. Реакция Панди и Вейхбродта положительные. На рентге­нограмме черепа видна разрушенная спинка турецкого седла, уси­лены пальцевые вдавления.