Задача № 17

Больная, 58 лет. Страдает гипертонической болезнью. Периоди­чески беспокоила головная боль, шум в ушах, боль в области серд­ца с иррадиацией в левую руку и в лопатку. В течение последних двух лет головная боль была постоянной, пошатывалась при ходьбе, ухудшилась память на текущие события, появилась рассеянность, плаксивость, затруднения при выполнении служебных обязанно­стей. За месяц до поступления в клинику развилось онемение ле­вых конечностей и левой половины лица, при ходьбе стала тянуть левую ногу. Объективно: сердце расширено в поперечнике за счет смеще­ния левой границы на 1 см, пульс аритмичный, экстрасистолия. То­ны сердца глухие. Акцент второго тона на аорте. Артериальное дав­ление от 150/90 до 180/100. На глазном дне сужение артерий сет­чатки. Поле зрения нормальное.Зрачки равны, реакция на свет от­четливая. Движения глаз не ограничены. Понижена болевая чув­ствительность кожи лица слева. Роговичные рефлексы сохранены. Сглажена левая носогубная складка, опущен левый угол рта. Функ­ция других черепно-мозговых нервов не нарушена. Левосторонний гемипарез со значительным преобладанием в левой руке. Пониже­на тактильная и локализационная чувствительность на левой по­ловине тела. Мышечно-суставное чувство расстроено в пальцах ле­вой ноги. Сухожильные рефлексы слева выше, симптом Бабинского слева. При рентгеноскопии грудной клетки определяется уплотнение аорты и увеличение левого желудочка. Электрокардиограмма ука­зывает на нарушение коронарного кровообращения. Аритмия. В мо­че патологических изменений нет. Лейкоцитоз 5100, РОЭ 6 мм/час, холестерин 380 мг%. Реакция Вассермана в крови отрицательная. Протромбиновый индекс 110%. В дальнейшем состояние больной прогрессивно ухудшалось. По­явилась слабость правой ноги, дрожание правой руки, стала поперхиваться при еде. Дезориентирована в пространстве и во времени. Насильственный плач. Неопрятна.

Примерные вопросы к задаче № 17

1. Можно ли в данном случае локализировать патологический очаг в одном месте?

2. Определите диагноз заболевания. Приведите доказательства в пользу

предполагаемого вами диагноза.

3. С каким заболеванием следовало бы провести дифференциальную диагностику?

4. Чем обуславливается постоянство кровотока в мозгу?

5. При каких условиях проявляются клинические признаки недостаточности мозгового кровообращения (судороги, преходящие параличи и т. п.).

ЗАДАЧА № 18

Больной, 27 лет. Полтора года тому назад появились общие эпи­лептические припадки, сначала редкие, а теперь по 3—4 раза в ме­сяц. Некоторым припадкам предшествовал обман обоняния—«за­пах горелого». Жаловался на головную боль. В последнее время стал хуже видеть, появилось двоение перед глазами, а также сла­бость левой руки и ноги. Находится в ясном сознании. Нарушений речи после судорож­ного припадка нет. Со стороны внутренних органов патологии не установлено. Артериальное давление 110/60 мм. Пульс 58. Обоня­ние сохранено. Острота зрения правого глаза 0,3, левого 0,4. Рез­ко выраженные застойные соски зрительных нервов с многочислен­ными кровоизлияниями по краю сосков. Поле зрения обоих глаз не ограничено. Цветоощущение не, нарушено. Птоз верхнего века пра­вого глаза. Зрачки круглые, правый шире левого. Реакция их на свет и конвергенцию вялая. Наружное косоглазие правого глаза, ограничение движений его вверх и вниз. Движения левого глаза не ограничены. Нистагма нет. Чувствительность кожи лица не рас­строена, ослаблен правый корнеальный рефлекс. Левый угол рта опущен, сглажена левая носогубная складка. Пробы Вебера и Шварбаха нормальные. Глотание не нарушено. Голос звучный. Язык при высовывании отклоняется влево от средней линии. Атрофии языка нет. Неловкость левой руки. Мышечная сила в ней снижена во всех сегментах. Объем движений, тонус и сила правой руки и ног нор­мальны. Мозжечковые пробы выполняет точно. При ходьбе и при исследовании симптома Ромберга слегка пошатывается влево. Рас­стройств чувствительности не обнаружено. Сухожильные и пери-остальные рефлексы—выше слева. Клонус левой стопы. Брюшные и подошвенные рефлексы слева ослаблены, справа живые. Симптом Бабинского и Оппенгейма слева. В момент осмотра состояние боль­ной резко ухудшилось: кричит от резчайшей головной боли в за­тылке, лицо побледнело, голова запрокинута назад, многократная рвота. Пульс 48. Спинномозговая пункция не производилась. Краниография: усиление сосудистых борозд свода черепа. Ту­рецкое седло: спинка не дифференцируется, передние клиновидные отростки истончены, дно разрушено. Пневмоэнцефалография: смещение желудочковой системы спра­ва налево, центральный отдел левого бокового желудочка поджат снизу и снаружи.

Примерные вопросы к задаче № 18

1. Укажите, где очаг поражения и зарисуйте его на соответствующей схеме.

2. Какие доказательства установленного вами топического диагноза?

3. Как называется синдром двигательных нарушений, выявленных у больного?

4. Какие пробы для определения функции мозжечка вы знаете?

5. Какой диагноз можно поставить в данном случае?

6. Чем объяснить внезапное ухудшение состояния больной в момент осмотра?

ЗАДАЧА № 19

Мальчик, 7-ми лет. Стал жаловаться на недомогание, боль в животе, тошноту, отсутствие аппетита, жажду. Был частый, жидкий стул. В течение двух дней температура повышалась до 38°. Постав­лен диагноз гастроэнтерита. Затем температура снизилась, диспептические расстройства прошли. На следующий день появилась го­ловная боль, рвота, боль в спине. Были обнаружены нерезко вы­паженные симптомы Кернига и ригидность мышц затылка. Утром замечен паралич правой ноги.

Объективно: функция черепно-мозговых нервов и рук не нару­шена. Движения левой ногой совершает свободно^отсутствуют дви­жения в правом тазобедренном и коленном суставах, в правом го­леностопном и пальцах полный объем движений. Тонус правых че­тырехглавой, двуглавой, ягодичных мышц понижен. Чувствитель­ность не расстроена. Правый коленный рефлекс отсутствует, левый —живой. Ахилловы рефлексы имеются, равномерные. Брюшные и подошвенные рефлексы живые, равны. Правый ягодичный реф­лекс не вызывается. Патологических рефлексов нет. Спинномозго­вая жидкость прозрачная, бесцветная. Давление 180 мм. Белок— 0,3 %о, цитоз 70/3, преимущественно нейтрофилы. Реакция Панди положительная, сахар—60мг%. Через шесть недель определилась атрофия мышц правой ягоди­цы и правой четырехглавой мышцы, сделалось возможным едва за­метное произвольное сгибание в правом коленном суставе. Правый коленный рефлекс по-прежнему не вызывается. Данные электродиагностики при раздражении гальваническим током: четырехглавая мышца: справа КЗС 20мА, АЗС 12мА, сок­ращение червеобразное, вялое. Слева КЗС ЗмА, АЗС 5мА, сокра­щение молниеносное. Большая ягодичная мышца: справа КЗС сок­ращения нет, АЗС сокращения нет; слева КЗС 2,5 мА, АЗС 4мА.

Примерные вопросы к задаче № 19

1. Как исследуется Ахиллов рефлекс в амбулаторных условиях? Назовите рефлекторную дугу этого рефлекса.

2. Укажите локализацию патологического очага в данном случае и зарисуйте его на соответствующей схеме.

3. Назовите диагноз данного заболевания и дайте его обоснование.

4.Какие различают стадии данного заболевания? В каком периоде бо­лезни находится данный больной?

6. Что вы знаете об этиологии данного заболевания? Укажите пути распространения этого заболевания.

7.Имеет ли значение сезонность в возникновении и распространении данной болезни?

8.Что обнаружено в парализованных мышцах при исследовании электро­возбудимости?

9.С каким заболеванием следует провести дифференциальную диагностику?