Задача № 20

Больная, 36 лет. Недавно появилась, преимущественно по утрам, головная боль во лбу справа, первоначально в форме приступов, а в дальнейшем — почти постоянно. Тошноты и рвоты не было. Появи­лись приступы, начинавшиеся с поворота головы и глаз влево, по­сле чего возникали клонические судороги левой руки и ноги. Соз­нание не теряла. Припадок продолжался 2—3 минуты. Теперь стала хуже видеть, «перед глазами появляется туман», ослабела левая рука и нога. Перед поступлением в клинику стало трудно ходить. Сделалась апатичной, перестала интересоваться ра­ботой, семьей, не встревожена своей болезнью. На вопросы отвеча­ет правильно. Все инструкции выполняет. Обоняние не нарушено. Острота зрения правого глаза 0,7, ле­вого 0,8. Резко выраженные застойные соски зрительных нервов. Поле зрения обоих глаз на белый и красный цвет нормальное. Зрач­ки широкие, реакция на свет и конвергенцию вялая. Движения глаз не ограничены, но имеется неустойчивость взора влево. Корнеаль-г.ые рефлексы живые. Чувствительность кожи лица не нарушена. Отчетливая сглаженность левой носогубной складки, опущен левый угол рта. Слух нормальный. Фонация и глотание не нарушены. Язык высовывает по средней линии. Левосторонний гемипарез. Все виды чувствительности сохранены. Сухожильные и периоетальные реф­лексы слева выше, чем справа. Брюшные и подошвенные рефлексы понижены слева. Симптомы Бабинского и Россолимо слева. Симп­том противодержания в левой руке. Хватательный рефлекс левой кисти. Дрожание левой кисти. Ладонно-подбородочный рефлекс по­лучается с левой руки. Симптом Кернига с обеих сторон. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Артери­альное давление 120/70. Пульс 60. Спинномозговая жидкость про­зрачная, давление 280 мм. Белок—0,8%₀, глобулиновые реакции положительные, цитоз—6/3. Реакция Вассермана с кровью и ликвором отрицательная. Рентгенография черепа: усиленный сосудистый рисунок, пре­имущественно в лобных отделах. Турецкое, седло углублено, спинка его значительно истончена. Пневмоэнцефалография: смещение правого переднего рога книзу. .

Примерные вопросы к задаче № 20 :

1. Определите очаг поражения?

2. Какие доказательства в пользу этой локализации?

3. Какие глобулиновые реакции вы знаете?

4. Какие сухожильные, периоетальные и патологические рефлексы полагалось исследовать?

5. Как исследуется хватательный рефлекс?

6. Дайте обоснование диагноза болезни.

ЗАДАЧА № 21

Больной, 42-х лет, работает кочегаром в котельной. Помещение плохо вентилируется, На протяжении последних шести месяцев дважды к концу смены появлялась головная боль в висках пульси­рующего характера, тошнота, рвота, головокружение, слабость ног, учащенное сердцебиение. Один раз был обморок. После отдыха на свежем воздухе и порошков от головной боли вновь приступил к ра­боте. Две недели тому назад больного с места работы доставили в больницу. Состояние в момент поступления: лежит на спине, глаза закры­ты. На вопросы не отвечает, просьбы не выполняет. Дыхание по­верхностное—20 в мин. Пульс 140, слабого наполнения. Артериальнoe давление 90/55 на обеих руках. Температура 38°. Слизистые обо­лочки розово-красные, лицо цианотичное. На дне глаз отек сетчат­ки, вены расширены. Вдоль сосудов мелкие кровоизлияния. Зрачки равномерно расширены, реакции на свет нет. Корнеальные реф­лексы отсутствуют. Тризм. На уколы кожи лица не реагирует. Асимметрии лица нет. Руки и ноги вытянуты. Активные движения не совершает. При исследовании пассивных движений определяет­ся равномерное повышение мышечного тонуса. На уколы туловища, рук и ног не реагирует. Рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц на обеих руках, коленные и Ахилловы—резко заторможены. Подошвенные рефлексы ослаблены. Брюшные рефлексы равномерные. Патологических рефлексов нет. Незначительно выражена ригид­ность мышц затылка, симптомов Кернига и Брудзинского нет. При кровопускании венозная кровь ярко-красная. Эритроцитов 6700000, гемоглобина 82%, в крови обнаружен карбоксигемоглобин.

На следующий день больной стал проявлять двигательное бес­покойство: пытался бежать. Дезориентирован в месте и во време­ни. Появились реакции зрачков на свет, корнеальные и сухо­жильные, рефлексы. На третий день после поступления заторможен, отвечает на вопросы правильно, но быстро устает, сонлив.

Через три недели больной в сознании, на вопросы отвечает мед­ленно, вначале громко, а затем тише. Лицо сальное, маскообразное, редкое мигание. Черепно-мозговые нервы в порядке. Ходит мелки­ми шагами, руки согнуты слегка в локтевых суставах и прижаты к туловищу. Все движения рук и ног не ограничены, но совершают­ся крайне медленно. Мышечный тонус повышен, пассивные движе­ния по типу «зубчатого колеса». Сухожильные рефлексы на руках, коленные и Ахилловы—несколько ослаблены. Слюнотечение, повы­шенная потливость.

Примерные вопросы к задаче № 21

1. Как вызываются брюшные рефлексы? Укажите их рефлекторные дуги.

2. Укажите патологический очаг в данном случае. Зарисуйте его на соответствующей схеме.

3. Определите диагноз болезни. Дайте его обоснование?

4. Какой патогенез данного заболевания?

ЗАДАЧА Я№ 22

Больная, 40 лет, страдает гипертонической болезнью в течение нескольких лет. Внезапно, во время стирки белья, потеряла сознание и упала. Лицо гиперемировано. Дыхание учащенное, шумное. Зрачки расширены. Реакция зрачков на свет отсутствует. Маятникообразное, медленное движение глаз в горизонтальном направле­нии—«плавающие глаза». На уколы лица не реагирует. Корнеальный рефлекс слева отсутствует, справа—ослаблен, опущен левый угол рта. Симптом «паруса» левой щеки. Из правого угла рта вы­деляется пенистая слюна. Руки приведены к туловищу, кисти согну­ты и пронированы, пальцы собраны в кулаки. Ноги вытянуты, по­вышение мышечного тонуса в разгибателях. Периодически тонус снижается и отмечается двигательное беспокойство правой руки и ноги, поднятые левые рука и нога падают, как плети. Ригидности мышц затылка нет. Симптом Кернига нерезко выражен с обеих сторон. На уколы туловища не реагирует. Сухожильные и пери-остальные рефлексы оживлены, слева выше. Клонус левой стопы. Симптом Бабинского с обеих сторон. В ответ на раздражение эфи­ром, уколом, или при резком сгибании пальцев стопы происходит «тройное сгибание» ног.Во время осмотра была рвота. Пульс 106, напряжен, ритмичный. В спинномозговой жидкости примесь крови. Тоны сердца приглу­шены. Акцент второго тона на аорте. Артериальное давление 230/120. Температура 38,7°. Лейкоцитоз 12600. Через несколько часов после инсульта пульс 120, слабого наполнения. Дыхание Чейн-Стокса. Обильный пот. Кисти рук и стопы цианотичны, холодны. Артериальное давление 180/105. Гипертония мышц сменилась гипо­тонией, более выраженной в левой руке и ноге. Сухожильные реф­лексы исчезли. Температура 40°. Отек легких.