Задача № 6

Больной, 36 лет, получил осколочное ранение в область шейных позвонков. Потерял сознание на непродолжительное время. Насту­пил паралич рук и ног, появились запоры и задержка мочеиспуска­ния, которая впоследствии сменилась недержанием мочи. На рентге­нограмме позвоночника определялся крупнооскольчатый перелом дужек и суставных поверхностей 4 и 5 шейных позвонков со сме­шением по направлению к позвоночному каналу. Через две недели после ранения произведена ляминэктомия 4—5 шейных позвонков. После операции стали восстанавливаться движения, преимущест­венно правой руки и ноги. Восстановилась функция тазовых орга­нов. При осмотре на задней поверхности шей виден послеоперацион­ный рубец—от края волос до остистого отростка первого грудного позвонка. Функция черепно-мозговых нервов не нарушена. Синд­ром Клод Бернара-Горнера слева. Движения головы ограничены в стороны. Атрофия мышц предплечий обеих рук. Атрофия ладонных и межкостных мышц правой кисти — «когтистая лапа»; менее выра­жена атрофия ладонных мышц левой кисти. Пальцы левой кисти сомкнуты в кулак, пассивно разогнуть их удается с трудом. Объем активных движений в плечевых и локтевых суставах обеих рук не­значительно ограничен. Тонус сгибателей и разгибателей рук пони­жен, мышечная сила ослаблена. Объем активных движений ног рез­ко ограничен, особенно в дистальных отделах. Тонус разгибателей ног повышен, мышечная сила резко ослаблена. Болевая и темпера­турная чувствительность снижена в пределах сегментов С5—Д1, с ДЗ, те же виды чувствительности понижены по проводниковому ти­пу. Нарушено мышечно-суставное чувство в пальцах ног и вибра­ционная чувствительность до голеностопных суставов. Периостальные рефлексы на руках отсутствуют. Коленные и Ахилловы реф­лексы высокие. Клонус стоп и коленных чашек. Вызываются реф­лексы Бабинского, Россолимо, Жуковского с обеих сторон. Рефлекс Мари-Фуа-Бехтерева слева. Брюшные, .подошвенные и кремастерные рефлексы отсутствуют.

Примерные вопросы к задаче № 6

1. Где локализируется патологический процесс? Укажите уровень расположения и его протяженность. Зарисуйте патологический очаг на соответст­вующей схеме.

2. Какой характер паралича рук и ног? В результате чего они возникли?

3. Как проявляется синдром Клод Бернара-Горнера и чем объяснить его возникновение?

4. Дайте патофизиологический анализ нарушений чувствительности?

5. В каких случаях могут возникнуть сходные невропатологические синдромы?

6. Назовите клинический диагноз.

7. В результате чего при данном заболевании могут развиваться патологические изменения

в отдалении от места травмы?

8. Какие осложнения могут иметь место при данном заболевании?

9.Какие показания к оперативному вмешательству?

10. Как исследуется симптом Оппенгейма?

Задача № 7

Больная, 43 лет, имеет высшее образование. Недавно родствен­ники заметили, что, выйдя из комнаты в коридор, больная не знает как возвратиться обратно; разучилась одевать платье, обувь, поль­зоваться чашкой, ложкой. Больную приходится кормить. Появи­лась головная боль. Обоняние сохранено. Острота зрения правого глаза 0,9, левого— 0,8. Граница сосков зрительных нервов стушевана, артерии узкие, вены расширены. Зрачки равны, реакция зрачков на свет и конвер­генцию отчетливая. Движения глаз не ограничены. Птоза нет. Опу­щен правый угол рта. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. Парезов нет, но больная не может произвести предла­гаемых действий, не может нарисовать плана своей комнаты, не мо­жет назвать показанный ей палец на собственной руке и на руке исследующего; не могла показать названный ей палец. Гемигипал-гезия справа. Утрата чувства локализации на правой половине те­ла. Сухожильные и периостальные рефлексы чуть выше справа. Брюшные рефлексы равны. Патологических рефлексов нет. Спинно­мозговая жидкость прозрачная. Давление 320 мм. Белок—0,38% о, цитоз 5/3. Положительная реакция Панди. Реакция Вассермана от­рицательная. На рентгенограмме черепа определяются усиленные пальцевые вдавления в костях свода черепа. Размеры турецкого седла увели­чены, спинка его выпрямлена и несколько отклонена кзади. Пневмоэнцефалография: смещение желудочковой системы вправо. III желудочек стоит косо.

Примерные вопросы к задаче № 7

1. Как называются расстройства движений, указанные в анамнезе болезни и выявленные при обследовании?

2. Определите локализацию патологического очага.

3. Дайте обоснование клинического диагноза.

ЗАДАЧА № 8

Больной, 68 лет, на протяжении ряда лет жаловался на голов­ную боль, шум в голове, плохую память, бессонницу. Днем, поволно­вался, внезапно почувствовал головокружение, упал. Сознание не терял. Появилась икота, общая слабость, стало трудно глотать. Больной в сознании, на вопросы отвечает правильно, ориентиро­ван в месте и во времени. Обоняние, не нарушено. На глазном дне сосуды склерозированы. Зрение обоих глаз 1,0. Правый зрачок ши­ре левого. Реакция зрачков на свет и конвергенцию вялая. Энофтальм слева. Неполный птоз верхнего века левого глаза. Горизон­тальный нистагм влево. Аналгезия и терманестезия кожи левой по­ловины лица. Корнеальный рефлекс слева отсутствует, справа от­четливый. Движения нижней челюсти не ограничены. Асимметрии лица нет. Неподвижность левой половины мягкого неба и паралич левой голосовой связки. Дисфагия, дизартрия. Движения головы не ограничены. Язык высовывает по средней линии. Движения рук и ног не ограничены, промахивание при пальценосовой пробе левой рукой, при пяточно-коленной пробе—левой ногой. Тонус мышц левой руки и ноги понижен. Болевая и температурная чувствительность на правой половине туловища, правой ру­ке и ноге отсутствует. Проприоцептивная чувствительность не на рушена. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках, колей­ные и Ахилловы рефлексы равномерно оживлены. Брюшные рефлек­сы равны. Патологических рефлексов нет. Симптом Маринеску с обеих сторон. Симптома Кернига и ригидности затылочных мышц нет. Артериальное давление 90/50. Тоны сердца приглушены. Пульс 68, аритмичный. Общий анализ мочи и крови без патологии. Холе­стерина в крови 300 мг %, Протромбиновый индекс 118%.

Примерные вопросы к задаче № 8

1. Где находится поражение нервной системы?

2. Объясните происхождение в данном случае головокружения, параличей мягкого неба и голосовых связок, синдрома Клод Бернара-Горнера, наруше­ний чувствительности. Как называется тип нарушения чувствительности, вы­ явленный в данном случае?

3. Определите клинический диагноз заболевания. Какой артерией васкуляризируется пораженная область? Кто описал указанный в задаче патологи­ческий синдром?

4. Зависит ли восстановление функции мозга от продолжительности аноксии?

5. Как исследуется температурная чувствительность?

ЗАДАЧА № 9

Больной, 40 лет, стал жаловаться на боль по передней поверх­ности правого бедра и внутренней стороне голени. Изменилась по­ходка: ходит осторожно, вначале выставляет здоровую ногу, а за­тем подтягивает больную и ставит ее на пятку. Бегать и прыгать не может. При осмотре видна атрофия и гипотония правой четырех­главой мышцы. Активное разгибание правой голени резко ограни­чено. При пальпации под пупартовой связкой в области бедренной артерии определяется небольшое пульсирующее опухолевидное об­разование. Болевые точки: а) на передневнутренней стороне верхней тре­ти бедра, б) на внутренней стороне коленного сустава, в) позади внутреннего мыщелка стопы. Гипалгезия на передней поверхности бедра, внутренней поверх­ности голени и стопы. Положительные симптомы Вассермана и Мацкевича. Правый коленный рефлекс не вызывается. Ахилловы рефлексы живые и равномерные.

Примерные вопросы к задаче № 9

1. Где локализируется патологический очаг?

2. В зоне иннервации каких нервов нарушена болевая чувствительность?

3. Почему исчез коленный рефлекс?

4. Что является причиной болезни?

5. Назовите клинический диагноз.

6. Какие недочеты в обследовании больного?

7. Как исследуется симптом Вассермана и симптом Мацкевича?

Задача №10

Больной, 44-х лет. Упал с мотоцикла и ударился копчиком о грунт. Сразу ослабели ноги, в них появилось чувство ползания мурашек и тепла. Через два часа наступил полный паралич ног, задержка мочеиспускания. При осмотре через несколько часов от­мечено, что функция черепно-мозговых нервов и рук не нарушена. Все активные движения ног невозможны, тонус мышц равномерно понижен. Отсутствие болевой и температурной чувствительности с обеих сторон в пределах со второго поясничного сегмента по второй сакральный сегмент. Коленные и Ахилловы рефлексы отсутствуют. Подошвенных рефлексов нет. Брюшные рефлексы живые, равны. Спустя две, недели, восстановилось нормальное мочеиспускание. Через три месяца стал передвигаться, опираясь на палочку. В это же время восстановилась чувствительность, появились коленные рефлексы.

Спустя полгода поскользнулся и упал, подняться не смог так, как внезапно развился паралич стоп, снова резко ослабели ноги. Во время обследования установлено: движения в голеностопных суста­вах и пальцах стоп отсутствуют. Стопы свисают. Мышечный тонус ног равномерно понижен. Отсутствуют болевая и температурная чувствительность с пятого поясничного сегмента по пятый сакраль­ный сегмент, симметрично с обеих сторон. Ахилловы рефлексы не вызываются. Задержка мочи и запор. Через несколько дней появи­лись обширные пролежни в области крестца и больших вертелов. Моча при полном мочевом пузыре выделялась каплями. Больной отмечает отсутствие эрекции и эякуляции.

Примерные вопросы к задаче № 10

1. Укажите, где первоначальный и последующий очаги поражения. Какие доказательства в пользу вашего предположения? Зарисуйте очаг на соответ­ствующей схеме, его длину и поперечник.

2. Как называется расстройство мочеиспускания в этом случае?

3. Объясните патофизиологию каждого из симптомов.

4. Определите клинический диагноз и дайте его обоснование.

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

6. В чем состоит особая опасность этого заболевания?

7.Как вызывается анальный рефлекс? Где рефлекторная дуга этого рефлекса?

ЗАДАЧА № 11

Больной, 28 лет. Месяц тому назад получил огнестрельное ране­ние в верхнюю треть левого предплечья. На двадцатый день при­нят в клинику нервных болезней с жалобами на ограничение дви­жений в левом лучезапястном суставе и пальцах кисти, на жгучую боль в области ладони. Боль уменьшается при обертывании кисти влажным полотенцем. Патологии черепно-мозговых нервов не вы­явлено. Движения в левых плечевом и локтевом суставах не ограничены. Сгибание левой кисти ограничено, с трудом отводит кисть в лучевую сторону. Ограничение сгибания средних и концевых фа­ланг 1, 2, 3 и отчасти 4 пальцев. Тугоподвижность в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах этих же пальцев. Большой па­лец с трудом противопоставляет другим. При попытке сжать кулак сгибание большого, указательного и частично среднего пальцев ограничено. В области тенора выраженная атрофия. Ладонь пло­ская. Гиперпатия по лучевой стороне ладонной поверхности кисти, первых трех пальцев и части 4-го, а та^кже на тыле концевых и сред­них фаланг этих пальцев. Мышечно-суставное чувство в пальцах ле­вой кисти не нарушено. Нарушений рефлексов нет. Кожа 1—4 паль­цев левой кисти и ладони истончена, блестящая, с багровым оттен­ком. Кожные складки на пальцах сглажены. Тыльная поверхность левой кисти холодная, отечная, влажная. Ногти тусклые, ломкие, имеется поперечная исчерченность их. Пульс на лучевой артерии ритмичный, хорошего наполнения. При любом прикосновении к больному усиливается боль в ладони левой кисти. Резкие звуки, свет, эмоции усиливают эту жгучую боль. При постукивании по предплечью в области рубца появляется боль в кисти.

Примерные вопросы к задаче № 11

1. Где локализируется патологический процесс?

2. Функция каких мышц нарушена?

3. Какая патология, кроме нарушений движений и чувствительности, выявлена у больного? Чем она вызвана?

4. Как называется в этом случае болевой синдром? Укажите его причину?

5. Сформулируйте клинический диагноз?

6. Какие виды поражения периферических нервов вы знаете?

7. Что случилось с нервом в данном случае?

8.Какое важное в диагностическом и прогностическом смысле исследование не произведено в данном случае?

8. Какие тесты вы знаете для выявления легких степеней паралича пора­женного нерва?

ЗАДАЧА № 12

Больная, 22-х лет. Поступила в больницу на пятый день болезни. Заболеваие началось с катаральных явлений и субфебрильной температуры. Накануне госпитализации возник резкий озноб, интенсивная головная боль, преимущественно в затылочной области, боль в спине, ногах, тошнота. Несколько раз была рвота. Темпера­ тура 39,6°. Ночью был припадок генерализованных тонических и клонических судорог с потерей сознания, прикусом языка и не­произвольным мочеиспусканием. Приступ продолжался 1,5—2 минуты. При поступлении в больницу больная заторможена. На вопросы отвечает не сразу, стонет от головной боли. Лежит на боку, голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, живот ладьевидно втянут. Болезненно реагирует на шум, яркий свет и прикосновение к телу.

На верхней губе герпетические высыпания. Пульс 108, ритмич­ный. Артериальное давление 140/90. Обоняние не нарушено. На глазном дне—гиперемия сосков зрительных нервов, перипапилляр-ный отёк сетчатки с точечными кровоизлияниями. Внутреннее косо­глазие правого глаза. Правая бровь ниже левой, кожные складки на лбу справа сглажены. Лагофтальм справа. Грубо опущен пра­вый угол рта. Шум в ушах, снижение слуха. Функция остальных черепно-мозговых нервов не нарушена. Общая гиперестезия. Огра­ничение активных движений в правом голеностопном суставе и пальцах стопы. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках, равномерны. Коленные и Ахилловы рефлексы оживлены, выше справа. Брюшные рефлексы справа ослаблены. Резко выражена ригидность мышц затылка. Симптом Кернига резко положитель­ный с обеих сторон. Положительные симптомы Брудзинского верх­ний и нижний. Болезненность при надавливании на глазные яблоки. Кровь: лейкоцитоз—80000, эозинофилы—2%, палочкоядерные— 16%, сегментоядерные—66%, лимфоциты—10%, моноциты—6%. Спинномозговая жидкость мутная, белок—3%₀. Цитоз—1400/3, преимущественно нейтрофилы. Реакция Панди и Нонне-Апельта резко положительны. При бактериоскопическом исследовании об­наружены диплококки, расположенные внутри лейкоцитов.

Примерные вопросы к задаче № 12 ,

1. Назовите клинический диагноз. Дайте его обоснование.

2. Каким образом распространяется данная инфекция?

3. В какое время года и в каком возрасте чаще встречается данная форма заболевания?

4. Какой патогенез данного заболевания?

5. Опишите возможные патологоанатомические изменения?

6. С какими заболеваниями следует дифференцировать этот случай?

7. Назовите осложнения, которые могут иметь место в подобных случаях?