Противовирусная терапия hbv-инфекции

Показания

• хронический ВГВ (ДНК HBV >2000 МЕ/мл, АЛТ >N, биопсия >А2F2)

• цирроз печени (вне зависимости от уровней АЛТ и виремии)

• наличие внепеченочных проявлений

Критерии ответа на терапию

• биохимический (нормализация АЛТ/АСТ)

• вирусологический (сероконверсия HBeAg/анти-HBe, резкое снижение виремии (ДНК HBV <10⁵ копий/мл), исчезновение HBsAg)

• гистологический (уменьшение воспалительной активности и/или фиброза)

Арсенал противовирусных препаратов

• интерферон альфа (ИФН-α) – роферон А, интрон А, реаферон, реальдирон, пегилированные интерфероны (ПЕГ ИНФ) – ИФН-α-2а (пегасис) и ИФН-α-2b (пегИнтрон)

• нуклеозидный аналог ламивудин

• нуклеотидный аналог адефовир

• нуклеозидный аналог энтекавир

• нуклеозидный аналог телбивудин

• нуклеотидный аналог тенофовир

Современная стратегия терапии хронической HBV-инфекции

Противовирусная терапия hсv-инфекции

Цели терапии

• Первичная:

• при острой HСV-инфекции – эрадикация вируса и предотвращение хронизации инфекционного процесса;

• при хронической HСV-инфекции – предотвращение цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (данную цель удается реализовать при условии длительной элиминации вируса).

  • Вторичные:

• лечение внепеченочных проявлений;

• подавление прогрессирования фиброза;

• улучшение качества жизни.

Оценка успешности терапии перед ее началом

Для успеха терапии не имеют прогностического значения следующие параметры:

• выраженность подъема трансаминаз;

• объем некроза и воспалительная активность в биоптате печени;

• продолжительность инфекционного процесса;

• продолжительность диализа;

• сопутствующая ВИЧ-инфекция на фоне хорошего иммунного статуса.

Неблагоприятные прогностические параметры:

• генотипы HСV 1 и 4;

• высокая вирусная нагрузка (>800000 МЕ/мл);

• фиброз высокой степени выраженности;

• мужской пол;

• возраст >40 лет;

• плохой комплайенс со стороны пациента.

Показания

• Обязательные:

• обнаружение РНК HСV;

• воспалительная активность (биохимическая и/или гистологическая);

• выраженный фиброз (стадия по классификации Десмет >1,0).

  • При слабой степени активности воспаления или фиброзирования:

• генотип HСV 2/3;

• профессиональные ограничения из-за контагиозности (инфекционности);

• планирование семьи;

• наличие внепеченочных проявлений;

• ВИЧ-инфекция на фоне хорошего иммунного статуса;

• твердое желание пациента.

Арсенал противовирусных препаратов

• ИФН-α-2а/2b (ПЕГ ИФН) в виде монотерапии

• ИФН-α-2а/2b (ПЕГ ИФН) в комбинации с нуклеозидным аналогом рибавирином

Схемы терапии острой HСV-инфекции

Современные стандарты терапии хронической HСV-инфекции

Генотип HСV	Схема терапии
1 и 4	пегасис 180 мкг п/к 1 раз в неделю + рибавирин 1200 мг в сутки (при массе тела >75 кг) per os, в течение 48 недель пегасис 180 мкг п/к 1 раз в неделю + рибавирин 1000 мг в сутки (при массе тела <75 кг) per os, в течение 48 недель
2 и 3	пегасис 180 мкг п/к 1 раз в неделю + рибавирин 800 мг в сутки per os, в течение 24 недель ИФН-α-2а/2b 3 млн МЕ в сутки 3 раза в неделю + рибавирин 800 мг в сутки per os, в течение 24 недель
Микст-генотипы	аналогично схеме терапии генотипа 1 HСV

Варианты вирусологического ответа на терапию

• быстрый вирусологический ответ – отсутствие РНК HСV в сыворотке крови в конце 4 недели лечения (<50 МЕ/мл)

• ранний вирусологический ответ – уменьшение виремии в 100 раз и более (≥2 log₁₀) от исходного уровня через 12 недель

• полный ранний вирусологический ответ – быстрый вирусологический ответ отсутствует, но РНК HСV не определяется в сыворотке крови через 12 недель (<50 МЕ/мл)

• неполный ранний вирусологический ответ – быстрый вирусологический ответ отсутствует, через 12 недель РНК HСV определяется, но виремия уменьшается в 100 раз и более (≥2 log₁₀) от исходного уровня

• медленный вирусологический ответ – уменьшение виремии в 100 раз и более (≥2 log₁₀) от исходного уровня через 12 недель (неполный ранний вирусологический ответ) и отрицательный результат теста на РНК HСV через 24 недели

• стойкий вирусологический ответ – РНК HСV не определяется в сыворотке крови в течение 24 недель после окончания курса лечения

• вирусологический “прорыв” – обнаружение РНК HСV после первоначального исчезновения на фоне проводимой противовирусной терапии с дальнейшим отрицательным результатом ПЦР

• отсутствие вирусологического ответа