1. Ди­аг­ноз: За­держ­ка внут­ри­ут­роб­но­го раз­ви­тия (звур) II сте­пе­ни тя­же­сти по ги­по­пла­сти­че­ско­му ти­пу (сим­мет­рич­ная).

Ост­рая рес­пи­ра­тор­ная ви­рус­ная ин­фек­ция (ОР­ВИ), ост­рый ри­но­фа­рин­гит. Ги­пер­тер­ми­че­ский син­дром. За­тяж­ная жел­ту­ха но­во­ро­ж­ден­ных. Ги­пок­си­че­ски-ише­ми­че­ская эн­це­фа­ло­па­тия, син­дром апа­тии.

2. Раз­ви­тию за­бо­ле­ва­ния у ре­бен­ка спо­соб­ст­во­ва­ли сле­дую­щие не­бла­го­при­ят­ные фак­то­ры: низ­кий со­ци­аль­ный уро­вень и под­ро­ст­ко­вый воз­раст ма­те­ри, ку­ре­ние и упот­реб­ле­ние ал­ко­го­ля, де­фек­ты пи­та­ния во вре­мя бе­ре­мен­но­сти, ре­ци­ди­ви­рую­щий брон­хит.

Ро­ж­де­ние ре­бён­ка в срок с сим­мет­рич­ным сни­же­ни­ем мас­сы те­ла и дли­ны, ас­фик­сия в ро­дах, боль­шая мак­си­маль­ная убыль мас­сы те­ла, за­держ­ка вос­ста­нов­ле­ния мас­сы те­ла, за­тяж­ная конъ­ю­га­ци­он­ная жел­ту­ха, от­сут­ст­вие про­яв­ле­ний гор­мо­наль­но­го кри­за, по­ра­же­ние ЦНС сви­де­тель­ст­ву­ют о ЗВУР по ги­по­пла­сти­че­ско­му ти­пу (сим­мет­рич­ная). Вы­яв­лен­ное умень­ше­ние мас­сы и дли­ны те­ла сви­де­тель­ст­ву­ют о II сте­пе­ни тя­же­сти ЗВУР.

3. Ле­че­ние ги­пер­тер­ми­че­ско­го син­дро­ма:

- ок­си­ге­но­те­ра­пия;

- об­ти­ра­ние губ­кой, смо­чен­ной те­п­лой во­дой с t° 30-32°С в те­че­ние 5 мин на 30, 60 и 90 ми­ну­тах по­сле прие­ма ан­ти­пи­ре­ти­ка – обыч­но па­ра­це­та­мо­ла (си­но­ни­мы: аце­та­ми­но­фен, тай­ле­нол) 10-15 мг/кг внутрь ка­ж­дые 4 ча­са (рек­таль­но в до­зе 20-25 мг/кг), при пе­ре­до­зи­ров­ке воз­мож­на мол­ние­нос­ная пе­че­ноч­ная не­дос­та­точ­ность, мет­ге­мог­ло­би­не­мия, ане­мия;

- при ги­пер­пи­рек­сии (t° те­ла в ак­сил­ляр­ной об­лас­ти >40,5-41°С) или опас­но­сти воз­ник­но­ве­ния су­до­рог ре­бен­ка по­гру­жа­ют в ох­ла­ж­ден­ную ван­ну с t° во­ды на 1°С мень­ше t° ко­жи и по­сте­пен­но в те­че­ние 5-10 мин ох­ла­ж­да­ют во­ду до 37°С (эта про­це­ду­ра по­вы­ша­ет те­п­ло­от­да­чу в 3 раза по срав­не­нию с хо­лод­ны­ми обер­ты­ва­ния­ми ко­неч­но­стей, влаж­ны­ми об­ти­ра­ния­ми или об­ду­ва­ни­ем вен­ти­ля­то­ром, кро­ме то­го при этом не от­ме­ча­ет­ся мы­шеч­ной дро­жи, т.е. оз­но­ба);

- при стой­кой ги­пер­тер­мии («бе­лая» ли­хо­рад­ка) внут­ри­мы­шеч­но вво­дят:

а) ли­ти­че­скую смесь с со­су­до­рас­ши­ряю­щи­ми сред­ст­ва­ми – па­па­ве­рин с ди­ба­зо­лом (ка­ж­дый в ра­зо­вой до­зе по 1 мг/кг, или па­па­зол 1 мг/кг);

б) ганг­ли­об­ло­ка­тор пен­та­мин (5 % рас­твор 2 мг/кг);

в) пи­поль­фен (дип­ра­зин), про­па­зин в ра­зо­вой до­зе 0,25 мг/кг (0,01 мл/кг 2,5 % рас­тво­ра) без или в со­че­та­нии с дро­пе­ри­до­лом (в ра­зо­вой до­зе 0,05-0,1 мл/кг 1 % рас­тво­ра) внут­ри­вен­но или внут­ри­мы­шеч­но;

г) при сла­бом эф­фек­те от вы­ше пе­ре­чис­лен­ных пре­па­ра­тов внут­ри­вен­но вво­дят но­во­ка­ин (0,25 % рас­твор в ра­зо­вой до­зе 2 мл/кг).

Из-за серь­ез­ных не­га­тив­ных дей­ст­вий аналь­гин за­ру­беж­ные кол­ле­ги не при­ме­ня­ют!

От­вет на за­да­чу № 3

На во­прос №1. Пред­ва­ри­тель­ный ди­аг­ноз: Ге­мор­ра­ги­че­ский син­дром но­во­ро­ж­ден­ных.

На во­прос №2. Да. Но­во­ро­ж­ден­ной не­об­хо­ди­мо бы­ло бы вве­сти внут­ри­мы­шеч­но Sol. Vikasoli 1 % (Vit. K₃) в до­зе 0,3 мл, ко­то­рый уже че­рез 4 ча­са по­вы­ша­ет уро­вень ви­та­мин-К-за­ви­си­мых фак­то­ров свер­ты­ва­ния кро­ви: про­тром­би­на (ф.II), про­кон­вер­ти­на (ф.VII), ан­ти­ге­мо­филь­но­го гло­бу­ли­на (ф.IX) и фак­то­ра Стю­ар­та-Прау­эра (ф.X).

На во­прос №3. Пред­рас­по­ла­гаю­щие фак­то­ры к раз­ви­тию ге­мор­ра­ги­че­ско­го син­дро­ма из анам­не­за:

- не­до­но­шен­ность;

- гес­тоз на 30 нед бе­ре­мен­но­сти с низ­ким уров­нем эс­т­ро­ге­нов;

- ОР­ВИ бе­ре­мен­ной жен­щи­ны за 2 нед до ро­дов;

- на­зна­че­ние жен­щи­не в по­след­ние не­де­ли бе­ре­мен­но­сти ам­пи­цил­ли­на по по­во­ду ост­ро­го брон­хи­та.

На во­прос №4. Клас­си­че­ская ге­мор­ра­ги­че­ская бо­лезнь но­во­ро­ж­ден­ных. Же­лу­доч­но-ки­шеч­ное кро­во­те­че­ние (ме­ле­на). Кро­ва­вая рво­та (ге­ма­те­ме­зис). Не­до­но­шен­ность I сте­пе­ни. За­держ­ка внут­ри­ут­роб­но­го раз­ви­тия (ЗВУР) по ги­по­тро­фи­че­ско­му ти­пу I сте­пе­ни тя­же­сти.

На во­прос №5. Ост­рая по­стге­мор­ра­ги­че­ская ане­мия, тя­же­лая. Ги­по­во­ле­ми­че­ский (по­стге­мор­ра­ги­че­ский) шок, ста­дия цен­тра­ли­за­ции кро­во­об­ра­ще­ния.

На во­прос №6. Ге­мор­ра­ги­че­скую бо­лезнь но­во­ро­ж­ден­ных не­об­хо­ди­мо диф­фе­рен­ци­ро­вать с:

1. син­дро­мом за­гло­чен­ной ма­те­рин­ской кро­ви (про­вес­ти тест Ап­та);

2. тром­бо­ци­то­пе­ния­ми;

3. при­об­ре­тен­ны­ми тром­бо­ци­то­па­тия­ми;

4. ДВС-син­дро­мом;

5. ге­мо­фи­ли­ей А, В (у но­во­ро­ж­ден­ных ред­ко про­яв­ля­ет­ся);

6. ин­ва­ги­на­ци­ей киш­ки;

7. гры­жей пи­ще­вод­но­го от­вер­стия диа­фраг­мы.

На во­прос №7. Не­от­лож­ная по­мощь при ге­мор­ра­ги­че­ской бо­лез­ни но­во­ро­ж­ден­ных, ос­лож­нив­шей­ся ги­по­во­ле­ми­че­ским (по­стге­мор­ра­ги­че­ским) шо­ком бу­дет за­клю­чать­ся в сле­дую­щем:

1. Вы­звать кон­суль­тан­та реа­ни­ма­то­ло­га из реа­ни­ма­ци­он­но­го кон­суль­та­тив­но­го цен­тра (РКЦ).

2. В ве­ну струй­но вве­сти све­же­за­мо­ро­жен­ную (или на­тив­ную) плаз­му в до­зе 30 мл.

3. В ве­ну вве­сти Sol. Vikasoli 1 % рас­тво­ра 0,3 мл (3мг).

4. При ме­ле­не:

а) внутрь Sol. Natrii hydrocarbonatis 0,5% по 1 чай­ной лож­ке 3 раза в день; б) внутрь по 1 чай­ной лож­ке рас­твор сле­дую­ще­го со­ста­ва: 1 ам­пу­ла Thrombini (125 ED) + Sol. Acidi aminocapronici 0,5 % рас­тво­ра 50 мл + Sol. Adroxoni 0,025 % рас­тво­ра 1 мл.

5. При ги­по­во­ле­ми­че­ском шо­ке по­сле вос­пол­не­ния ОЦК транс­фу­зи­ей аль­бу­ми­на или плаз­мы не­об­хо­ди­мо сле­дить ка­ж­дый час за ди­на­ми­кой ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния, ЧСС и диу­ре­зом. Диу­рез ме­нее 0,5 мл/кг/ч ука­зы­ва­ет на со­хра­не­ние цен­тра­ли­за­ции кро­во­об­ра­ще­ния и раз­ви­тия ост­рой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­сти. В та­ком слу­чае не­об­хо­ди­мо:

а) про­дол­жить ин­фу­зи­он­ную те­ра­пию «Ин­фу­ко­лом» (пер­вый бо­люс в до­зе 5-10 мл/кг мас­сы те­ла, т.е. 21,5 мл, вто­рой бо­люс в той же до­зе че­рез 30-60 мин по­сле пер­во­го вве­де­ния), за­тем в те­че­ние 3-4 ч вво­дить 5 % рас­твор глю­ко­зы (5-10 мл/кг/ч, т.е. 21,5 мл/ч·3ч=64,5 мл в те­че­ние 3 ч) до по­яв­ле­ния ста­би­ли­за­ции диу­ре­за (0,8-1,0 мл/кг/ч), в по­сле­дую­щем под­клю­ча­ет­ся кри­стал­ло­ид­ный рас­твор Sol. Natrii chloridi 0,9 % из рас­че­та фи­зио­ло­ги­че­ской по­треб­но­сти в на­трии 3 ммоль/кг/сут, что при вы­чис­ле­нии со­от­вет­ст­ву­ет 3(ммоль)·2,15(кг):0,15(ммоль/мл)=43 мл/сут внут­ри­вен­но ка­пель­но; все­го в те­че­ние су­ток ре­бе­нок по­лу­чит 21,5+21,5+64,5+43=150,5 мл ин­фу­зи­он­ной жид­ко­сти, т.е. 70 мл/кг/сут.

б) Sol. Dopamini 10 мкг/мин внут­ри­вен­но ка­пель­но и тит­ро­вать его до­зу по уров­ню ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния, ЧСС, диу­ре­зу (до нор­ма­ли­за­ции).

6. Ок­си­ге­но­те­ра­пия. Ес­ли в те­че­ние 1 ч ар­те­ри­аль­ная ги­по­тен­зия не ли­к­ви­ди­ро­ва­на, то ре­бен­ка пе­ре­во­дят на ИВЛ с FiO₂ = 0,5.

7. Ге­мо­транс­фу­зия од­но­групп­ной па­ци­ен­ту эрит­ро­ци­тар­ной мас­сы в ко­ли­че­ст­ве 25 мл, с по­сле­дую­щим кон­тро­лем уров­ня ге­ма­ток­ри­та. Весь объ­ем эрит­ро­мас­сы вве­сти в те­че­ние 40 мин. Рас­чет объ­е­ма эрит­ро­мас­сы мож­но про­вес­ти по фор­му­ле:

Мас­са те­ла (кг)×ОЦК (мл/кг)×(Hct_ж-Hct_б)

Объ­ём эрит­ро­мас­сы = ,

Hct_{эритромассы}

где Hct_ж – же­лае­мый ге­ма­ток­рит;

Hct_б – ге­ма­ток­рит боль­но­го;

Hct_{эритромассы} - ге­ма­ток­рит эрит­ро­мас­сы со­став­ля­ет 0,7 (70%);

ОЦК – объ­ем цир­ку­ли­рую­щей кро­ви ус­лов­но при­ни­ма­ет­ся 80 мл/кг.

Объ­ем эрит­ро­мас­сы для па­ци­ен­та =2,15 × 172 × (0,5-0,35):0,7 = 79 (мл).

От­вет на за­да­чу № 4