6.5. Острая печёночная недостаточность

Острая печёночная недостаточность (ОПН) является потенциально обратимым синдромом, обусловленным массивным некрозом клеток печени, вызванным различными причинами и проявляющимся внезапным тяжёлым нарушением функции печени.

Основным признаком ОПН является энцефалопатия, в решающей степени влияющая на течение ОПН и прогноз.

Этиологические факторы.

1. Заболевания печени с повреждением ее паренхимы:

- гепатиты: острый, хронический;

- цирроз печени;

- опухоли печени;

- стеатогепатит.

2. Токсические поражения печени:

- лекарственный гепатит;

- отравление гепатотропными ядами (тетрахлорметан);

- отравления грибами.

3. Заболевания, протекающие с явлениями холестаза:

- первичный билиарный цирроз;

- опухоли жёлчевыводящих путей;

- опухоли головки поджелудочной железы.

4. Желчнокаменная болезнь (у детей редко).

5. Паразитарные поражения печени (редко).

«Разрешающие» факторы:

- пищеводные и желудочно-кишечные кровотечения;

- инфекции;

- критические состояния (травмы, ожоги, операции);

- приём алкоголя;

- приём седативных препаратов и транквилизаторов;

- массивная диуретическая терапия;

- удаление избыточной асцитической жидкости при лапароцентезе.

Токсические вещества:

- аммиак играет ключевую роль в развитии печеночной недостаточности;

- короткоцепочные и среднецепочные кислоты алифатического ряда;

- меркаптаны.

Данные соединения являются продуктами гидролиза мочевины и аминокислот (метионина, триптофана и др.) и протеолитической активности кишечной микрофлоры.

У больных с наличием портальной гипертензии отмечается транслокация данной микрофлоры в асцитическую жидкость и в мочу, где так же происходит гидролиз мочевины до аммиака, СО₂ и воды.

Виды печеночной недостаточности:

1. Шунтовая. Образующиеся прямые портокавальные шунты-анастомозы, по которым неочищенная кровь, минуя печень, поступает непосредственно в системный кровоток, определяют развитие прогрессирующей гипераммониемии, приобретающей роль ведущего комагенного фактора.

2. Печеночно-клеточная обусловлена массивным поражением клеток печени вследствие различных острых и хронических заболеваний, в результате чего печень перестаёт выполнять детоксикационную функцию.

3. Смешанная.

Ведущими синдромами острой печёночной недостаточности, определяющими тяжесть состояния и прогноз развития заболевания являются геморрагический синдром и синдром печёночной энцефалопатии.

Теории патогенеза печёночной комы.

1. Токсическая теория. В физиологических условиях кишечные аутотоксины и аммиак, образующиеся в процессе расщепления пищевых белков, полностью обезвреживаются. При прохождении портальной крови через печень аммиак превращается в мочевину. При нарушении нейтрализующей функции печени, токсичные вещества поступают в системный кровоток и вызывают интоксикацию. Особенно чувствительны к токсинам нейроциты коры головного мозга. Церебротоксический эффект приводит к нарушению сознания и развитию комы.

2. Теория ложных трансмиттеров. Повышенный катаболизм белка и использование в качестве источника энергии аминокислот с разветвлённой боковой цепью (валина, лейцина, изолейцина) приводит к повышенному поступлению в кровь и в головной мозг ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана), где синтезируются так называемые «ложные» нейротрансмиттеры (β-фенилэтаноламин, октопамин, тирамин), которые приводят к угнетению нервной системы и развитию энцефалопатии.

3. Теория усиленной ГАМК-ергической передачи.

Изменяется количество истинных нейротрансмиттеров и их рецепторов: увеличивается содержание серотонина и его 5-НТ1 рецепторов, играющих роль в регуляции сна и поведения, возрастает концентрация тормозного нейротрансмиттера g-аминомасляной кислоты (ГАМК) и ГАМК-ергических рецепторов. ГАМК-ергические рецепторы могут активироваться эндогенно образованными и экзогенно поступившими бензодиазепинами, что объясняет развитие или усиление симптомов ПЭ при применении транквилизаторов, так как снижается печёночный клиренс ГАМК, образующейся в кишечнике, что приводит к торможению деятельности ЦНС.

Клинические проявления печёночной недостаточности:

1. Общие симптомы:

- боли или ощущение распирания в правом подреберье;

- гипертермия;

- желтуха;

- печёночный запах;

- астериксис, конструктивная апраксия;

- уменьшение размеров печени.

2. Печёночная энцефалопатия имеет 4 стадии (таблица 33): первые две характеризуют развитие прекомы, две последующие соответствуют уже наступившей коме.

Таблица 33

Стадии печёночной прекомы-комы

Стадии	Сознание	Функциональные пробы	Изменения ЭЭГ
Предвестники комы, прекома 1	Сохранено, эйфория, возбуждение снижение концентрации внимания, нарушение сна	Ошибки при выполнении простейших умственных заданий	Непостоянны, слабо выражены
Сомноленция, прекома II	Спутанное, сонливость, апатия, заторможенность, периодически - делирий	Неспособность выполнения умственных заданий, «хлопающий тремор»	Нарастание амплитуды, замедление ритма
Сопорозная (неглубокая кома), кома I	Оглушённость с пробуждением после резкой стимуляции		Снижение амплитуды при редком ритме
Глубокая кома с арефлексией, кома II	Полная утрата сознания		Снижение церебральной активности до полного её отсутствия

3. Геморрагический синдром:

- петехиальная сыпь;

- носовые кровотечения;

- желудочно-кишечные кровотечения;

- маточные кровотечения.

4. Гепаторенальный синдром.

Лабораторные признаки печёночной недостаточности:

1. Синдром цитолиза: повышение АЛТ, АСТ, ЛДГ.

2. Синдром синтетической недостаточности: снижение уровня фибриногена, протромбина, белка в крови, и прежде всего – альбумина.

3. Мезенхимально-воспалительный синдром: повышение СОЭ, СРБ, фибриногена, показателя тимоловой пробы, α₂ и γ – глобулинов.

4. Синдром холестаза: повышение уровня билирубина (в основном за счёт прямого), щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы, холестерина.

5. Синдром детоксикационной недостаточности: увеличение количества аммиака в крови.

6. Иммунно-воспалительный синдром: выявляются антитела к ДНК и гладкой мускулатуре.

7. Наиболее часто причиной печёночной недостаточности у детей являются фульминантный гепатит и синдром Рея (Рейе).