I. Инфекционный d- гус:

1. S.pneumoniae (секретирует нейраминидазу, которая обладает способностью повреждать оболочки эритроцитов, тромбоцитов, эндотелий почечных клубочков и развитию ГУС предшествует пневмококковая инфекция, обычно пневмония).

2. Коксаки вирус.

3. Инфлуенца вирус.

4. Вирус Эпштейна-Барр.

5. ВИЧ.

II. Лекарственный ГУС (химиопрепараты, циклоспорин, оральные контрацептивы).

III. Гус при отдельных состояниях:

1. Поствакцинальный (прививки от паротита, кори, оспы, полиомиелита, дифтерии, коклюша, столбняка).

2. ГУС при беременности.

3. ГУС при злокачественных новообразованиях.

4. ГУС при трансплантации костного мозга и стволовых клеток.

5. ГУС при системных васкулитах.

6. ГУС, обусловленный дефектом кобаламина.

7. ГУС при Denys-Drash синдром.

IV. Наследственный ГУС (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный). Выявляют мутации гена, кодирующего фактор Н (регулятор комплемента), а также аномалии синтеза PgI₂.

V. Идиопатический.

Таблица 37

Дифференциальные признаки D⁺ ГУС и D^- ГУС

Признаки	D+ ГУС	D- ГУС
Генетические факторы	редко	часто
Возраст	ранний	любой
Сроки	лето-осень	весь год
Продромальный период	диарея	ОРВИ/нет
Начало	острое	подострое
Поражение ЦНС	+ / -	часто
Артериальная гипертензия	умеренная	тяжелая
Рецидивы	редко	часто

Клиническая картина гус

Клиническая картина ГУС состоит из трех периодов.

1. Продромальный период.

D⁺ ГУС начинается с симптомов поражения желудочно-кишечного тракта. Возникает эпизод гастроэнтерита с тоническими болями в животе, повторными рвотами и поносом. При этом у большинства детей выражен гемоколит. Манифестация желудочно-кишечных проявлений ГУС может симулировать картину острого живота и привести к неоправданному оперативному вмешательству. Однако имеют место случаи развития перфорации и некроза кишечника с экстренными показаниями к оперативному лечению. Продолжительность продромы колеблется от 1 до 15 дней.

При D^- ГУС, вызванным пневмококком, продромальный период представлен пневмонией, при других формах D^- ГУС этот период отсутствует.

2. Период разгара характеризуется клинико-лабораторными проявлениями трех ведущих симптомов: гемолитическая анемия, ОПН, тромбоцитопения. При появлении симптомов ГУС выраженность диареи может уменьшиться. Развивается значимая бледность, разной степени выраженности желтушность кожных покровов. Больные имеют петехии, экхимозы, кровотечения из мест инъекций. Появляются периферические отёки. Выражена артериальная гипертензия. Могут сохраняться боли в животе, тошнота, рвота. Определяется увеличение печени, иногда селезёнки.

За счёт наличия гемоглобина моча может быть коричнево-ржавого или чёрного цвета. В моче иногда появляются рыхлые слизистые комочки величиной до 1 см (за счет внутрисосудистого свертывания с отложением фибрина на эндотелии петель клубочков с последующим вымыванием). Признаки ОПН, как правило, появляются совместно с началом гемолиза. Снижение диуреза может быть не замечено из-за частого водянистого стула. В случае отсутствия своевременной диагностики и лечения ОПН развиваются гипонатриемия, гиперкалиемия, выраженный ацидоз, периферические отёки, отек легких, асцит, неконтролируемая гипертензия, признаки сердечной недостаточности.

В клинике присутствуют изменения со стороны ЦНС, обусловленные микротромбозом, артериальной гипертензией, гипонатриемией и уремией. Внезапно развиваются вялость, апатичность или раздражительность. Также могут быть выявлены атаксия, кома, судороги, гемипарез и другие очаговые симптомы. Неврологические нарушения чаще выражены при D^- ГУС. У 5-20% больных имеется лихорадка.

В целом клиника ГУС представлена следующими признаками:

1. Ухудшение общего состояния.

2. Вялость, бледность, желтушность кожи, отёчный синдром.

3. Геморрагический синдром.

4. Гепатоспленомегалия (у 100 %).

5. Дыхательная недостаточность.

6. Сердечно-сосудистая недостаточность.

7. Артериальная гипертензия.

8. Абдоминальный синдром.

9. Олигоанурия, гемоглобин- и эритроцитурия.

10. Неврологические нарушения.

Опорные лабораторные тесты диагностики ГУС:

• анемия со снижением Hb и Ht;

• наличие фрагментированных эритроцитов в мазке периферической крови: шлемовидные, шиповидные, выкушенные, типа яичной скорлупы с фестончатыми краями и т.д.;

• отрицательная проба Кумбса (за исключением S.pneumoniae-ассоциированного ГУС);

• наличие в крови свободного Hb (>100 мг/л);

• ретикулоцитоз;

• повышение общего билирубина за счёт непрямого, иногда мало выраженное;

• тромбоцитопения обычно ниже 40·10⁹/л;

• часто лейкоцитоз до 15-20·10⁹/л со сдвигом влево до миелоцитов, промиелоцитов;

• сниженный уровень гаптоглобина;

• ПТИ, АПТВ ускорены или в норме;

• фибриноген повышен или в пределах нормы;

• продукты деградации фибрина увеличены;

• олигоанурия с лабораторными признаками ренальной ОПН;

• в моче белок, гемоглобин, билирубин, эритроциты, лейкоциты, цилиндры;

• идентификация возбудителя включает исследования:

а) культуральные (спустя 7 дней диарейного периода высев низкий, для высева ШТ-продуцирующей E.coli применяют сорбитоловые среды);

б) определение ШТ в сыворотке;

в) антитела к E.coli О156:Н7;

• биопсия почки.

3. Восстановительный период длится не менее 2-х лет. В течение этого периода может наблюдаться микропротеинурия, микрогематурия, снижение относительной плотности мочи. Однако устойчивый характер этих сдвигов (свыше 1 года), усиление протеинурии, гипертензия отражают текущую гломерулопатию с формированием ХПН. Трансформация острого периода ГУС в ХПН определяется у 1-2 % детей. Формирование ХПН в 5 летний срок отмечено у 5-7 %, через 10-15 лет – у 10-15 %. Вопрос о целесообразности пересадки почек больным с ХПН, обусловленной ГУС, до конца не решен из-за возможности его рецидивов. Также в исходе ГУС возможно формирование органических или функциональных дефектов со стороны ЦНС: нарушения поведения, сна, атрофия зрительных нервов, эпилепсия, двигательные нарушения и др.