3 курс / Фармакология / Фармакология крутая

Лидокаин применяют как местноанестезирующее и противоаритмические средство (оба эффекта развиваются из-за блокады натриевых каналов). Лидокаин ↓ проводимость в волокнах Пуркинье, ↓ автоматизм волокон Пуркиньте и рабочего миокарда. Подавляет эктопические очаги возбуждения. Укорачивает потенциал действия и эффективный рефрактерный период (в отличие от хинидина). Назначают только при желудочковых аритмиях, являтся препаратом выбора при желудочковых аритмиях, связанных с инфарктом миокарда. Вводится внутривенно капельно из-за низкой биодоступности.

Побочные эффекты: со стороны ЦНС (сонливость, спутанность сознания, судорожные раекции), артерильная гипотензия, ↓АВ-проводипости.

Мексилетин – структрный аналог лидокаина. Принимается внутрь. Применется при желудочковых аритмия.

Побочные эффекты: брадикардия, артериальная гипотензия, нарушение АВ-проводимости, возмодны аритмии, тошнота, рвота, неврологические нарушения.

Фенитоин был синтезирован как противосудорожное средство, потом у него была обнаружена антиаритмическая активность. Применяют при желудочковых аритмиях, в том числе вызванных сердечными гликозидами.

Побочные эффекты: Возможна кумуляция из-за медленного выведения из организма. При внутривенном введении возможны острые реакции в виде гипотензии и аритмий. При длительном введении внутрь возникают побочные эффекты со стороны ЦНС (атаксия, нистагм, спутанность сознания), кроветворных органов, ЖКТ. Препарат вызывает гипертензию дёсен.

Препараты класса IC ↓ скорость деполяризации в фазу 0 и фазу 4 за счёт торможения транспорта ионов Na+, мало влияют на продолжительностьпотенциала действия и эффективного рефраетрного периода. Используются в основном при нарушених ритма, рефрактурных к действию других антиаритмических средств.

Пропафенон. Кроме выраженной блокады Na-каналов, обладает некоторой β-адреноблокирующей активностью и слабо блокирует Са-каналы. Применяется при наджелудочковых аритмиях, если другие антиаритмические средства оказалить неэффективными.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, хапор, сухость во рту, нарушение сна, брадикардия, бронхоспазм.

Флекаинид из-за блокады натриевых каналов ↓ скорость быстрой деполяризации (фаза 0) => замедляется проводимость в волокнах Пуркинье, АВ-узле, пучке Гисса. Мало влияет на скорость реполяризации, в незначительной степени ↓ сократимость миокарда. Применяется при желудочковых аритмиях при неэффективности другие антиаритмических средств. Побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, головокружение, нарушение зрения.

Морацизин – препарат смешанного типа действия, появляет свойства прератов классов IА, IВ и IС. Угнетает проводимость в АВ-узле,пучке Гисса и волокнах Пуркинье, практически не влияет на скорость реполяризации. Сократимость миокарда существенно не изменяет. Эффективен при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, рефрактерных к другим антиаритмическим препаратам.

Побочные эффекты: аритмогенное действие, сердцебиение, головная боль, повышенная утомляемость и слабость, диарея и др.

Этацизин блокирует натриевые и кальцивые каналы. Показания к применению как у морацизина. Побочные эффекты более выражены и проявляются чаще, чем у морацизина.

Класс II – β-адреноблокаторы.

Для лечения аритмий используют неизбирательные β1β2-АБ (пропанолол, надолол) и кардиоселективные β1-АБ (метопролол, атенолол). β-АБ устраняют влияние симпатической иннервации циркулирующего в крови адреналина на сердце, поэтому уменьшают:

•автоматизм СА-узла и ЧСС

•автоматизм и проводимость АВ-узла

•автоматизм и проводимость волокон Пуркинье.

β-АБ применяют при наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии, они эффективны при желудочковых экстрасистолах, связанных с повышением автоматизма.

Побочные эффекты: ↓сократимости миокарда, брадикардия, ↑ тонуса бронхов и периферических сосудов, повышенная утомляемость.

Класс III – блокаторы калиевых каналов (средства, замедляющие реполяризацию).

Амиодарон - аналог тиреоидных гормонов. Препарат смешанного типа действия: блокирует калиевые, натриевые и кальциевые каналы, обладает неконкурентной β-адреноблокирующей активностью

Блокада K-какалов => ↓ скорость реполяризации мембран кардиомиоцитов (в проводящей системе сердца и в рабочем миокарде) => ↑ потенциал действия и эффективный рефрактерный период АВузла и желудочков. Большое значение в противоаритмическом действии амиодарона имеет ↓ автоматизма, возбудимости и проводимости СА- и АВ-узлов.

Эффективен практически при всех видах тахиаритмий и экстрасистолии. + ↓ потребность миокарда в кислороде (из-за блокады β1-адренорецепторов сердца) и расширяет коронарные сосуды сердца (т.к блокируют α-АР и кальциевые каналы) => антиангинальное действие при стенокардии. Терапевтический эффект развивается медленно (в течение нескольких недель). Ингибирует микросомальные ферменты печени.

Побочные эффекты: синусовая брадикардия, ↓ сократимости миокарда, аритмогенное действие, затруднение АВ-проводимости, неврологические симптомы (тремор, атаксия, парестезии), нарушение функций щитовидной железы и печени, фиброзные изменения в лёгких (с возможным летальным исходом), отложение липофусцина в роговице и в коже (окрашивание кожи в сероголубой цвет), фотосенсибилизация кожи (следует избегать солнечного света).

Соталол. Блокада К-каналов => замедление реполяризации => ↑ длительности потенциала действия => ↑ длительности эффективного рефрактерного периода во всех отделах сердца.

+ не избирательно блокирует β-АР => угнетает автоматизм СА-узла, ↓ автоматизм и проводимость АВ-узла. Применяется при желудочковых и наджелудочковых аритмиях.

Побочка из-за неизбирательной блокады β-АР.

Бретилий ↑ продолжительность потенциала действия и удлиняет эффективный рефрактерный период, обладает симпатолитическими свойствами (нарушает обратный захват норадреналина адренергическими нервными окончаниями). Применяется при желудочковых аритмиях, рефрактерных к др. антиаритмическим препаратам.

Побочный эффект: артериальная гипотензия (возможна ортостатическая гипотензия).

Класс IVблокаторы кальциевых каналов

Эти препараты обладают антиаритмическим действием благодаря их способности блокировать потенциалозависимые кальциевые каналы L-типа. Каналы этого типа находятся в мембранах кардиомиоцитов и гладких миоцитов кровеносных сосудов, поэтому блокаторы каналов действуют на сердце и артериальные сосуды.

Блокаторы кальциевых каналов L-типа различаются между собой преимущественным воздействием на сердце и кровеносные сосуды:

•фенилкиламины (верапамил) – в большей степени блокируют каналы кардиомиоцитов

•дигидропиридины (нифедипин) – сосудов

•безотиазепины (дилтиазем) – в равной степени на то и другое.

Используются только верапамил и редко дилтиазем.

Верапамил и дилтиазем

•главным образом ↓ автоматизм СА-узла (↓сила серд.сокращений), автоматизм и проводимость АВ-узла, лишь незначительно влияют на автоматизм волокон Пуркинье.

•↓ поступление ионов Са в клетки рабочего миокарда => значительное ↓ сократимость миокарда.

•↓ концентрации ионов Са в гладких миоцитах => расширение периферических артериальных

сосудов => ↓ АД. Коронарные сосуды тоже расширются Применяются только при наджелудочковых аритмиях и экстрасистолии.

Побочные эффекты верапамила, связанные с блокадой Са-каналов: ↓ частоты и силы сердечных сокращений, ↓ АВ-проводимости (возможна АВ-блокада), артериальная гипотензия. + тошнота, рвота, констипация, аллергические реакции.

Побочные эффекты дилтиазема: головная боль, головокружение, тахикардия, мышечная слабость, отёки.

Другие средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии.

Препараты калия эффективны при тахиаритмиях и экстрасистолии, связанных с дефицитом ионов К.

Эффекты:

•↓ силы и частоты серд.сокращений;

•↓ проводимости и возбудимости миокарда;

•↓ автоматизм.

При передозировке: парестезии, АВ-блокада, нарушений функции почек.

Сердечные гликозиды (главным образом дигоксин) ↓ скорость проведения возбуждения по АВузлу. => нормализуется частота сокращений желудочков при тахиаритмической форме мерцательной аритмии.

Аденозин – естественный нуклеозид, стимулирующий различные подтипы пуринергических рецепторов.

•↓ автоматизм СА-узла, АВ-проводимость и сократимость миокарда (действие на А1- аденозиновые рецепторы)

•Удлиняет эффективный рефрактерный период в АВ-узле

Применяется для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. Побочные эффекты: нарушения дыхания (диспноэ), кратковременная АВ-блокада.

Вопрос 43. Противоаритмические средства из группы блокаторов натриевых каналов (классификация, фармакологические эффекты и механизмы их возникновения, показания к применению, побочные эффекты)

Классификация:

I класс – блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства) Класс IA: хинидин, прокаинамида хлорид, дизопирамид

Класс AB: лидокаин, мексилетин, фенитоин

Класс IC: пропафенон, флекаинид, морацизина гидрохлорид, этацизин.

Хинидин блокирует быстрые натриевые каналы => ↓ скорость быстрой деполяризации в фазе 0 => ↓ проводимость волокон Пуркинье, сократительного миокарда и (в меньшей степени) АВпроводипость. + из-за блокады натриевых каналов хинидин замедляет медленную спонтанную деполяризацию в фазе 4 => ↓ автоматизм в волокнах Пуркинье.

Хинидин блокирует калиевые каналы => замедляет процесс реполяризации (выход ионов K+ из клетки) и ↑ продолжительность потенциала действия. => удлинение эффективного рефрактерного периода.

Угнетает передачу возбуждения с блуждающего нерва на сердце (антихолинэргическое действие) => может вызвать повышение автоматизма СА-узла и умеренную тахикардию.

В терапевтических дозах лишь умеренно ↓ проведение возбуждения по АВ-узлу. Снижает сократимость миокарда и расширяет периферические сосуды (т.к. блокирует α- адренорецепторы) => вызывает умеренное ↓АД.

Эффективен при желудочковых и наджелудочковых аритмиях.

Побочные эффекты: ↓ сократимости миокарда, артериальная гипотензия, внутрисердечный блок; тошнота, рвота, диарея, головокружения, шум в ушах, нарушение слуха, зрения, тромбоцитопения. У части больных оказывает аритмогенное действие (возможны желудочковые нарушения ритма типа «пируэт»).

Прокаинамид действует подобно хинидину на электрофизиологические параметры сердца. Но меньше снижает сократимость миокарда, обладает менее выраженными интихолинэргическими свойствами, не блокирует α-адренорецепторы, но оказывает умеренное ганглиоблокирующее действие. Применяется при желудочковых и наджелудочковых тахиаритмиях, экстрасистолии. Побочные эффекты:↓АД (из-за ганглиоблокирующего действия), нарушение проводимости; тошнота, рвота, диарея, судороги; аллергические реакции в виде лихорадки, болей в суставах и мышцах, кожной сыпи и реже в виде синдрома, подобного системной красной волчанке, агранулоцитоза; возможны нервно-психические расстройства.

Дизопирамид оказывает выраженное антиаритмическое действие, по свойствам сходен с хинидином. Снижает сократимость миокарда, обладает выраженными м-холиноблокирующими свойствами. Показания к применению такие же, как у хинидина.

Побочные эффекты: значитльное ↓ сократимости миокарда, АВ-блокада, аритмогенное действие. Изза м-хб действия: сухость во рту, паралич аккомодации, обстипация (запор), задержка мочеиспускания.

Препараты класса IB в сравнении с препаратами класса IA в меньшей степени ↓ проводимость; они ↓ длительность потенциала действия => укорачивается эффективные рефрактерный период. Лидокаин применяют как местноанестезирующее и противоаритмические средство (оба эффекта развиваются из-за блокады натриевых каналов). Лидокаин ↓ проводимость в волокнах Пуркинье, ↓ автоматизм волокон Пуркиньте и рабочего миокарда. Подавляет эктопические очаги возбуждения. Укорачивает потенциал действия и эффективный рефрактерный период (в отличие от хинидина). Назначают только при желудочковых аритмиях, являтся препаратом выбора при желудочковых аритмиях, связанных с инфарктом миокарда. Вводится внутривенно капельно из-за низкой биодоступности.

Побочные эффекты: со стороны ЦНС (сонливость, спутанность сознания, судорожные раекции), артерильная гипотензия, ↓АВ-проводипости.

Мексилетин – структрный аналог лидокаина. Принимается внутрь. Применется при желудочковых аритмия.

Побочные эффекты: брадикардия, артериальная гипотензия, нарушение АВ-проводимости, возмодны аритмии, тошнота, рвота, неврологические нарушения.

Фенитоин был синтезирован как противосудорожное средство, потом у него была обнаружена антиаритмическая активность. Применяют при желудочковых аритмиях, в том числе вызванных сердечными гликозидами.

Побочные эффекты: Возможна кумуляция из-за медленного выведения из организма. При внутривенном введении возможны острые реакции в виде гипотензии и аритмий. При длительном введении внутрь возникают побочные эффекты со стороны ЦНС (атаксия, нистагм, спутанность сознания), кроветворных органов, ЖКТ. Препарат вызывает гипертензию дёсен.

Препараты класса IC ↓ скорость деполяризации в фазу 0 и фазу 4 за счёт торможения транспорта ионов Na+, мало влияют на продолжительностьпотенциала действия и эффективного рефраетрного периода. Используются в основном при нарушених ритма, рефрактурных к действию других антиаритмических средств.

Пропафенон. Кроме выраженной блокады Na-каналов, обладает некоторой β-адреноблокирующей активностью и слабо блокирует Са-каналы. Применяется при наджелудочковых аритмиях, если другие антиаритмические средства оказалить неэффективными.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, хапор, сухость во рту, нарушение сна, брадикардия, бронхоспазм.

Флекаинид из-за блокады натриевых каналов ↓ скорость быстрой деполяризации (фаза 0) => замедляется проводимость в волокнах Пуркинье, АВ-узле, пучке Гисса. Мало влияет на скорость реполяризации, в незначительной степени ↓ сократимость миокарда. Применяется при желудочковых аритмиях при неэффективности другие антиаритмических средств. Побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, головокружение, нарушение зрения.

Морацизин – препарат смешанного типа действия, появляет свойства прератов классов IА, IВ и IС. Угнетает проводимость в АВ-узле,пучке Гисса и волокнах Пуркинье, практически не влияет на скорость реполяризации. Сократимость миокарда существенно не изменяет. Эффективен при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, рефрактерных к другим антиаритмическим препаратам.

Побочные эффекты: аритмогенное действие, сердцебиение, головная боль, повышенная утомляемость и слабость, диарея и др.

Этацизин блокирует натриевые и кальцивые каналы. Показания к применению как у морацизина. Побочные эффекты более выражены и проявляются чаще, чем у морацизина.

Механизм антиангинального действия нитроглицерина заключается в одновременном уменьшении потребности миокарда в кислороде и увеличении доставки кислорода к миокарду.

Уменьшение потребности миокарда в кислороде связано с уменьшением работы сердца за счет снижения нагрузки на миокард, т. е. обусловлено экстракардиальными влияниями нитроглицерина (прямо на сердце он не действует). Снижение нагрузки на сердце возникает вследствие того, что нитроглицерин уменьшает тонус сосудов. Известно, что нитроглицерин — донатор NO.

Высвобождаемый из нитроглицерина в системном кровотоке NO оказывает сосудорасширяющее (вазодилатирующее) действие. В результате этого:

●снижается тонус емкостных сосудов (вен), уменьшаются венозный возврат крови к сердцу и конечное диастолическое давление, изза чего снижается преднагрузка на сердце;

●снижается тонус резистивных сосудов (артерий), уменьшается ОПСС и АД, и, как следствие, снижается постнагрузка на сердце.

●Снижение пред- и постнагрузки на сердце приводит к уменьшению работы сердца и, следовательно, его потребности в кислороде.

Повышение доставки кислорода к миокарду происходит за счет нескольких механизмов.

●При применении нитроглицерина расширяются крупные коронарные сосуды и коллатерали, но не расширяются мелкие коронарные сосуды. Это приводит к перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемизированного участка (рис. 19.4).

●Снижение венозного возврата приводит к уменьшению диастолического напряжения стенки желудочков и уменьшению экстравазальной компрессии

субэндокардиальных сосудов.

●Применение нитроглицерина приводит к угнетению центральных звеньев коронаросуживающих рефлексов.