3 курс / Фармакология / Диссертация_Ромодановский_Д_П_Разработка_требований_для_оценки_фармакокинетики

должны быть разделены длительным периодом, условия проведения исследования в эти дни должны быть максимально схожими (температура, влажность, освещенность и пр.) [79].

В случае приемлемого профиля безопасности допускается применение сверх терапевтических доз препарата, что позволит получить значимые концентрации лекарства в крови и обойтись без необходимости коррекции на эндогенное содержание. В случае возможности поступления аналогичных веществ с пищей, необходим строгий контроль содержания соединения в пище до начала исследования и на всем его протяжении. Полученные отрицательные значения концентраций после коррекции необходимо принимать за «0» и после проводить расчет значений Cmax и AUC [108]. Вместе с этим, необходимо тщательно выбирать период «отмывки», т.к. следует учитывать, как эндогенную концентрацию соединения (с его возможной вариацией), так и период полувыведения лекарственного вещества, содержащегося в препарате.

Несмотря на имеющиеся тонкости обмена эндогенных соединений в организме человека и особенности ФК препаратов на основе эндогенных соединений рекомендуется соблюдать следующие требования:

•дизайн исследования БЭ должен быть максимально стандартизованным во всех отношениях (дни и временные диапазоны проведения исследования, режим нахождения в стационаре и амбулаторный режим, время забора образцов крови с минимальными возможными отклонениями и др.), и особенно в отношении добровольцев (максимально стандартизованы по возрасту, полу, массе тела, и диете);

•потребление эндогенных соединений должно строго контролироваться,

необходимо учитывать циркадные ритмы;

•при разработке дизайна необходимо принимать во внимание гомеостатические механизмы, регулирующие концентрацию эндогенных соединений, включая механизмы выведения соединений;

•длительность и точки забора крови для определения эндогенной концентрации в идеале должны соответствовать таковым после приема исследуемых препаратов;

•в некоторых случаях можно рассматривать дизайн в сверхтерапевтических дозах,

чтобы в большей степени разграничить эндогенную концентрацию от концентрации,

обусловленной приемом препарата;

•необходимо учитывать линейность ФК, т.к. зачастую такие препараты обладают нелинейной фармакокинетикой в диапазоне терапевтических доз;

•перед подготовкой протокола исследования БЭ необходимо тщательно изучить предыдущий опыт проведения исследований БЭ или других ФК исследований in vivo

планируемого к изучению препарата, что позволит избежать многих ошибок при разработке

91

дизайна исследования. В случае отсутствия такового опыта рекомендуется проводить пилотные исследования [47, 54].

Вместе с приведенными общими требованиями при планировании и оценке результатов исследований БЭ следует руководствоваться отдельными рекомендациями для препаратов, содержащих в качестве действующих веществ аналоги эндогенных соединений. Например, зарубежные руководства для препаратов прогестерона, эстрадиола, преднизолона, тестостерона, калия хлорида9,10,11,12,13 и пр. или разработанные рекомендации для мелатонина, левокарнитина, фолиевой кислоты, колекальциферола, урсодезоксихолиевой кислоты (см. Приложение №2).

Расчет размера выборки выполняют в зависимости от выбранного дизайна исследования в специализированных статистических программах согласно следующим рекомендациям: точечная оценка (PE) должна находиться в пределах 95,00% – 105,00% (0,95-1,05); оценка по максимальному значению CVintra для Cmax или AUC; мощность исследования (p) должна быть не менее 80%, ошибка второго рода (β) соответственно 20% (β =1-p), ошибка первого рода (α)

должна быть 5%.

3.1.3.3 Выбор границ признания биоэквивалентности

В исследованиях БЭ с однократным приемом ЛП-АЭС к исследуемым ФК параметрам относятся: AUC0–t или AUC0-∞ соответственно и Сmax. Отношение данных параметров исследуемого ЛП к референтному ЛП должно лежать в интервале 80,00–125,00 % при 90 % доверительном интервале [79].

3.1.3.4 Статистический анализ

Статистическую обработку данных следует проводить и для скорректированных и не скорректированных данных. В протоколе исследования БЭ необходимо подробно описывать метод поправки на эндогенную концентрацию или обосновать отсутствие необходимости в коррекции (например, в случае применения сверх терапевтических дозировок) [79].

Согласно правилам проведения исследований БЭ EMA [236], ЕЭАС [35], и

9Product-Specific Draft Guidance on Progesterone. [Электронный ресурс] // United States Food and Drug Administration. URL: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/psg/Progesterone_caps_19781_RC02-11.pdf (дата обращения 11.05.2020).

10Draft Guidance on Ethinyl Estradiol; Norethindrone. [Электронный ресурс] // United States Food and Drug Administration. URL: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/psg/Ethinyl%20estradiol%20and%20Norethindrone_oral%20tablets_203 006%20and%20200897%20_RV09-15.pdf (дата обращения: 11.05.2020).

11Product-Specific Draft Guidance on Prednisolone Sodium Phosphate. [Электронный ресурс] // United States Food and Drug Administration. URL: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/psg/PSG_021959.pdf (дата обращения 11.05.2020).

12Product-Specific Guidance on Testosterone. [Электронный ресурс] // United States Food and Drug Administration. URL: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/psg/Testosterone_ERbuccal_21543_RC10-06.pdf (дата обращения 11.05.2020).

13Product-Specific Draft Guidance on Potassium Chloride Modified-Release Capsules. [Электронный ресурс] // United States Food and Drug Administration. URL: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/psg/Potassium_Chloride_ERcaps_77419_RC08-11.pdf (дата обращения: 11.05.2020).

92

национальному стандарту ГОСТ Р 57679-2017 [10] для ЛП на основе веществ, которые содержаться в организме человека в физиологических условиях, необходимо определять параметры ФК максимальной концентрации и площади под кривой «концентрация-время» (Cmax

и AUC) с поправкой на базовую эндогенную концентрацию.

Метод коррекции параметров ФК на эндогенную концентрацию должен быть обоснован.

Стандартным методом принято вычитания эндогенной концентрации: вычитается либо средняя концентрация эндогенного вещества (в каждой временной точке), определенная до приема исследуемого препарата с дальнейшим расчетом Сmax и AUC, либо средняя AUCэнд (площадь под кривой «эндогенная концентрация-время»). Если содержание вещества после приема препарата существенно (не менее чем в два раза) превышает базовую эндогенную концентрацию, поправка на эндогенную концентрацию может не потребоваться.

В целом статистически анализ проводят согласно общепринятым для исследований БЭ требованиям.

Статистическая гипотеза и статистическая модель

В отношении препаратов АЭС применяется мультипликативная статистическая модель биоэквивалентности с среднем и принимаются следующие нулевые гипотезы:

μT/μR < θL или μT/μR > θU ,

и альтернативы: θL ≤ μT/μR ≤ θU;

где μT/μR - это отношение генеральных средних исследуемого и референтного препаратов в исходных единицах измерения; θL и θU – нижняя и верхняя принятые допустимые границы биоэквивалентности.

В случае проведения логарифмического преобразования формулировка гипотез также трансформируется, при этом требуется показать, что θlnL ≤ μlnT - μlnR ≤ θlnU.

Значения θL и θU должны попасть в допустимые границы БЭ 80,00-125,00%. ln(0,8) ≤ (μlnT – μlnR) ≤ ln(1,25) или

-0,223 ≤ (μlnT – μlnR) ≤ 0,223.

Дисперсионный анализ

Сравнение исследуемых ФК параметров Cmax и AUC проводят с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) после логарифмического преобразования данных.

В дисперсионный анализ должны быть включены следующие факторы, вносящие вклад в наблюдаемую вариабельность данных: различия между препаратами, различия между субъектами, последовательность приема препаратов, периоды исследования. По результатам дисперсионного анализа рассчитывается средний квадрат «ошибки» MSE, и на основании которого строится доверительный 90% интервал, по формуле:

93

где L и U – нижняя и верхняя граница доверительных интервалов; exp – функция экспонирования значения; ln – функция логарифмирования значения; T – исследуемый препарат;

R – референтный препарат; – значение квантиля распределения Стьюдента, соответствующее степени свободы (df=n-2) и α=0,05; MSE – остаточная вариация (среднеквадратичная ошибка); n - количество субъектов (для расчетов - количество субъектов масштабировано к исходному значению размера выборки - n=nМ+nЖ).

Затем полученные доверительные интервалы подвергаются обратному преобразованию, чтобы построить желаемые доверительные интервалы для отношения средних в исходных (не преобразованных) единицах измерения [79].

3.1.3.5 Оценка результатов

Исследуемый препарат признается БЭ референтному препарату, в случае если границы оцененных доверительных интервалов для скорректированных (после вычитания эндогенных концентраций) значений AUC0-t (AUC0–∞) и Cmax находятся в пределах 80,00-125,00%.

Однако для некоторых ЛП-АЭС может не потребоваться поправка на эндогенное содержание.

Пример: если имеются подтвержденные сведения о незначительных значениях эндогенной концентрации определяемого соединения по сравнению с максимальными концентрациями после приема препаратов, то это может говорить в пользу отсутствия необходимости применения метода вычитания эндогенной концентрации при расчетах (аналитический метод определения аналитов должен быть в достаточной степени точным (например ВЭЖХ МС/МС)) [54, 79].

3.1.4. Анализ факторов, связанных с планированием, выполнением и статистической оценкой исследований биоэквивалентности

Выполнен сравнительный анализ международных нормативных требований Европейского союза, США, Евразийского экономического союза, Канады, Японии, Китая.

Результаты представлены в Приложении №9. Анализ показал в целом отсутствие различий к подходам оценки БЭ ЛП. Незначительные различия имеются лишь в отношении особых категорий ЛП (разные подходы к критериям их оценки). В России в настоящее время отсутствуют четкие нормативные требования к критериям их оценки. Выявлены следующие факторы, связанные с планированием, выполнением и статистической оценкой исследований биоэквивалентности: длительность забора крови; количество точек забора крови; период

94

отмывки; общее количество субъектов; количество мужчин; количество женщин; Сmax исследуемого (T) и референтного (R) препаратов; AUC0-t T и R; tmax T и R; CVintra Cmax и AUC0-t; категория ЛП (обычные ЛП, высоковариабельные ЛП, ЛП с УТД, ЛП АЭС, высоковариабельные и с УТД, высоковариабельные АЭС); наличие статистически значимых гендерных различий;

класс БКС; ЛФ (немедленное или модифицированное высвобождение); нижняя граница (НГ) 90% доверительного интервала (ДИ) Cmax и AUC0-t; верхняя граница (ВГ) 90% ДИ Cmax и AUC0-t; точечная оценка (point estimate (PE)) Cmax и AUC0-t. Также выявлены определенные требования к аналитическим методам, включая нижний предел количественного определения аналитического метода (НПКО). Для большинства указанных факторов применяются регуляторные ограничения с целью снижения рисков не выявления различий между воспроизведенным и референтным препаратом.

Для проведения SWOT анализа данные факторы были дискурсивно распределены на 4

категории (см. схему 2).

Схема 2.

SWOT анализ.

Факторы в категории «угрозы» определены как основные риски, связанные с негативными исходами исследований БЭ. Для правильного планирования ФК исследований БЭ необходимо максимально ответственно подойти к выбору значений факторов, перечисленных в категории сильные факторы, с целью минимизировать влияние факторов, ассоциированных с рисками не биоэквивалентности.

3.1.5. Гендерные различия в исследованиях биоэквивалентности

Результатом данной части нашей работы стало обобщение данных, посвященных особенностям ФК лекарственных средств у мужчин и женщин, в рамках изучения БЭ ЛП, что позволило обосновать необходимость проведения дополнительного статистического анализа

95

результатов исследований БЭ по выявлению ФК различий у мужчин и женщин; разработать алгоритм оценки выявления гендерных различий и их влияния на результаты исследований БЭ.

В таблице 16 и 17 приведены примеры выявленных ФК различий у мужчин и женщин найденные в проанализированных научных публикациях [50, 52].

Таблица 16 Различия фармакокинетики более выраженные у женщин.

Примечание: М – мужчины; Ж – женщины; ФК – фармакокинетика; СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Таблица 17.

Различия фармакокинетики более выраженные у мужчин.

96

Примечание: М – мужчины; Ж – женщины; ФК - фармакокинетика.

Анализ регуляторных документов

С учетом выявленных гендерных различий фармакокинетики у мужчин и женщин,

которые могут приводить к различному профилю безопасности и эффективности лекарственных средств, следует обратиться к официальным документам и методическим рекомендациям,

регулирующим проведение клинических исследований и исследований БЭ.

Еще в 1993 году FDA опубликовало руководство по изучению и оценке гендерных различий в клинической оценке лекарственных средств (Guideline for study and evaluation of gender differences in the clinical evaluation of drugs) [402] относительно необходимости включения субъектов в исследование пропорционально по полу в случае применения препарата у пациентов обоего пола.

В настоящее время, руководство FDA по исследованиям БЭ [108] рекомендует, что, если препарат предназначен для применения у пациентов обоего пола, то следует включать одинаковое количество мужчин и женщин в исследование. Такие же требования содержат проекты обновленных руководств для новых и воспроизведенных ЛП [201].

97

Руководство EMA менее категорично в этом вопросе и предлагает просто включать субъектов вне зависимости от пола в случае перекрёстного дизайна исследования [236]. В случае параллельного дизайна необходимо, чтобы группы были сопоставимы по всем переменным,

которые могут оказать влияние на ФК, в том числе и пол субъектов исследования. Руководство ВОЗ [438] придерживается более строгой позиции FDA.

Однако, несмотря на рекомендации, согласно зарубежным авторам, большинство исследований БЭ проводят у здоровых добровольцев мужского пола [120, 231, 259].

ВРоссийской Федерации имеются методические рекомендации по изучению БЭ воспроизведенных лекарственных средств [24] и Национальный стандарт «Исследования биоэквивалентности ЛП» ГОСТ 57679-2017 [10]. В них говорится, что для исследований с перекрестным дизайном пол субъектов не имеет значения, в случае отсутствия каких-либо рисков, связанных с полом. Для исследований с параллельным дизайном требуется, чтобы группы сравнения были сопоставимы по полу.

Вправилах проведения исследований биоэквивалентности ЛП в рамках Евразийского экономического союза приведены такие же требования [35].

Вработе Ibarra и соавт. [231], а также Chen и соавт. [120] - показано, что в исследованиях БЭ с участием субъектов обоего пола можно выявить различия у мужчин и женщин по параметрам Cmax и AUC. Поэтому существующие рекомендации в отношении исследований БЭ в Европейском Союзе, Российской Федерации и Евразийском экономическом союзе целесообразно пересмотреть и рекомендовать включение в исследования БЭ ЛП,

применяющихся и у мужчин, и у женщин, пропорциональные количества субъектов обоего пола,

и проводить оценку влияния пола на ФК лекарственных средств и на результаты исследования.

Оценка влияния гендерных факторов на результаты исследований БЭ, предпосылки и алгоритм оценки.

В работе Chen и соавт. провели анализ 26 исследований БЭ на предмет ретроспективного выявления внутрииндивидуальной вариабельности раздельно у мужчин и женщин. Было выявлено, что внутрисубъектная вариабельность в 10% случаев у женщин значительно выше,

чем у мужчин. Для выявления меж-половых различий, обусловленных формой дозирования

(«sex-by-formulation interactions»), авторы сравнили отношения геометрических средних исследуемого и референтного препарата (T/R), рассчитанные для каждого пола. Частота выявления различий составила 13% для AUC и 35% для Cmax. Проведен анализ для выявления ФК различий между полами путем сравнения популяционных средних референтного препарата,

рассчитанных для каждого пола. Была показана 39% частота случаев наличия более чем 20%

различий AUC и Cmax (18 и 19 случаев, соответственно) [120].

В работе Ibarra и соавт., был проведен аналогичный ретроспективный анализ 11

98

исследований БЭ. В 3 исследованиях CVintra у мужчин была выше, чем у женщин (AUC - лопинавир, ритонавир; Cmax – циклоспорин (с пищей)), в 6 исследованиях у женщин CVintra была выше (AUC - эфавиренц, невирапин, кетопрофен; Cmax – циклоспорин (натощак), невирапин,

кетопрофен). Анализ различий, обусловленных формой дозирования, показал, что частота выявления различий составила 9% для AUC и 27% для Cmax. Анализ ФК различий между полами путем сравнения популяционных средних референтного препарата, рассчитанных для каждого пола, не проводился [231]. Вероятно, это было обусловлено отсутствием необходимости такового анализа с учетом уже имеющихся данных для референтных препаратов. Как правило,

референтные препараты являются оригинальными и в своей документации уже содержат сведения по оценке ФК гендерных различий.

Поэтому, как было предложено авторами этих исследований, является целесообразным выявление возможных отличий среди воспроизведенных препаратов, т.к. в силу различных причин (разная внутрииндивидуальная вариабельность Cmax и AUC; влияние особенностей формы дозирования) они могут демонстрировать различную степень эквивалентности с референтным препаратом у мужчин и женщин.

На рисунке 14 представлен теоретический пример исследования одного и того же препарата, которые проведены отдельно у мужчин и женщин на равных выборках. За счет различной вариабельности ФК параметров у мужчин и женщин получаются разные значения отношений геометрических средних исследуемого и референтного препаратов (T/R) и различные

90 % доверительные интервалы. В случае исследования у мужчин доверительные интервалы позволяют оценить БЭ, в случае исследования у женщин за счет большей вариабельности, 90%

доверительный интервал шире и не укладывается в границы признания БЭ 80,00-125,00%.

Рисунок 14. 90% доверительные интервалы у мужчин и женщин относительно границ

биоэквивалентности.

Примечание: Male – мужчины; Female - женщины; 90% CI – 90% доверительный интервал; T/R - отношений геометрических средних исследуемого и референтного препаратов; 80-125% - границы признания биоэквивалентности.

99

3.2. Алгоритм и методологические принципы планирования и оценки

результатов исследований биоэквивалентности особых категорий

воспроизведенных препаратов

На основании регуляторных документов и данных литературы был разработан алгоритм

иметодологические принципы оценки исследований БЭ с целью оценки их

«взаимозаменяемости» и оценки наличия гендерных различий:

- Оценка характеристик действующего вещества, скорости и механизма высвобождения,

правильность выбора дизайна исследования.

-Расчет основных ФК параметров Cmax, tmax, AUC0-t, t1/2 в общей популяции субъектов исследования (мужчины + женщины).

-Расчет параметров Cmax и AUC0-t отдельно у мужчин и женщин.

-Оценка гендерных различий параметров Cmax и AUC0-t у мужчин и женщин (t-тест или критерий Манна-Уитни).

-Оценка остаточной внутрииндивидуальной вариабельности Cmax, AUC0-t (дисперсионный анализ ANOVA), а также отношений геометрических средних Cmax и AUC0-t исследуемого и референтного препаратов в общей популяции и отдельно у мужчин и женщин.

-Оценка гендерных различий внутрииндивидуальной вариабельности параметров Cmax и

AUC0-t у мужчин и женщин (t-тест или критерий Манна-Уитни).

- Оценка наличия взаимосвязи «пол-лекарственная форма» (клинически значимая разница геометрических средних T/R Cmax и AUC0-t у мужчин и женщин 20%) и гендерных различий геометрических средних T/R Cmax и AUC0-t у мужчин и женщин (t-тест или критерий Манна-

Уитни).

-Расчет 90% доверительных интервалов для параметров Cmax и AUC0-t в общей популяции

иотдельно у мужчин и женщин.

-Вывод о подтверждении/не подтверждении БЭ в общей популяции и отдельно у мужчин

иженщин.

-В случае подтверждения биоэквивалентности – признание взаимозаменяемости, при соблюдении остальных критериев взаимозаменяемости, и внесение соответствующей отметки в Государственный реестр лекарственных средств.

-В случае выявления статистически значимых гендерных различий – включение соответствующей информации в инструкцию по применению воспроизведенного препарата.

Разработанные алгоритмы и методологические принципы оценки исследований БЭ были реализованы в рамках анализа результатов исследований ФК эквивалентности in vivo

воспроизведенных ЛП в России. Аналогичные подходы были реализованы не только для лекарственных препаратов синтезированных, как химические соединения, но и для

100