3 курс / Фармакология / Диссертация_Ромодановский_Д_П_Разработка_требований_для_оценки_фармакокинетики

Рисунок 41. Усредненные фармакокинетические профили вальпроевой кислоты.

а

б

в

241

г

Примечание: а) фармакокинетические профили для исследуемых препаратов (концентрации в нг/мл) в исследованиях 1,2,4,5; б) фармакокинетические профили для препаратов сравнения (концентрации в нг/мл) в исследованиях 3,6-9; в) фармакокинетические профили для исследуемых препаратов (концентрации в мкг/мл) в исследованиях 1,2,4,5; г) фармакокинетические профили для препаратов сравнения (концентрации в мкг/мл) в исследованиях 3,6-9;Т1-Т9 и Р1-Р9 – нумерация исследований биоэквивалентности, вошедших в анализ.

Полученные результаты позволяют судить о том, что tmax вальпроевой кислоты находиться в районе 1,8 часов после приема ЛФ с немедленным высвобождением, 3,3 часа после приема ЛФ с отсроченным высвобождением и в районе 7-10 после приема пролонгированных ЛФ.

Средние значения Cmax ЛФ немедленного и отсроченного высвобождения находились на уровне 66 нг/мл (метод ГХ) и 66 мкг/мл (метод ВЭЖХ) соответственно. Средние значения Cmax

ЛФ с пролонгированным высвобождением находились на уровне 37 нг/мл (метод ГХ) и 37 (метод ВЭЖХ) мкг/мл соответственно.

Аналитическую методику определения вальпроевой кислоты следует планировать с учетом ожидаемой максимальной концентрации и имеющегося оборудования - НПКО при ГХ менее 3,3 нг/мл и 3,3 мкг/мл при ВЭЖХ для ЛФ немедленного и отсроченного высвобождения.

Для ЛФ пролонгированного высвобождения НПКО менее 1,85 нг/ мл при ГХ и 1,85 мкг/мл при ВЭЖХ.

Период полувыведения вальпроевой кислоты составляет 12-17 часов [324], поэтому при выборе точек забора образцов крови для ФК анализа препаратов с немедленным, отсроченным и пролонгированным высвобождением следует учитывать общую длительность 72 ч. Более частый отбор образцов крови следует планировать в диапазоне времени достижения Сmах около 1,8 ч для препаратов немедленного высвобождения, около 3,3 ч для препаратов с отсроченным высвобождением и 7-10 часов для препаратов пролонгированного высвобождения. Период отмывки с учетом длительности периода полувыведения должен быть 7 дней.

Результаты анализа внутрииндивидуальной вариабельности представлены в таблице 163,

и демонстрируют, что ни в одном исследовании не была обнаружена высокая вариабельность

242

хотя бы одного из ФК параметров.

Таблица 163. Коэффициенты внутрииндивидуальной вариабельности вальпроевой кислоты.

(верхняя граница ДИ)

Примечание: AUC0-t – площадь под кривой «концентрация время» в интервале времени от 0 до момента t отбора последней пробы крови; Cmax – максимальная концентрация в крови; CVintra – коэффициент внутрииндивидуальной вариабельности; CVpooled - усредненное («пулированное») значение коэффициента внутрииндивидуальной вариабельности; ДИ – доверительный интервал.

Полученные значения коэффициентов внутрииндивидуальной вариабельности вальпроевой кислоты были «пулированы». Результаты «пулирования» данных всех исследований показали, что значения CVpooled Cmax и AUC0-t не превышают 30% (12,44%; верхняя граница доверительного интервала 13,06%, и 10,90%; верхняя граница доверительного интервала

11,44%, соответственно). Что говорит о не высокой внутрииндивидуальной вариабельности вальпроевой кислоты и об отсутствии необходимости включения в исследования большого количества субъектов. При планировании размера выборки следует ориентироваться на значения

CVintra AUC0-t – 12%.

Анализ показал, что во всех 9 исследованиях для подтверждения БЭ были установлены границы 80,00-125,00%. В 5 из 9 исследований 90% доверительные интервалы не укладывались в границы для препаратов с УТД 90,00-111,11%. Вопрос отнесения препаратов вальпроевой кислоты к препаратам с УТД до сих пор обсуждается в мире. В США препараты вальпроевой кислоты отнесены к препаратам с УТД и к ним применяются особые требования к доказательству БЭ43. В странах Евросоюза к препаратам вальпроевой кислоты применяют стандартный подход с границами БЭ 80,00-125,00%, данных об отнесении их к препаратам с УТД нет. Японский регулятор относит их к препаратам с УТД, однако для них установлены стандартные границы признания БЭ, но более жесткие требования к тесту сравнительной кинетики растворения [45, 46]. Данные отечественной литературы также относят препараты вальпроевой кислоты, как и

43 Product-Specific Guidances on Valproic acid. [Электронный ресурс] // United States Food and Drug Administration. URL: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/psg/Valproic%20acid_oral%20capsule_RLD%20018081_Final%2008-

17.pdf (дата обращения: 11.05.2020).

243

большинство противоэпилептических ЛП в ЛП с УТД, т.к. возможны СНЯ в терапевтических дозах и рекомендовано проведение терапевтического лекарственного мониторинга [16, 17].

Также были рассчитаны коэффициенты внутрииндивидуальной вариабельности вальпроевой кислоты для отдельных популяций субъектов мужского и женского пола из исследований. Всего в исследованиях вальпроевой кислоты в статический анализ были включены данные от 189 субъектов, из которых 145 было мужского пола и соответственно 44

женского. В 4 исследованиях из 9, в которых участвовали субъекты обоего пола (см. таблицу 164)

участвовали 48 субъектов мужского пола и 44 - женского.

Таким образом, в этих 4 исследованиях участвовало равное количество субъектов мужского и женского пола. Ни в одном исследовании не было выявлено высоких значений внутрииндивидуальной вариабельности для Cmax и AUC0-t у мужчин и женщин.

Таблица 164. Данные о внутрииндивидуальной вариабельности у мужчин и женщин.

Примечание: Cmax – максимальная концентрация в плазме крови; AUC0-t – площадь под кривой «концентрация время» в интервале времени от 0 до момента t отбора последней пробы крови; М – мужчины; Ж – женщины; Ж/M – отношение значений внутрииндивидуальной вариабельности фармакокинетического параметра у женщин к соответствующему значению у мужчин; СРЗНАЧ – среднее арифметическое значение; СРГЕОМ – среднее геометрическое значение; СО – стандартное отклонение.

Значения отношений внутрииндивидуальной вариабельности между женщинами и мужчинами для параметра Cmax составило 0,78, для параметра AUC0-t - 1,25, что говорит о незначительно большей внутрииндивидуальной вариабельности Cmax у мужчин, а параметра

AUC0-t - у женщин. Анализ сравнения внутрииндивидуальной вариабельности параметров Cmax и

AUC0-t у мужчин и женщин не выявил статистически значимых различий (U=5,000; Z=-0,866; p=0,486 и U=7,000; Z=-0,289; p=0,886).

Можно судить о том, что внутрииндивидуальная вариабельность параметров ФК у женщин и мужчин незначительно различаются, однако, различия статистически не значимы.

Таблица 165 демонстрирует, отношение средних T/R для мужчин и женщин в проведенных исследованиях БЭ и оценку наличия клинически значимой разницы (±0,2)

отношений средних T/R у мужчин и женщин. Наличие значений, превышающих границу ±0,2,

косвенно говорит о наличии взаимосвязи «пол-лекарственная форма», т.е. имеются меж-половые различия, обусловленные формой дозирования. Т.е. референтный и воспроизведённый препарат

244

могут быть не взаимозаменяемы у субъектов разного пола. В проанализированных 4 исследованиях БЭ вальпроевой кислоты не обнаружена клинически значимая разница отношений геометрических средних T/R у мужчин и женщин.

Таблица 165. Клинически значимые различия отношений геометрических средних воспроизведенного и

референтного препарата вальпроевой кислоты у мужчин и женщин.

Примечание: Cmax – максимальная концентрация в плазме крови, AUC0-t – площадь под кривой «концентрация время» в интервале времени от 0 до момента t отбора последней пробы крови, М – мужчины, Ж - женщины, М-Ж разница значений T/R у мужчин и женщин, T/R – отношение средних фармакокинетических параметров исследуемого (T) и референтного препарата (R).

Проведенный анализ сравнения значений Cmax и AUC0-t вальпроевой кислоты у мужчин и женщин, принимающих оба препарата (исследуемый и референтный) в каждом из 4 описанных выше исследований выявил, что в 3 исследованиях выявлены статистически значимые различия между мужчинами и женщинами по обоим ФК параметрам (см. таблицу 166).

Таблица 166. Фармакокинетические различия у мужчин и женщин из исследований вальпроевой

кислоты.

Примечание: № - номер исследования; ФК – фармакокинетика; N – количество субъектов анализа; U-критерий – критерий Манна-Уитни; Z – стандартизованная оценка; р – значимость; ln – логарифм; Cmax – максимальная концентрация в плазме крови, AUC0-t – площадь под кривой «концентрация время» в интервале времени от 0 до момента t отбора последней пробы крови.

Аналогичный анализ субпопуляций исследуемого и референтного препарата показал наличие статистически значимых различий у мужчин и женщин в обеих субпопуляциях для обоих ФК параметров в исследовании №6 и в субпопуляции референтного препарата для параметра Cmax в исследовании № 7 (см. таблицу 167).

245

Таблица 167. Фармакокинетические различия у мужчин и женщин из исследований вальпроевой

кислоты в группах исследуемого и референтного препаратов.

Примечание: № - номер исследования; ФК – фармакокинетика; N – количество субъектов анализа; U-критерий – критерий Манна-Уитни; Z – стандартизованная оценка; р – значимость; ln – логарифм; Cmax – максимальная концентрация в плазме крови, AUC0-t – площадь под кривой «концентрация время» в интервале времени от 0 до момента t отбора последней пробы крови.

Таким образом, можно судить о том, что у мужчин и женщин в 3 из 4 исследований обнаружились ФК различия. У женщин средние значения Cmax и AUC0-t были выше. Поэтому следует включать в исследования вальпроевой кислоты субъектов обоего пола, но с учетом рисков для женщин следует принимать более строгие меры соблюдения контрацепции участниками исследования.

С помощью полученных в результате нашего анализа значений внутрииндивидуальной вариабельности и точечной оценки, рассчитали симуляционные 90% доверительные интервалы для 4 исследований воспроизведённых препаратов вальпроевой кислоты при допущении, что количество субъектов мужского и женского пола будет приравнено к значению общей исходной выборки. Как видно из таблицы 168, в результате проведенных расчетов, получены доверительные интервалы, укладывающиеся в стандартный диапазон 80,00-125,00 %.

Таблица 168. 90 % доверительные интервалы для отношения геометрических средних исследуемого и

референтного препаратов вальпроевой кислоты у мужчин и женщин.

Примечание: Cmax – максимальная концентрация в плазме крови; AUC0-t – площадь под кривой «концентрация время» в интервале времени от 0 до момента t отбора последней пробы крови; N – количество субъектов; М – мужчины; Ж – женщины; L – нижняя граница 90% доверительного интервала; U – верхняя граница 90% доверительного интервала; * – значения, не укладывающиеся в диапазон 90,00-111,11%.

Однако если рассматривать препараты вальпроевой кислоты, как препараты с УТД и

установить для них границы биоэквивалентности 90,00-111,11%, то в 5 случаях получены

246

доверительные интервалы, не укладывающиеся в установленный диапазон.

У мужчин 3 случая не эквивалентных результатов были получены в 2 исследованиях, 2 случая у женщин в 2 исследованиях. Изучение ассоциации между принадлежностью к определённому полу и выявлением неэквивалентных результатов исследований биоэквивалентности вальпроевой кислоты, выполнили, используя точный критерий Фишера (F)

для чего построена таблица сопряженности (см. таблицу 169). Анализ влияния фактора гендерной принадлежности на частоту результатов выявления доверительных интервалов, не укладывающихся в диапазон 90,00-111,11 %, показал отсутствие статистически значимой взаимосвязи (Fр=0,64103; р>0,05).

Таблица 169. Ассоциация между полом субъектов и частотой выявления не биоэквивалентных

результатов вальпроевой кислоты.

Примечание: n – количество наблюдений.

Препараты вальпроевой кислоты могут быть включены в Перечень лекарственных средств с узким терапевтическим диапазоном (Приложение №4), что требует сужения границ признания БЭ или применения подхода с масштабированием границ в исследовании с повторным дизайном.

При планировании и оценке результатов исследований БЭ вальпроевой кислоты следует руководствоваться принципами, описанными в Приложении №2.

Варфарин.

Варфарин является антикоагулянтным средством непрямого действия, быстро всасывается из ЖКТ, период полувыведения длительный и составляет от 20 до 60 часов44.

В результате анализа базы данных ФГБУ «НЦЭСМП» о результатах клинических исследований препаратов варфарина было найдено всего 1 исследование БЭ. В остальных случаях были проведены клинические исследования с терапевтическими и фармакодинамическими точками.

Исследование было выполнено с полным повторным (репликативным) перекрёстным дизайном в 2 последовательностях, 2 режимах терапии, 4 периодах. В исследовании участвовали 26 взрослых здоровых добровольцев мужского пола. Препаратом сравнения был референтный препарат Варфарин Никомед, изучались дозировки 5 мг. Период отмывки в исследовании

44 Варфарин Никомед. Инструкция по медицинскому применению [Электронный ресурс] // Государственный реестр лекарственных средств. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/InstrImg/0001445895/%D0%9F_N013469_01[2007]_0.pdf (дата обращения: 11.05.2020).

247

составил 14 дней, длительность забора образцов крови – 168 часов.

Для определения концентраций варфарина в качестве биоаналитического метода использовали высокоэффективную жидкостную хроматографию с тандемной масс-

спектрометрической детекцией аналитов, НПКО был 5 нг/мл.

В результате анализа значений концентраций варфарина были рассчитаны фармакокинетические параметры Cmax, AUC0-t, tmax. В таблице 170 представлены усредненные фармакокинетические параметры. На рисунке 41 представлены усреднённые ФК профили

«концентрация-время».

Примечание: Cmax – максимальная концентрация в крови; AUC0-t – площадь под кривой «концентрация время» в интервале времени от 0 до момента t отбора последней пробы крови; tmax – время достижения максимальной концентрации; T – исследуемый препарат; R – референтный препарат; Mean – среднее арифметическое; SD – стандартное отклонение.

Рисунок 42. Усредненные фармакокинетические профили исследуемого и референтного препарата

варфарина.

Примечание: T – исследуемый препарат; R – референтный препарат.

Полученные результаты позволяют судить о том, что tmax варфарина находиться в районе

0,6-2 часов после приема, средние значения Cmax ЛФ немедленного и отсроченного высвобождения находились на уровне 700 (±150) нг/мл.

Аналитическую методику определения варфарина следует планировать с учетом ожидаемой максимальной концентрации и имеющегося оборудования, например, НПКО менее

35 (±7,5) нг/ мл при ВЭЖХ.

Период полувыведения варфарина составляет 20-60 часов [179, 269, 458], поэтому при выборе точек забора образцов крови для фармакокинетического анализа можно ограничиться

248

общей длительностью 72 ч, т.к. ЛФ варфарина с немедленным высвобождением. Более частый отбор образцов крови следует планировать в диапазоне времени достижения Сmах около 0,6-2

часов. Период отмывки с учетом длительности периода полувыведения должен быть не менее 14

дней.

Результаты анализа внутрииндивидуальной вариабельности представлены в таблице 171,

и демонстрируют CVintra для Cmax и AUC0-t исследуемого и референтного препаратов. Расчет

CVintra отдельно для исследуемого и референтного был возможен благодаря повторному дизайну.

Таблица 171. Коэффициенты внутрииндивидуальной вариабельности исследуемого и референтного

препарата варфарина.

Примечание: AUC0-t – площадь под кривой «концентрация время» в интервале времени от 0 до момента t отбора последней пробы крови; Cmax – максимальная концентрация в крови; CVintra – коэффициент внутрииндивидуальной вариабельности.

При планировании размера выборки следует ориентироваться на значения CVintra Cmax

референтного препарата – 14,38%.

Анализ влияния фактора гендерной принадлежности на результаты исследований БЭ препаратов варфарина не проводился, т.к. в единственном доступном исследовании участвовали только субъекты мужского пола.

Препараты варфарина относятся к препаратам с УТД, т.к. препараты варфарина могут оказать серьезные нежелательные реакции в терапевтических дозах, в связи с чем рекомендуется проводить терапевтический лекарственный мониторинг на основе определения Международного Нормализованного отношения (МНО), а также фармакогенетическое тестирование [65].

В связи с этим оценивать их БЭ необходимо либо в жестких границах 90% доверительных интервалов 90,00-111,11% [236], либо с возможностью масштабирования границ благодаря подходу RSABE для препаратов УТД45.

Согласно подходу RSABE - в зависимости от значения σWR масштабирование границ 90 %

доверительного интервала для ФК параметров возможно только в пределах 80,00 – 125,00%. Если

CVintra референтного препарата окажется менее 10% (σWR = 0,0997) - границы признания БЭ при масштабировании окажутся менее 90,00-111,11%, если CVintra будет в допустимом диапазоне 10-

30% (σWR: 0,0997 – 0,293) - границы масштабируются и являются шире, чем 90,00-111,11%, но уже чем 80,00-125,00%.

45 Product-Specific Draft Guidance on Warfarin Sodium. [Электронный ресурс] // United States Food and Drug Administration. URL: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/psg/Warfarin_Sodium_tab_09218_RC12-12.pdf

(дата обращения: 11.05.2020).

249

Таким образом, подход к оценке БЭ RSABE является более либеральным, в сравнении с подходом строго сужения границ БЭ до 90,00-111,11%.

Т.к. в данном исследовании внутрииндивидуальная вариабельность параметра Cmax

референтного препарата оказалась более 10% для оценки БЭ был применен подход с масштабированием границ, которые оказалась в установленном диапазоне 80,00-125,00%.

Препараты варфарина могут быть включены в Перечень лекарственных средств с узким терапевтическим диапазоном (Приложение №4), что требует сужения границ признания БЭ или применения подхода с масштабированием границ в исследовании с повторным дизайном.

При планировании и оценке результатов исследований БЭ варфарина следует руководствоваться принципами, описанными в Приложении №2.

Карбамазепин.

Карбамазепин – является противоэпилептическим средством. Максимальные концентрации (4,5 мкг/мл) достигаются через 12 часов после приема препарата с немедленным высвобождением и на 25% ниже через 24 часа после приема пролонгированной ЛФ. Период полувыведения после однократного приема внутрь составляет 36 часов. Рекомендован терапевтический лекарственный мониторинг (терапевтический диапазон 4-12 мкг/мл (17-50 мкмоль/л)46,47.

В результате анализа базы данных ФГБУ «НЦЭСМП» о результатах клинических исследований препаратов карбамазепина было отобрано 3 исследования БЭ. Одно из исследований было выполнено с участием животных (собак) и не вошло в итоговый анализ.

Оценка 2-х исследований БЭ карбамазепина показала, что в рассмотренных исследованиях был выбран стандартный простой перекрёстный дизайн. Препаратом сравнения в исследованиях был препарат Тегретол® и Тегретол® ЦР - признанный референтным препаратом, согласно данным Государственного реестра лекарственных средств. В 1 исследовании сравнивались лекарственные формы с немедленным высвобождением в дозировках 200 мг, во 2

– лекарственные формы с пролонгированным высвобождением в дозировке 400 мг. Данные о периоде отмывки, длительность отбора, количестве временных точек отбора и количестве субъектов, включённых в статистический анализ, представлены в Приложении №1.

Преимущественно в обоих исследованиях в крови определяли исходное вещество и активный метаболит – карбамазепин-10,11-эпоксид. В качестве биоаналитического метода

46Тегретол®. Инструкция по медицинскому применению [Электронный ресурс] // Государственный реестр лекарственных средств. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/InstrImg/0001444145/%D0%9F_N012130_01[2018]_0.pdf (дата обращения: 11.05.2020).

47Тегретол® ЦР. Инструкция по медицинскому применению [Электронный ресурс] // Государственный реестр лекарственных средств. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/InstrImg/0001447714/%D0%9F_N012082_01[2019]_0.pdf (дата обращения: 11.05.2020).

250