3 курс / Фармакология / Диссертация_Шаталова_О_В_Сравнительная_клинико_экономическая_оценка

81

Рандомизация

проводилась меткондомосновевертоваплана

рандомизации,составленногопутемформитрехблоковованияандомизации

случайнойпоследчиселотдователь1 105помощьюгеностиератора

случайныхчиселЭ ектронный[ресурс] Режимдоступа://

http://randstuff.ru/number/ (датаобращ

ения01.04.2013

).

Далпациентывс

I, II, III группы стратифицированы порискуразвития

геморрагичиспользованиемихосложншнийкалы

HAS-BLEDприложение(

4).

ШкалаоценкирискакровотеченбылапредложР.Пиистяенаром

оавт.

алкоголя;

Поодномубаллприсваиваезакаждыйпунк,результася

т - этопростая

суммабаллов.Максимальноечисбалловпшкале

- 9.

Всебольныестратифицированынаподгруппы(

страты)высокимнизким

рискомразвитиякровотечений

(приложение5)

.

• 1-2баллапошкале

HAS-BLED – стратанизкогориска;

• 3иболеебалловп

ошкале HAS-BLED – стратавысокогориска.

Такимобразом,

вгруппациентов, олучаривароксабанших

длечения

ТГВ( n=35),былосф двермированостраты:

Ø страта1

- высокрискакроговотечений(

n=17);

Ø страта2

- низрискаогоровотечений(

n=18).

82

Вгрупп е

стандартной терапии (контрольнаягруппа):

Ø страта3

- высокрискакроговотечений(

n=18);

Ø страта4

- низрискаогоровотечений(

n=17).

Вгруппациентов, олучадабигатран: ших

Ø страта5

- высокрискакроговотечений(

n=17);

Ø страта6

- низрискаогоро

вотечений(

n=18).

Длительность антикоагулянтной терапии состави12неделаь

.

Контрольныевизиты:

«0» – скрин,подписаниенг

нформированногосогласия;

«1» – деньрандомизац1, ,стратпорискуразвитфкацяия

кровотечения;

«2» – 1неделя,оценкаэффе

ктивноститер,лапиибораторныймониторинг,

коррекциядозыварфапо(менеобходимостирина);

«3» – 4неделя,оценкаэффективнтер,лапииборам сниторинг,торный

коррекциядозыварфапо(менеобходимостирина)

,УЗДС;

«4» – 12неделя,оценкаэффективнос

титер,лапиибораторныймониторинг,

коррекциядозыварфапо(менеобходимостирина),

УЗДС;

«5» – 24неделя,оценкаэффективнтер,лапииборам сниторингорный

(Д -димер,коагулограмма)

,коррекциядозыварфапо(меренеобходимостиина),

УЗДС;

Критериио

ценкиэффективности:

Вовремянаблюден

ияучитывалисьследующиеисходы:

2.

развитиетромбоэмболическихосложнений(

шемическийинсульт

,

транзиторнаяишемическаяатака

,т ромбоэмболия ветвей легочнойартерии

);

Критериибезопасност

и:

Вкачествесурриогатнойнетобезчкипринятыйпаснос:развитие

83

Всеэпизкродывотеченийб ли

разнадтипаеленыва

- большое

кровотеченескииклизнаинебольшоечикровотечением(

EINSTEIN-DVT

Investigators, 2010).

Большкровотечение

включалосебя:

субарахноидальное,интраокулярное,перикардиальное,внутрисуставное,

внутримышечное,приведшееккомпартмент

-синдрому,ретроперитонеальное).

Клизнаинебольшоечимескикровотечение

определенокак

кров,неотвечающеетечениекритериямбольшогокровотече

ния,ноприведшеек

медицинскомувмешательству,незаплаконврачомтактуирп( ванному

телефону,илипривстчной),репрекращениючеменномулечения,или

связанноепричдискомфортанениемпациентуболь(,снижениекачества

жизни).

Оценрисразвика

тиягеморрагосложнифичксацияескнийх

возникшихкровотеченийпронавсеходилвизитахтечениеисьследования.

Приверженностьтерапии.

Исследованиеприверженностилеченпроводиюспользованиемось

специализированного опроснМорикаски

- Грина (пр иложение7)

ивключало

себя оценкупривер

жекнностиазналеченномуию

.

ОпросникМориски

- Гринасостоитизчетырехпунктов,касающихся

отношенияпациентак

приемупреп.Капунктждыйратовоцениваетсяпо

принципуДа«

-Нет»,приэтомответ

«Да»оценивае

тсявбаллов0 ,отвН«»ет

-

вбалл1.

Пациентдолженсамответитьстоятельнонавопр,выбираядинсы

ответиз

двухарианответова

.Приобработкеподсчитываетсясуммарныйбалл

.

Пациенты,набравшиеменее3

баллов,являютсянеприверженными,пациенты,

набравшиебалла4,

-

приверженными,

пациенты,набр3,вшиелла

-

84

недостаточноприверженными

относятсяккатегории

рискапо

невыполнрекомврача. ендацийию

Конежетролекарственныхьатреакцийльных

Регистрациявозможныхнежелательныхявленпериой

длечения

проводпациентомДневнивремялсамоконтролясь.Вовизитов1, 2,5 3, 4

осуществляласьоценканалНЛРичияспользместандартногоодв нием

вопроса.

ПривозникновениинежелательныхлекарственныхреакцийНЛР()пациент

имелвозможность

анестинезапланирвизитдлярешениявопросаванный

дальнейшемпродолженииучависследованиития.

ВклиническойлабораторНУЗОтде иеинческойическо

йбольницына

станцииВолгоград1

ОАОРЖД"провмондлабитлсяорингаторных

показателей,котморые

глисвидетельствоватьразвитииНЛР.

Контрольлабораторныхпоказателей

Определение Д-димера

ОпределениеД

-димерапровприпомдилиетодаиммуноферментногоощи

анализасиспользнаборовреактивовваниемAsserachrom D

-DI (Diagnostica

Stago,Франция)Нормал.

ьнымсчиталсяуровеньД

-димера0

-500нг/мл.

Оценкупоказателейгемостаза

провспомощьюопределениядилиАЧТВ,

ПВиМНО.

АЧТВопределялосьнакоагулометре

Sysmex CA-1500сиспользованием

реактива Ultrasense APPT EA. Нормальнымисчитзначения19ли

- 29с.

ДляизмереуровняМНОбылиспользованиятромбопластин«STA

NeoplastinФранция)сPlus»международныминдексом(Diagnostica Stago,

чувствительноРеферен1,25значения. МНОздоровыхсныетилиц,

принимающихАВК,составляют0,8

-1,25Целевыезнач.

енияМНОдлябольныхс

ВТЭО2,0

-3,0.

Функциональноесостояниепочек

оцененоспомконцентрациищью

креатининасывороткикрови,общегоанализамочи.

ФормулаMDRDдлярасчетаСКФумуиженщинчин:

32788хКреатинин[ мкмоль( /)]

–1,154хвозрастгоды()

–0,203х0,742для (

женщин).

Общийанализкрови,мочи,

анализмочиНечипоренкопров дились

стандартнойметодике

.Оценкафункциональногосостоянияпечени

осуществлена

путемопределевплазмекрковинобщегоцентрацииябилирубина

трансаминаз (н ормальные значения:АлАТ0

– 40Ед/л;АсАТ0

– 40Ед/л

).

Контрольинструментальныхметодовисследования

Компрессиодуплексноесканированиевеннижонечностейих

выполнялосьвсемпацидляверификнтамдиагнозанаэтскрпец нинга

(Визит0)дальнейшем. исс

ледованиеповторяличерез4,недели12, 24

наблюдениязап

ациентами.Исследвыпнаоаппаратеваниелнялось

DC-8,

Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd,Китайспомощью

низкочастотных(2

-4МГЦ)ивыс

окочастотных(7,5МГц)линейныхдатчиков.

При диагностикеучитывалисьхарактерныепризнаки:увеличениевены

диаметреприокклюзионномтромб,непсмыкалноезестеноквеприиеы

неокклюзионндиаметртромбозе.Оценпрвалионижнейходимостьполой

вены,общейинаружнздошнойподвены, бщейбедр

еннойвены,

поверхностбедреннойвены,глубокойбедреннойвены,подколеннойвены,

заднейип

ереднейбольшеберцвены,маловены,боерцовильшвоймалой

подкожнойвены,системыперфорантныхвен.

Дляисключениянеоккф юзотромбовирассмонныхующих

атривались

такиепоказатели,какотсутфистсациивенкамиееныподвижность,

определяласьдлинафлотирующегоучастка.Исследдоп лнялосьвание

проведениемпробВальсальвымануальнойкомпробластепридраии

исследованиипо

дколенно-бедренногосе

гмента.

86

Окклюзионныйтромбоз

верифицировалсяслучаеотсутстви

доплеровскихгналовнадучавеныстрокиневмбозможности

компрессвен,расположендистальиместатромбообразования.ееых

ЭКГ. СтандартнрегистрацияЭКГпо12

-тиотведениямосущес

твлялась3

-

хканальнымЭКГаппаратом

Cardiovit AT-1 (Shiller,Швейцария).

Начетвертомэтапеисследовавыполнения

комплексный

фармакоэкономический анализпр

именовыхенияпероральныхантикоагулянтов

посравнению

о стандартной терапиейубольныхТГВ.

Экономичоценкапроводиласперспективыскаяроссийскойсистемыь

здравоох.Всевидыфармакоэкономическогоанеанализаиявыполнены

соответствтребованиямирекопометодикеендациямипроведения

клинико-экономическогоанализа

(Системастандавздравоохранениитизации

РоссийскойФедерации.Отрасстандартклиникоевой

-экономического

исслед.Общиеположениявания91500.14.0001

-2002.

Министерство

ЗдравРоссийскойохраненияФедерац

ии.Приказот 27г.№163;.05.2002

Методическиерекопомногендации

окритериальномуаналпр нятиязу

решенийвздравоохранении

ФГБУЦЭККМП« »МинздРоссии». ротаваиказ

23.12.

2016

г. №

145-од;М

етодическиерекомендациипопроведению

сравнклиникотельной

-экономическойоце

нкилекарственног опрепарата ФГБУ

«ЦЭККМП»МинздРоссии». ротаваиказ

23.12. 2016

г. № 145-од;

Методическоценкерекомендповлибюджаянцврамкахиреализациият

Программыгосудгарантийбесплатногоственныхок

азаниягражданам

медицинскойпомощи

ФГБУЦЭККМП« »Мин

здраваРоссии»Приказ. от

23.12.

2016

г. № 145-од),

руководствуясьметодологическ

иосновамипроведения

87

соответствиирекомендациямISPOR

попроведениюанализа

янияна

бюджет(

ISPOR., 2014).

Целевойаудиторрезультатсследованияданногиейявляются

клиническиефармакологи,сосудистыехирурги,терап,специалистыповты

экономздравоохранениялицаке,принимающиерешл карствение

нном

обеспечении.

Выпоанализзатр, нент

лиззатраты«

– эффективность»,анализ

«влияниянабю

джет»ианализчувствительности.

Припроведенииклинико

-экономическогоаналуч тольктывалисьза

прямыезатрасисздравоохранениятемы:

1.

СтоимостьлекарственнойтерапииТГВ

: ривароксабан(

Ксарелто®,

БайерФармаАГ,Германия

),дабигатран(

Прадакса®,БерингерИнгельхайм

ИнтернешнлГмбХ,Германия

); эноксапарин

натрия (Клексан ® Санофи,

Франция);варфарин

(ВарфаринНикомед, ДанияАпС,

ания)

;

Анализ «затраты – эффективность» (Cost-effectiveness analysis - CEA).

Анализзатраты«

–эффективнос»позвсо расходыляетнестиь

клиничэффмедскуюктвмешательствивностьцинс.Покихазатель

«затраты/эффективн»предссоботношавляетйсть

ениестоимости

вмешательствакединиц

емедицинскойэффективности.Чемменьшевеличина

показателязатраты«/эффективность»,теммез ачимыхеез

атраттребует

достижэфф,темболеектацелесниемосчитобжнопраименениезнымть

вмеш.Дамтнныйпредставлятодльтваобойважнейшеекач ств

нное

изменениевуправлениисистемойздравоохранения

- переходотценылеченияк

цергоне

езультата.

Расчетпоказателязатраты« /эффект»произвпоформулевн: стьдится

CERгде:= Cost / Ef,

CER-коэффициентзатраты«

-эффективность»;

Cost – затратынаЛС,ру

б;

88

Всеизучаемыелекарственные

препаратывходятпереченьЖНВЛП.

Поэтомуанализпрямыхзатратосновывалназарегистрированныхпредельныхя

отпускцепроизвонахыхГосударствреестраителяпред нного

льно-отпускных

цен( Государственныйреестрлекарствсредств.Эл[ ресурснныхктронный]

//

Режимдоступа:

http://grls.rosminzdrav.ru/.дата(обращения01.12.2016)

Сравнительнаяоценкаэффективностибезопасности

НОАК

(ривароксаб анаи дабигатрана)

и стандартной терапииТГВбылавыполнена

второмэтапенашегоисследованияпривыполнении

истематического обзора.

Вкаческритерияэффективнве

остибыласпользодействеанностьа

(efficacy),котоявляетсярезультатомлеченияая,полученноговходеРКИ

(EINSTEIN DVT, RE-COVER).

Критериемэффективнбылпроцентпациентов, стилучивших

эффективнуютерапиюТГВ,тоестьпроцентпациентов,укотеченииорых6

месяцевненаблюдалосьсмертиотлюбыхприч;рецидиваразвитиян

фатальной/неф

атальнойТЭЛА.

Схтемыр

апиивмоделируемойкогортепацивключалисебянтов

следующиетехнологии:

РежимназначенияпрепаратовисследованииEINSTEIN

DVT был

следующим:

Iгруппаривароксабан( ):

-

ривароксабан:потаблетке1 15мгдва

раза вденьвтечпениервых3

недель,затем

потаблетке1 20мгодинразв ; нь

IIгруппа(

стандартная терапия):

-

эноксапариннатрия

:подкожно 1мг/кг

два раза вденьдостижения

целевогоМНОменее( дней5), длительностиианаввед

енияэнокспарина

составиладней8;

поддержМНОвтерадиапазонеяпевтическом2,0

-3,0,идалеепослетмены

эноксапарина.

РежимназначенияпрепаратовисследованииRE

-COVERбылсл

едующим:

Iгруппадабигатран( этексилат):

-

дабигатранэтексилат

: начаэтапелеченияьном

эноксапарин

натрия (подкожномг1

/кг два раза вдень),медлительностиианавведенияНМГ

составиладней9 (

Ме=9дней

) споследующимназначением

дабигатрана

этексилата вдозе150мг

два раза вдень;

II группа(

стандартная терапия):

-

эноксапариннатрия

:подкожно

1мг/кг

два раза вденьдостижения

целевогоМНОно(менеедней5)и

варфарин (таблеткивместеНМГ),дозе,

необхдляподМНОдержимойвтерадиапазонеяпевтическом2,0

-3,0,и

далеепослетменыНМГ.

Анализ «влияния на бюджет» (Budget impact analysis – BIA).

Анализ «влияниянабюджет

» являечаскомплекснойтьюсяоценки

лекарствепрепин правлентовнаоценкуныхфинансовыхпоследствий

применениялекарственногосредства.СмоментаприняПостановления

ПравительстваРФот28г.08.2014

№871 «Обутвепрформжденавилирования

перечнейл

екарственныхпрепаратовдлямедицименениянского

минимальногоассортимлекарственныхпрепарат, еобхтадляодимых

оказаниямедицинскойпомощи

», анализ становится днимизосновныхвидов

экономическогоанализа,р

езулькоторогопредставляютсяатыМинздрав

РоссиивкачествеобоснованиявключенияпрепаПеЖНВЛПратовечень,

переченьдорогостоящихлекарстве

нныхпрепаратов,перл ченькарственных

препаратовдляобеспеч

енияотдельныхкатегорийграждан.

Результатыанализа

влияниянабюджет

выраженыформулой:

BIA= S(1) –S(2),где:

BIA – результбюджетанавлинаянияза

,вденежномвыражении;

S (1) – эффектвлияниянабюджетотприменеЛСсрав, нения

денежномвыраже

нии;

90

S (2) – эффектвлияниянабюджет

отприменисслЛС,евниядуемого

денежномвыражении;

S=ΣCost

– ΣCS,где:

S – эффектвлияниянабюджетотпримененияЛС,вденежномвыражении;

Costзатраты,связанЛС,денвыраженииежном;

CS (costsaving) – экономиясредств,возникающаяблагодариспользованию

ЛС,вденежномвыр

ажении.

Анализ «влияниянабюджет

»

выполнен посредствомпостроения

математическоймодели,котп лицамзволрая,пр нимающимрешениет

(КомМинздраваРоссиипоформированиюперечней

лекарственных

препариминимальноссортиментатов,экспертг др.)изациямым

оценитьвозмэкономичежныепоследвключенияствиякие

ривароксабанаили

дабигатрана вперлекарствчнипрепаратовдлямедицнныхименениянского

сучетомизменения

астотыиспользования

стандартнойсхемылеченияТГВ

(НМГ/варфарина)

.

Чтобыпроверитьустойчивостьполученныхрезультатовкизменениям

ключевпараметров,былвыполненх

анализчувствительности

квариациям

стоимостилекарственныхсредств.

2.3.Статистическаяо

бработкарезультатисследования

Статистичеобрд провботканныхскаядиласьмощьюпакета

программ STATISTICA’10,иMedcalc. Excel 2007

Дляхарактеристикиколичествперембылпренныхменен

унивариантныйдескрианализопредтивныйсредлением

нихзначенийМ),(

стандартоткло(SD),ныхений95

-процентдоверительноготервала(95%

ДИ),м

едианы(Me)интерквартильногоазмаха(IQR): 25

-гои 75

-го

процентилей.Дляхарактеристикикачественныхпеременныхприменялись

абсолютисти( значениеноеые

качествепр)иотносительныезнаканого