3 курс / Фармакология / Диссертация_Шаталова_О_В_Сравнительная_клинико_экономическая_оценка

51

2017).

Частотаразвития

клинически значимыхкровотечений

вгруппе

ривароксабанасос

тавила5,4% (15/280)

, а вгруппе АВК - 9,4%Рецидив(9/96).

ВТЭО вгруппериварокзарегичастотойбанатрирован

1,4%

(4/280), ав

группеварф

арина 3,1% (3/96).

Такимобразом,эффектибезопасностьНОАКвлечении

пациентовсВТЭО,частности,Т

ГВневызывасомн,чтобылоетний

подтвержденорезультатамикрупныхРКИ.

Однако,жесткостьпротоколов

РКИ создаетограниченияповключению

пациентов (Amin A., Jing Y., Trocio J., et al., 2014),врезультатечеговозникают

трудностивэкстраполяцииполучен

ныхрезультатовнаповседневную

клиническуюпрактику.

Эффекпроводимоймногомстьтерапииопределяетсятем,вкакой

степенипациентследууказаннымрекомендациямт,илиприверженностью.По

определениюВОЗ,приверженностьктерапии

-

этос ответствиеповедения

пациентарекомендациврача,включаприемпрепаратов,дяи/милиету

изменениеображи а

(WHO, 2003).

Низкаяпривержоднойвляизеостсяновныхсть

причин

неэффективностилеченияассоци

ируется

увелриразвскаченитияем

неблагоприятных

сходов заболеваний,соответственно,затратна

ихлечение

(Моисеев С.В., 2014) .

Напротяжнесколькихд сятилетийнииосновой

профилактики илечения

ВТЭО быдлительноеп

рименениеАВК

,преждевсеговар

фарина,в

подобраннойпо

МНО дозе.

СпоявлениемНОАКдабигатран( ,рива

роксабан,

апиксабан),которые,вотл

ичиеотварфари

на,назначаютвфиксированныхдозах

ожидается,

чтоотсутствиенеобхотитрдиозымостивании

постоянном

мониторированиипоказателей

свертываниякровипозволи

тулучшитьрезультаты

антикоагулянтнойтерапиивклиническойпрактике,втомчисле

засчетболее

высокойпр

ивержклечениюнности(

Rodriguez R.A., et al., 2013).

Выделяютварниприверженностиантазкойле

чениюв(англоязычной

литераихобозначаютермиу

намиadherenceиpersistence

(Caetano P et

al.,

2006; Cramer J, et al., 2008).

Первый ариантотражаетстепеньвыполне

ниярекомендацийврача

отношениидоз,кратности

приинтервалаемадозированиялек рственных

средствии

змеряется впроцентахвтечениеопределен

ногопериодавремен

и

(процентдоз,принявсоотых

ветствиипредписвариантямиврач)Вто. ой

предосрочноеполагпрекращениеназначеннойет

тер,нап, иирмер

вследствиепобочныхэффектов,

нежеланияежеднев

ноп

риниматьтаблетки,

непониманияважностип

остоянноголеченият.п.

53

Невыполнеилинеточное

выполнениерекомврачандаций

может

бытьненамеренными (

Lowry K, et

al., 2005). Впервом

случае

пациентсамостоятельнорешаетотклониться

назначеннойсхемылечения,

например,из

-засомнений

вэффективностилек

арствпр,егонногопарата

высокойст

оимостиилиб

оязнипобочныхэффектов.Вовто

ромслучаепричиной

низкойпр

иверженностиявляются

забывчивостьнеаккуратпацие, нтаость

когнитивные расстройства,снижениезреният.п.

Методыоценкиприверженлечениюможности

разделитьнапрямые

непрямые (Osterberg L, Blaschke T., 2005). Кпрямыммето

дамотносятизмерен

ие

содержаниялекарственныхпре

паратов,ихметаилиболитовологических

маркеров

крови. Сущеснедостатерапевтвенныймониторинкческогао

концентрациипрепаратсывороткев кровикакметодаоцприверженностинки

-

получениеданныхповедеболишьогозанииеботрезокльшойвремени,

предшествзяткродляивюзмеренийующий

(Florczak E, et al.,

2015).Метод

достаточносложентехнич,имевысокуюетскидоказываетмостьтол ко

фактприемапрепарата,нонерегулярностьегоприема.

ВРоссиивбольшинстве

лечебныхучрежденийподобнаяпрактикаотсутствует.

Непрямыеметодывключают

всебя

вопросники,дневни

кипациентов,

оценкуклиническо

гоилиф зиологичес

когответа,электронныемонито

ры,

позволяющиефиксироватьчислотаблеток,

извлеченныхспециальной

упаковки,др.

Вреальной

клинической практикенаиболеечастоприменяемым

опросникамотноситсяопроснМор« иски

-Грин-Левине», состоящийMGL,из4

-

хвопросов.Пациентдолженсамответитьстоятельнонавопр,выбираядинсы

ответиз2

-хварианотве.Приобработкетовподсчитываетсясуммарныйбалл,

иприверженнсчитаютсябольными

е,набр4а.Пацллавш,набравшиенты

≤ба3

ллов,считаются

неприверженнымиктерапии(Morisky DE,

et al.,

1986;

Shalansky SJ., 2004).

Одинизметодовоценкиприверженнотераявляетии сяти

одсчет

количестватаблеток,принятыхпациентомзаопределен

ныйпромвремени. жуток

54

Поистечении

определенногопериода

времениподсчитываетсядоля

оставшихся блетокирассчитыпроцентприверженностипоаетсяформуле:

Pеальноечислопринятыхтаблеток

Приверженность(%) =

------------------------------------------ х100%

Oжидаемоечислопринятыхтаблеток

Показательприве<80%расцениваетсяженкакнеприверженностьостик

терапии (Shalansky SJ, et al., 2004).

Поданныммета

-анализа(

Castellucci LA, et al., 2013),вкоторыйвключено

12контролируемыхисследованийпо

изучениюэффективности

пероральных

антикоагулянтов илиантиагрегантов

вовторичнойпрофилактикеВТЭОбыло

показано,чтоприме

нении

АВК вподобранных

МНОдозахриск

повторных ВТЭО снизилсяна93%посравненплацебоилию

отсутствием

лечения(

ОШ 0,07; 95%ДИ 0,03-0,15),втовремякак

примененииаспирина

снижениерискасоставило

всего35% (

ОШ 0,65;ДИ0,3995%

-1,03) инедостигло

статистическойзначимости

Низкаяприверженностьлечениюварфарином

ухудшаетэффек ивность

контролясвертыкрови. ания

ВисследованииIN

-RANGEу больных136

увеличение числапропущтаблварфариенныхток

на,приемкото

рых

контролировалиспомощьюспециупакольных

вок,снабженныхэлектронным

мона, итором10%

сопровождалосьуве

личениярисканедостаточнойкоа

гуляции

на14%

(Kimmel SE,

et al.,

2007).

Неадекватнаяантикоагулянтная

терапия

ассоциируетсяболеевыс

окимриском

неблагоприятныхисходов.

Кратностьприемалекарствсредствимн етмаловажноенныхзначениедля

высокойприверж.Регрметанностиссионный

-анализ29исследо

ванийпоказал

,

чтопри

применсердениично

-сосудистыхпрепаратовдваили

трвазаидень

приверженностьклечебылаз июачи

тельнониже(p<0,01),чемприихприеме

одинразв

день.Втожевремя

,поданным

Colemanисоавт.приверженность, CIк

приемупреп

аратов,которые

назначдваилитравиденьзали,была

сопоставимой.

(Coleman CI, et al., 2012)Онитакже.

отметили,чтооднократный

режимпр

иема лекарственсредствечеяипрофилактикиныхия

сердечно-

55

сосудистыхз

аболеванийповышает

привержекнностьа

значеннойтерапии

на51%.

Такобразомизвестные, преимущНОАК,аименноства

: фиксированные

дозы;упрощенныесхемыфармакотерапии

; отсутствиенеобходимости

регулярноммониторировлабораторныхпоказ ниителей

; низкийриск

взаимодействиядругимипрепар

атами возможно будутспособствовать

повышениюпр

иверженностикантикоагулянтнойтерапии.

Насегоддениуоднойяшньстранымнетидостаточнойресурсовдля

того,чтобыобеспечитьмедици

нскуюпомнаовремщьуроввс,ктоевнменом

нейнуждается.Основнойзадачесовременнойэкономикиздравоохранения

являетсяобоснованныйвыборрациональногорасходованияфинансовыхресурсов

длямаксимальвозможсоциального

-экономичэффвбуескогокта

дущем.

Проблемарационализацииэкономическойопраявданностиляется

актуальнойввопроселекарственногообеспечениябольных.Однимиз

инструментовидентификацииэффективногоиспользованиявыделяемыхресурсов

длярешенияпроблептилекарственногмыизации

ообеспечпацив ениятов

Россииявляетсяпроведениефармакоэкономическихисследований

(Галанкин

Т.Л.Колбин, А.С.

, 2014).

ВкачестправовойнормыРоссийскойеФедерациивведеноопределение

«компоценкалекарственнснаяпреп», котмкахратаого

ройпроводится

оценказарегистрированногоЛП,включающаясебяанализинформации

сравнклиничтельнойэффибезскктивностиЛПй,пасоце остику

экономическихпоследствийегопримен,изучдополнительныхения

последствийегопримененияцелях

принятиярешенийовозможности

включенияпрепаПежизненноречатаньобхважнейшихдимых

лекарственныхпрепаратовЖНВЛП( )Организация. проведениякомплексной

оценкилекарственногопреп

араотаноситсякполномочиямфедеоргановальных

исполнительнойвластиприобращениилекарственныхсред.Го ударственное

регулированиеценнаЛПдлямедицпр осуществляетсяменениянского

посредствомутвержденияПравительствомРоссийскойФедерацииПеречня

ЖНВЛП,которыйсформирнаосновекомплекснойоценкван

иЛП,включающей

всебяанализсведенийосравнител

ьнойклиничэффиескойктивности

безопасностилекарствсредства,оцэкономичеенкупоследгоствийких

57

применениялекарственногосредства,

такжеизучениедополнительных

последствийприменениялека

рственногосредства

(Федеральныйзаконот

12.04.2010 N 61-ФЗред(.от29.Об12о .2015) «

бращениил

екарсредствтвенных»)

.

Припроведениифармакоэкономическойоценкиеёрезультатыдолжны

бытьпрозрачныипонятныкакдляэкспервэтойобл,такиовдлстия

иц

принимающихрешениевобластиэкономикиздравоохраКолби( А.С., нения

2013)Формализованныйподход. подразумеваетпрозрачность

воспроизводимостьезульт

атовдругимииссле.Этостигаетсявзателями

счетопределённметодолисследования.Вметойгии

дологииприняточетко

описыватьследующиеразделы:перспективаиссл, дованияхнология

сравнения,горизонтмодели,используемыеровесурсыания,тратыметоды

анализа,дисконтированиезатр, чулиз

вствительности(

КолбинА.С., 2013

;

ОмельяновскийВ.

.и др.,

2014;

NICE, 2013; AMCP, 2012; Guidelines

for the

evaluations from the Pharmaceutical Benefits Board: Sweden, 2003).

Совремсистздравоохраеннаямасмещаетфокуссвоеговниманияения

экономиирасходовнарационаспосредствльцельюнзобеспечениявание

максимальноэффективнойпомощинасе

лениюзаменьшиеденьгиКолбин(

А.С.,

2013).

Снеуклоннымвсеоростобщимлагосостоянияавтоматически

повышаютсяожпотребностида аселенияоказаннойпомощи.

Фармацевтическаяиндупоствыводитрияояннарыно

квсеновые

дорогибоэффектлеестоящлекарствпрепаивные,всэтроннебуатыет

оторганизатздравоохрров

анениядействийОмельяновский( В..Авксентьева,

М.В., 2012).

Данныеполучевходерандомныеклииспытзническихров,а анныхий

такжесистем

атческихобзоровмета

-анализдаютинформациювб

эффективностибезопасностиновыхтехнологий,темменеедля

58

организаторовздравоохранения

остаетсяне

понятнымаскольконовая

МТможетптимальноработатьвроссийскихусловиях.Именнопоэтвсе му

большуюрольвпринятииреш

енийначинигратьоценкамедицинских

технологийОМТ()вцелом

(МаксимоваЛ.В., 2012

; ХабриевР.У., ОМТ2013).

называютсвоегородам«»междустоми

сследователяминовейшими

достижеоргаздравоохраненияямизаторамиихреш

ениямиовнедрении

инноврутацпрактикуйнную(WHO, 2011).

Фармакоэкономикавпрактикездравоох

ранения

–

это

мультидисциплинарныйподход,базирующийсянадоказательмедици, нойе

цельюкоторого

являобеЛПРтсяполнымечеобъенеиеобходимойом

информацииоб

экономпоследиспользованиячелекарственныхтвияхких

средствЛС()и

ихсвязисоотве

тствующклиническими

миисхода.Приэто, ми

основополагающимипринципфармакоэк,врамкахмикоторыхномики

происходит синтезинформ,вдальнейшемции

правляемой

лицами,

принимающимирешенявобластиздраво

охранения,являются:

•

смещениефокувоценкеиспользоа

ванияресурсовистемы

здравоохраненсостосаиялеченмокстгооирезультатаиямостилечения;

•

наиболееполныйучетзаспозират

циианализируемого

уровня

системыздравоохрирассматриваемнения

ойточкизренияучастникасисте

мы

здравоохранения;

основанноенадоказательмедицииспольз( достнойеованиеерных

данныхоб

эффективностиЛС

татистическогоаппаратаасчете

фармакпоказателейэкономических)

(ХабриевР.У.соавт., 2011; 2013).

Извсегоширокогоассо

ртиментаметодовфармакоэкономи

ческогоанализа,

наиболвостребованм затратытод«

-эффективность»,

котпорыйзволяет

определитьуровеньэффективностииспользрасполагаемыхсистемойвания

здравоохресуприсовимеантогоилииногоияении

ЛС.Указанныйметод

фармакоэкономическогоанализапредставляетсобой

важнейшеекачеств нное

59

изменениевуправлениисистемой

здравоохранения

– переходотцены

лечкцергонеиязультата.

Вторым,менееактуальным

являетсяметоданавлияния«наза

бюджет»,которыйпредоставляетинфор

мациюорганизатора

м здравоохранения

необходимомдлявнедренияЛСобъе

мефинансирования.Анализвлияния«

бюджет»оснрасчетеовзно

стисуммысовокупныхзатрат,связанных

использованиемсравниваемыхЛС

ипозволяетопредесравненияьрезуль: тат

будетдостигнутаэкономияили

нужныдополнительныересурсы.Другими

слов,анав«милинабюджетзяния»поз

воляетопределитьдостаточен

бюджетданнойконкретнойсистемы

здравоохранениядлявнедрения

рассматриваемогоЛС,оперируяотличии

анализазатр« ты

-эффективность»

неин тегральныоценкаэффективноми

стиисповльзоваожср,ендствныхия

соотносяло

кальныйреальныйиме(

ющийся)объемфинансированиязатратами

наприменениеЛС

ик оличеством пациентов,которымрамкахданногобюджета

должнабытьоказанапомощь.

Результатыанав«линабюджетзаяния»имеютособоезначениедляЛПРв

системездравоохране

нияРоссийскойФеде

рации,учитываяразличные

финансовыевозможностирегионовстраны.

Такимобразом,выборметодалеченияврек ьпрактикенической

производитсяученетокомлько,ноэкономическихфакторов.

Новыетехнологиизачастуютре

буютдополнительныхрасходов,поэтомуих

фармакоэкономическаяоценка

–

наосновеопределениясоотношения

«затраты/эффективность»

– сталанеобходусловиемпррешениймымнятия

необходиизмсложостиененпрактики.вшейся

Пооценкам

аналитиков GlobalData (GlobalData,Электрон[

ныйресурс]

//Режимдоступа: http://wwwдатаобращения.pharmaetrack01.11.16).com/ (

,

экономическоебремяВТЭОдлявысокоразвитыхстранСША(,Япония

5

Европейских стран:Франция,ГермИспания,Итал, ия

и Великобритания)в

2015годус

оставило2,8млрд

$.К2025году

эксперты GlobalData прогнозируют

ростза рат

на2,89%,достигнувобъема

3,7 млрд $.

Ежегодныепрямыезатратыналечение

ипрофилактику

ВТЭОоцениваю

тся

всуммуот1,5до10млрд.

$. (Dobesh PP., 2009; Beckman MG., 2010; Grosse SD.,

2012; Grosse SD., et al., 2015; Yusuf H.R., et al., 2014). Необходотмет,чтоимоть

львинаядоляпрзатмыхпринадлежитатНОАК.

Висследовании

Mahan CE., 2011,былопоказ

ано,чтопривключении

расчетнепрямыхзатратнедоп( ВВП,социальнлучениезатрат),б ые

ремя

заболеванияВТЭОСШАможетбытьзначительновыше

- от9

,8до52млрд.

$. В

Committee, 2005; LaMori J.C., et al., 2015).

Болеедетальнобылипроанзатрасислздравоохранениязированытемы

фармакотерапииТГВ,ТЭЛА

впересчетеначеловека1

висследовании

Сведенияочастотевозникнповттромбоэмболическихвениярных

событийпредсткрайнев жнымивляесучетза,которыесяратмнесетсистема

здравоохнаихуст.ВРКИранения,частота

азвитияповторных

ВТЭО