3 курс / Фармакология / Диссертация_Шаталова_О_В_Сравнительная_клинико_экономическая_оценка
.pdf
|
|
|
|
|
|
71 |
|
|
прямыминепрямыми |
|
|
|
антикоагулянтами, |
|
показатели |
||
потреблееченияЛСд яТГВвстационаре |
|
|
|
)былианалогичныпервойчасти |
|
|
||
исследования. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Втретьейчасти |
|
сцельюопределения |
объемасоответствующегогмента |
|
||||
рынкав(натуральномиденежномвыражении) |
|
|
|
;определени я долипроизводителя |
||||
всоотвегментетствующемрынка |
|
|
|
;прослеживания |
динамдолики |
|||
производителявсоотвегментетствующемрынка |
|
|
проанализированобъем |
|||||
розничныхпродаж |
|
АТС-группы[B] |
подгруппы [B01]Антикоагулянты»« |
за2012 |
||||
и2015гг.нареги |
|
ональномуров |
не. |
|
|
|
|
|
Источникинформации |
- |
базаданныхрозничногоаудитаРоссии |
|
|
||||
(Маркети нговоеагентствоIMSпрHealth)лекарственныхдажахсредств, |
|
|
|
через |
||||
аптечныеучреждениястраны( |
|
|
МаркетинговоеагентствоIMS Health [electronic |
|
|
|||
resource] Available at http://www.imshealth.com/ru_RU) |
|
|
||||||
Группуизучаемыхлекарственныхпрепарсостантагонистывилиов |
|
|
|
|
||||
витаминаКкод(по |
|
|
АТХ классификации - В01АА):фениндионВ01(АА02), |
|
|
|||
варфаринВ01(АА03),аценокумаролВ01(АА07);прямыеингибиторытромбина |
|
|
|
|
|
|||
(В01АЕ):дабигатранаэтексилатВ01(АЕ07 |
|
|
|
|
)ипрямыеингибитХафактораы |
|
|
|
свертывания(B01AF):ривароксабан(B01AF01)апиксабан(B01AF02). |
|
|
|
|
|
|||
Оценивалисьследующиепоказат: |
ли |
|
|
|
|
|
||
- |
долярозничпродажвденежномвыыхроссийски(ажении |
|
|
|
й рубль); |
|||
- |
долярозничныхпродаж |
|
|
внатуральномвыраженииколичество( |
|
|
||
упаковок). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2.3. Мета-анализэффективностибезопасности |
|
|
|||||
|
|
|
новыхпероральныхантикоагуля |
нтов |
|
|
||
Методологияпроведенияданногоэтапаисслед |
ованиявыполнена |
соответствии сположениямиинструкц и |
«Предпараметрыочтительные |
|
72 |
|
отчетнодлясистеми |
атических обзоровимета |
-анализа (Preferred |
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses PRISMA)» (Moher D., 2009).
Источник данных и поиск
Впоисковыхсистемах :
-PubMed [Электронныйресурс] Режимдоступа://
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed (датаобращения10.01.2016) |
; |
-Embase U.S. [Электронныйресурс] Режимдоступа//
http://www.elsevierscience.ru/products/embase/ (датаобращения10.01 .2016);
-MEDLINE [Электронныйресурс] Режимдоступа//
https://www.nlm.nih.gov/bsd/pmresources.html (датаобращения10.01.2016) |
; |
-Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) [Электронный ресурс] // Режим доступа http://www.cochranelibrary.com/central/ (дата обращения 10.01.2016);
-eLibrary.ru – отечественнаянаучнаяэлектроннаябиблиотека
[Эле ктронныйресурс] Режимдоступа// |
http://elibrary.ru/defaultx.asp (дата |
обращения10.01.2016) |
; |
-clinicaltrials.gov [Электронныйресурс] Режимдоступа//
http://clinicaltrials.gov (датаобращения10.01.2016) |
; |
|
|
- |
clinicaltrialsregister.eu [Электронныйресурс] Р // |
|
ежимдоступа |
(https://www.clinicaltrialsregister.eu (датаобращения10.01.2016) |
; |
||
-U.S. Food & DRUG [Электронныйресурс] Режим//доступа: http://www.fda.gov/Food/default.htm (датаобращения10.01.2016);
-EPAR [Электронный есурс] Режимдоступа://
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/general/general_conten
t_000433.jsp (датаобращения10.01.2016); |
был проведенпоискключевым |
словам:рандомизированноеконтролируемоеисследованиеРКИ(), |
клиническое |
испытание, ривароксабан, дабигатран, апиксабан, ВТЭО, новые пероральные антикоагулянты, новые оральные антикоагулянты, randomized controlled trials (RCTs), rivaroxaban, dabigatran, apixaban, Deep Vein Thrombosis, new oral
|
|
|
73 |
|
anticoagulants (NOAs). Ограниченияпо |
датеиязыкупубликаций |
|
||
отсутствовали.Сп скитепровеатурялисьы |
вручную,аэлектронныеарх |
ивы |
||
клиническихисследований |
исподляпоискаьзд валисьнительных |
|
||
исследованийподаннойтеме. |
|
|
|
|
Отборисследований |
|
|
||
Идентифицированывсерандомкл исследованиязническиерованные |
|
|
||
(РКИ),посвящэффибезопасностктивностинные |
иНОАК,зарегистрированных |
|
||
натерриторииРФприлеченВ,Т,ЭОТЭЛАГВ.и |
|
|
|
|
Найденныеис |
следованияанализировалисьпоследующи |
критериям: |
|
|
• |
дизайн; |
|
|
|
• |
критериивключенияисключения; |
|
|
|
• |
число включенпациентовых |
; |
|
|
•группаконтроля;
•длите;чельнияость
• описаныпр именяемстатистическогометодыанализа;
•опубликованырезультатисследований;
•вероятностьсист ематическихошибок.
Основныекритоценкирии |
|
|
|
Критоцэффективностинкрии:вкачпествервичнойконето нойки |
|
||
эффективноскомбинацияпринятаТГВ,фатальной |
|
|
инефатальнойТЭЛА.В |
качествевторичнойконеэффектнойкибылипр:общаявностиняты |
|
||
смертность,сосудисобыострый( коронарныйияыесиндром,ишемический |
|
||
инсульт,транзиторнишемическаяатакаилисистемнаяэмболия),также |
|
||
общаяклиническаявыго |
да,состоящаяизпервичнойконе нойки |
|
|
эффективностисоч |
етаниисбольшимкровотечением. |
|
|
Критебезопасности:развиибольшнебольшихтиеклинически |
|
||
значимыхкровотечений. |
|
|
|
Основнымикритериями |
|
большихкровотечений |
являются: |
1крово. слетечениеаль |
нымисходом,/или |
|
|
|
|
|
|
74 |
|
|
|
|
2кровот. опречдениеленной |
локализациивнутр, черепное( |
|
|
|||||
интраокулярвнутрисуставное, , |
ретропе,наржелудочноужноеитонеальное |
|
- |
|||||
кишечное),/или |
|
|
|
|
|
|
|
|
3кровотечение. ,приведшснижегемонаегию20/лболеебина, |
|
|
|
|
|
|||
и/или |
|
|
|
|
|
|
|
|
4кровотечени. |
е,потреботрансфудвиболеухавшдозииее |
|
|
|
|
|||
эритроцитарноймассыили(цельнойкрови),/ил |
|
|
|
|
|
|||
5кровотечение. споследхирургическимвмешательствомющим. |
|
|
|
|
|
|||
К небольшимклиническизначимымкровотечениям |
|
|
относятся: |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||
1небольшое. кровотечениеснарушениемпоказат |
|
елгемодинамикий; |
|
|||||
2кровотечен. ,приведшгосп; етализациие |
|
|
|
|
|
|||
3подкожная. гематомаплощадьюбольше,чемсм25 |
|
2 |
(или100см |
2 при |
||||
травматическомгенезе); |
|
|
|
|
|
|
|
|
4внутримышечная. гематома,подтвержденнаяультразвуковым |
|
|
|
|
|
|||
исследованием; |
|
|
|
|
|
|
|
|
5повторяющееся. носовоекро |
вотечениедлительностьюболеем5 , нут |
|
|
|||||
приведквмештампонаде( атеееилиэ ьсек );вурокоагуляции |
|
|
|
|
|
|||
6десне. кро,вотечезникшееспонтанно,илдлящеболее5 ся |
|
|
|
|
|
|||
минут; |
|
|
|
|
|
|
|
|
7спонтанная. макроскопическаягематурия,илиболее24часов |
|
|
|
|
|
|||
после вмешательстванамочеполовойсистеме; |
|
|
|
|
|
|||
8макроскопи. желудоческоено |
-кишечноекро,вотечениеключающее,по |
|
|
|||||
крайнмер,эпизод1ректальногой кровотечения; |
|
|
|
|
|
|||
9кров. приохарканьетсутствииподозренийнаТЭЛА; |
|
|
|
|
|
|||
10другие.кровотечения,приве |
дшиекм дицинскому |
вмешательству, |
||||||
незапланивизитукврачу, ованномуерываниюлечения,также |
|
|
|
|
|
|||
ассоциированныесбольюи/илисниженифизичактивности.емской |
|
|
|
|
|
|||
Рисксистем |
атической ошибки |
|
|
|
|
|||
Рисксистем |
|
атической ошибкикачествометодологиивключенных |
|
|
|
|
||
аналисследованийзоц |
|
енивался |
спомощью |
разработанногоорганизацией |
|
|||
|
75 |
|
«Ко крановскоеСотрудничество» |
инструментаоценкириска |
|
систематической ошибкинаосновепринциповКок уканпооводстваского |
|
|
систематическимобзорам |
едицинскихвмешательств |
(Cochrane Handbook for |
Systematic Reviews. http://www.cochrane-handbook.org (датаобращения:сентябрь |
||
2015)). |
|
|
Дляоценкиустойчивостирезультатов,полученныхмета |
|
-анализе |
проводилсяанализчувствительности. |
|
|
2.2.4.Проспективное |
открытрандомизированное |
сравнительное |
исследование эффективности безопасности примененияНОАК стандартной ерапии упациентовстромбозомглубокихвен
Натреэтбылоапеьемвыполненороткрытстоерандомизированное |
|
|
|
сравнитисследованиепооцельэффоекбезопасностиктивности |
|
|
терапии |
ингибитора фактораХа |
свертывающейсистемыкрови |
– ривароксабана, |
|
ингибитора IIa факторасвертывающейсистемыкрови |
– дабигатранаэтексилат |
по |
|
сравнениюсостандарттерапиеэноксапарин( ойатрия/варфарин) |
|
|
упациентов |
сТГВ. |
|
|
|
Диагноз ТГВопределялисогласнодействую |
щимнамоментвключения |
|
|
больныхвисследованиер |
оссийскклиническимрекомендациямпо |
|
|
диагностике,лечениюпрофилактикевенозныхтромбоэмболических осложнений, 2010 года:
1.ДляклиндиагностикическойиспользованиндексWellsприложение(
1),отражающий вероятностьналичупацТГВнижентако .ихечностей |
|
||
2. |
Лабордиагностикаторная |
- определениеуровня |
D -димеравкрови |
(количметод).ственный |
|
|
|
3. |
Инструментальнаядиагностика |
– выполнениеультразвукового |
|
компредуплексногосионнканир вания |
- основноймет |
одобследованияпри |
|
подозрнавентромбозозныйии. |
|
|
|
|
|
76 |
|
С |
целью |
определения |
возможностивключен я |
исследовсоответствкритераниевключения/исключенияями |
|
процедуру |
|
скринингапрошли172 |
|
ациента.Всескрининговыепроцедурыодились |
|
течение24 |
-48ча сов (схемаисследованияпредставленаприложении2) |
. |
|
Скринингвключалсебя: |
|
|
|
1. |
опациентарос,сборанамнеза |
|
; |
2.определедемографантропометрических, ие физикальных
данныхсиспользованиеминдекса |
Wells; |
3.общийанализкровиОАК();
4. |
общийанализмочи |
(ОАМ); |
|
5. |
биохимичанализкрови( е,СатскпоКокрофтуиФнинй |
-Голту, |
|
мочевина,аланинаминотрасферазаАлАТ(),аспартатаминотрансферазаАсАТ(),
билирубин – общфр);акция
6.коагулпрот( гвремя,оМНОа,АЧТВбиновоема);
7. |
количествопределениенное |
Д - димера; |
8.компредуплексноесканированиесиовеннижко ;ихечностей
9.элекрокардиографияЭКГ()в12отведениях;
10.определениедругихзаболевавенозсистемыподанным(оий
амбулкарпациента,опросыорной,осмотрал бораторно |
-инструментальных |
|
методовисслед |
ования); |
|
11.выявлениепатолодругихорсан,кистемовобырыегли препятствоваучастпацисследоваюенсогластькритерноииям включения;
12.определлекарственнойнамоментиепиискрининга.
Критериивключенияпацисследованиеентов |
: |
1.мужчины иженщиныстаршелет18намоментвключения
исследование;
2.диагнозокклюзиТГВоднонного - и/илидвустороннейлокализации,
подтвержденныйданнымкомпрессионногодуплексногоангиосканирования веннижкон;ихечностей
|
|
77 |
|
3. |
длительностьзаболевания |
неболее2 |
недель; |
4. |
подписанноеинформированноесогласиебольногона |
|
участиев |
исследовании;
Критерии невключенияпациентовисследование:
1.изолиртромбозп верхностныханныйвен;
2. |
тромбэктомия,постановкакава |
-фильтра,илипроведение |
|
тромболитичерапиидскойлеченя |
|
ияТГВ; |
|
3. |
тромбозкава |
-фильтра,илихроническаяокклюзинижнейполой |
|
вены; |
|
|
|
4.рецидивирующаяТЭЛАбольныхсвысокойлегочнойипертензией;
5.ТЭЛАснестабильнойгемоди,требующаямикойедленного проведениятромболизисапостановкикавафильтра;
6.лечтение рапевтическимидозамиНМГболеечасов48до рандомизац,иболееличемоднократныйприемварфаринаперед рандомизацией;
7. |
кликреатининаменеенс30мл/минпоКокрофту |
-Голту; |
8.клизнаизаболеваниеческиимоепечени,протекающеес
коагулопатиейострый( гепат ит,хроническийактивныгепатит,цирроз),или повышениеАлАТраза3 большеверхграницыормей;
9.клизнаичктивнескиимкролюбойе локализациитечение;
10.непереносимостьилиповышеннаячувствительностькНМГ,
варфарирнуливароксабану;
11.злокачественныеновообразования;
12.противопоказаниядляназначенияАВКварфарина( ):
•активнкров; отечение
•геморринсультванамнезегический;
•патологиясистемыгемостазалюбойэтиологии;
•известннепереносимостьилиаяллергическиереакциинаАВК;
•гиповитаминоз витаминаК;
78
•отсутствиевозможности лабораторногоко уадровнемля
антикоагуляции;
•геморрагичосложнванам; енскиеезия
•деменция;
•наличиезабосостеваний,потенциальноянийопасных
развитиемкровотеченвнутричерепные( аневризмысосудистый |
е |
|
мальформации;я |
звеннаяболж илизньлудка12 |
-перстнойкишкивстадии |
обост;погипертензиятальнаяениясварикознымрасширениемвенпищевода);
•расслаианеаортыв;ающизмаяся
•бактериальныйэндокардит;
13. |
систолическоеартериадавлениеболеемьное180 |
м.рт.ст., |
диастолическоеартериадавлениеболее110мм.ьноерт.ст.; |
|
|
14. |
одновремеиспользованиесильингибиторовоеых |
CYP3A4 |
(ингибиторыВИЧпротеазы,азоловыеантимикотики |
– кетоконазол,итраконазол, |
|
вориконазол,посаконазол),умеренныхингибиторов |
CYP3A4флуконазол(, |
|
эритромицин,кларитр,ами,веродмицин)упациентовронпамилспатологией |
|
|
почекиповышеннымрискомкровотечения; |
|
|
15. |
одновремеиспользованиесильиндукторовоеых |
CYP3A4 |
(рифа мпицифенобарби, ,фенитоина,карбам, равыалазверобоязепина |
) |
|
16.алкоголизм,наркотзав; симостьческая
17.женщиныфертильноговозрапри(отсадекватныхтаутстметодовии
контрацепции);
18.береми/илипегрудногоннривскармливаниястьд;
19.псих,физическиепрочиепричины,непозволяющие
пациадоценикватнонту ватьсвповедениправильновыпоусе овиянять протоколаисследования.
20. пациенты,являющвоенноисотрудникамилилужащимия правоохраниорганов, тельныхбывающнаказанместахлишсвободыния илинаходящиподстраж. есяй
Вслучаенесоответствия пациентакритериямвключенияиливыявления
|
|
|
79 |
состояний/илизаболеваний, |
|
описанныхвкр терияхсключения, |
|
пациентнедопускалсяВизитувыбывал1 исследования.Вслучае |
|
||
соотвекритерствия |
иямвключенияпациентвключалсяисследование. |
||
Прошлискрини |
нгипринялинепосредучавистиественноел105довании |
||
пациентов. |
|
|
|
Включениепациентовисслпроводилосьдованучетомкл нической |
|||
практикиисследов.Дляпривлечатциисследованиеляенбылитовия |
|
||
использованыследующиеварианты: |
|
|
|
1. |
личныйконтактис |
следователяспациентом; |
|
2.поискпотенциальныхиспытумеощьюмыхдицинских источниковстационарах;
3.контактисследователялечащимврачомпотенциального испытуемого.
Пациентвыводилсяизисследованияследующихслучаях:
1. нежепродолжатьиебо ного учависслтиеполюбойдовании
причине;
2.возникновеннежелательногоявления/илобострения сопутствующихзабол,треотменыбующихванийисследуемыхпрепаратов;
3.отсутствиенеобходимогосотрудничествабольнисследователем;го
4. невозможностьилиотказсле доватьтребованиямпротокола
исследования;
5.необходимостьназначенияпрепаратов,запрещённыхрамках данногоисследования
6.другиеадминистративныепричины.
|
Послеподтверждениядиагноза,прохожденияпроцедурыскрининга |
|
|
|
||
подписанияинформированногосогласия |
все пациентырандомнатризированы |
|
|
|||
группы (приложение3 |
): |
|
|
|
||
|
ГруппаIРив. Ксарелто(роксабан®,БайерФаГерманияАГ, ) |
|
|
|
||
- |
ривароксабан потаблетке1 мг15два |
раза вдень( |
спервогодня |
|||
лечения) |
втечпенрвых3иеедель,затемпотаблетке1 20мгодинразв |
|
|
день; |
||
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
Группа II. Стандартная терапия |
|
(НМГ/варфарин) |
–контрольнаягруппа |
||||
- |
эноксапариннатрия |
(Клексан®,Санофи,Франция |
):подмг1/кожног |
|||||
два раза вденьменеедней5; |
|
|
|
|
|
|||
- |
варфарин (Варфарин,Никомед) |
|
:таблеткивместеэноксапарином |
|||||
натрия,встарто |
|
войдоземг5споследующтитраци,необходимойдляей |
|
|||||
поддержМНОвтерадиапазонеяпевтическом2,0 |
|
|
|
-3,0идалеепослетмены |
||||
эноксапарина. |
Приназначенииварфарпожилымбольным,пациентамнасХСН |
|
|
|
||||
III-IVфункционклассФК()начальнаядозальноговарфар |
|
|
|
|
инабылауменьшена |
|||
вдвоеисоставляла2,5мг/сут. |
|
|
Подбордозыварфаринапроводэмпирическился |
|
||||
(безгенотипирования)соответствии |
|
|
|
российскими |
рекомендациямипо |
|||
антитромботическойтерапииубольныхсостабильнымипроявлениями |
|
|
|
|||||
атеротромбоза2009г |
|
ода. |
|
|
|
|
||
|
Дляоценкикачества |
проводимой антикоагулянтнойтерабылпииределен |
|
|||||
показатель Time in theraupeutical range (TTR) – времянахождзначМНОенийя |
||||||||
впределахтерапевтическогодиапазона, |
|
|
который былрассчитан,какколичество |
|||||
значенийМНОвпроцентах( |
|
)длякаждогоболь,котноахрыегов дились |
|
|||||
пределахцелевогодиапазонаМНОпериод(подозыварфаринаборане |
|
|
|
|
||||
учитывалсяпрасчетеТТR): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГруппаI |
II.ДабигатранэтексилПрад( ®,БерингерИнгельхаймтксаЛТД) |
|
||
- |
эноксапариннатрия |
подмг1к/дваожног |
раза в деньменее( 5 |
||
дней), |
|
|
|
|
|
- |
далееначиная( сшестогодн) |
дабигатранпо150мгдваза |
день; |
||
|
Входепроспективногоисследованияоценивалиэффективность |
|
|
||
безопасностьриварокпосравнесотаабанатерапиедиюртной |
|
|
|||
дабигатрапосравнесостанадарию |
тнойтерапией.Прямоесравнение |
||||
ривароксабанадабигатрананепроводилось. |
|
|
|||
|
Всеназначениялекарственныхпрепаратоввыполн |
|
ялись всоответствии |
||
инструкцияпомедицприм.нскомуенению |
|
|
|||