3 курс / Фармакология / Диссертация_Шаталова_О_В_Сравнительная_клинико_экономическая_оценка

141

мгдваждысутки20мгоднократно),

сходнаятаковымистандартной

терапией(

НФГ/НМГ+антагонистывитамина

К).

Нафонеприемадабигатраназарегистрклизнаичрованоескиимое

кровотеченаи812неделеие

терапии.

Наибольшееколичслучаг моррагичствоосложнескихний

зарегистрированонафонеприемаварфарина.Несмто,ч тря

тобольным

постояннопр

оводимонитлабся орпоказателингаторныхМНО(),коррекцияй

дозывзав

исимотпостилучензначе,начинаяс4ыхийеделирискразвития

геморрагическихосложненийдостоверноувеличивалсякнеделе8при ма

варфаринаОР(=1,69;ДИ 95%

1,006 - 2,84; p=0,047).

Эпизодыбольшихкровстратотеч1больные(принималинийривароксабан)

5 (дабигатран)зарегистриронебыли.Антикотервагулянтнырфарипияномая

встратеосложн3 развбольшихкровотеченласьтием

ийукаждогопятого

пациента.Такимобраз,отнорискмсительныйразвитиябольшихкро отечений

стратепо1сравнтрестниюсоставилратойьей0,14;ДИ0,00895%

- 2,55;

142

р=0,19,австратепо5сравнению

трестратойьей0,13;ДИ0,07195%

-

2,27; p=0,16.

Клизнанебольшиеескичимыекровотечениясредипацие

нтов

высокогорискахарактеризосопостачастотойвзвитупацалисьимойея

нтов,

получавшихривароксстр( 1),варфаринтстрата( бан3)дабигатранстр(

ата5).

Относительныйрискразвлиническития

значимыхнебольшихкровотеч

енийв

стратеривароксабан1 ()посравнтретниюьей( тойрфарин)сост

авил

0,67;ДИ0,12995%

- 3,43;р=0,63,австратедабигатран5 () 0,11;ДИ0,1195%

-

3,06; p=0,52.

Таблица5.4

.

Частотаразвитиягеморрагическихосложн

енфоийаантикоагулянтнойе

терапииупациентоввысокогориска

Геморрагическое

Высокийриск

осложнение

Страта

Страта

Страта5,

ОР; 95%ДИ;

1, n (%)

3, n (%)

n (%)

p

Большие

0 (0%)*

3 (20%)

0 (0%)&

1vs3

кровотечения,

0,14; (0,008-2,55); p*=0,19;

изних

5vs3

0,13; (0,071-2,27); p& =0,16

Определенной

1 (6,5%)

локализации

Сснижением

2 (13%)

гемоглобина≥20

г/л,

Клинически

2 (13%)

3 (20%)

2 (11,8%)

1vs3

значимые

0,67; (0,129-3,43); р*=0,63

небольшие

5vs3

0,11; (0,11-3,06); p& =0,52

кровотечения

Ректальное

1 (6,5%)

кровотечение

Гематурия

2 (11,8%)

(макр оскопическая)

Носовое

1 (6,5%)

2 (13%)

кровотечение

Десневое

1 (6,5%)

кровотечение

Всекровотечения

2 (13%)

6 (40%)

2 (11,8%)

1vs3

0,33; (0,08-1,39);р*=0,13

5vs3

0,3; (0,07-1,24);p& =0,096

Такимобразом,средипациентоввысокогориэпизодыка

геморрагичосложнбольш( клиескихнзнайнебольшихческиимых)

характеризовалисьтенденциейкболеечастомуразвитпац, иентовю

получавшихварф

арин:ОР=0,33;ДИ0,0895%

- 1,39;р

=0,13ривароксабан(

vs

варфарин),ОР=0,3;ДИ0,0795%

- 1,24;р=0,096дабигатран(

vs варфарин).

Упациентовснизкимрискомразвитиякровотеченийэпизодыбольших

кровотзарегистрированычбылиенийОР(=0,89;ДИ0,0295%

- 42,26;р=0,95).

Частотавстречаемо

стинебольшихклизнакровотеченийескиимых

характеризоваласьтенденцкувелихупациентовченей,пр нимающих

варфаринстрата( ОР4):=0,13;ДИ0,00795%

- 2,27;р=0,16ривароксабан(

vs

варфарин),ОР=0,16;ДИ0,095%2

- 2,89; p=0,21дабигатран(

vs варфарин).

Таблица5.5

.

Частотаразвитиягеморрагичосложннафо тикоагулянтнойескихний

терапииупацнизкогорискаентов

Геморрагическое

Низкийрисккровотечений

осложнение

Страта

Страта

Страта

p

2, n (%)

4, n (%)

6, n (%)

Большиекровотечения

,

0 (0%)

0 (0%)

0 (0%)

0,89; (0,02-42,26);

из них

р=0,95

Клизначимыеиески

0 (0%)

3 (20%)

0 (0%)

2vs4

небольшие

0,13; (0,007-2,27);

кровотечения,изних

р*=0,16

6vs4

0,16; (0,092-2,89);

p&=0,21

Гематурия

1 (6,5%)

(макроскоп ическая)

Деснекровотечени

е

1 (6,5%)

Подкожнаягематома

1 (6,5%)

Всекровотечения

0 (0%)

3 (20%)

0 (0%)

2vs4

0,13; (0,007-2,27);

р*=0,16

6vs4

0,16; (0,092-2,89);

p&=0,21

144

Характегемоосложненийристикарагических

Всеэпизодыбольшихкровотеченийбылизафиксированыстрат

е 3

(п ациентывысокогориска,получавшиестандартнуютерапию).

Удвухпациентовзафиксированоснижуровгениемоглобиная32

г/лиг24/лсоответ,чтоп зво,ственноогласнопринятойилклассификации,

расцениданныесостояниякакэпизодыьбольшихкро

вотечений.

Геморрагическиеосложненразвилприсутдозеиварфаринасьячноймг5 6,25

мгсоотве тственнонавосьмойнеделетерапии.МНОнамоментразвития

геморрагичосложнсостав3,65ие4,03нкихоответственнолой.Проведенный

комплекслече

бно-диагностическихмероприятийвыявилуданныхпациентов

наличиеэрозивно

-язвенныхдефектслизистойоболочкидвенадцатиперстной

кишки.Назначенатихеликобакттер,в пиярфаринотмен. ерная

Водномслучаенафонеприемаварфаринабылоотмеченоразвитие

внутрисуставногокровоизлияниятравматическогогенеза.Вданномслучае

варфаринбылназначенвдоземг6,25.Приобслредованиизультаты

лабораторныхпоказателнаходилисьвпределахйференсныхзначений.МНО

2,6Решено.продолжитьфармакотерАВКдоза(варфапию

ринакорригированадо

2,5мг),п

осколиническиькулабопроявленияаторнотромбозасохранялись

(отек,бол

евойсиндром,

Д-димер650нг/л).

Помэпбольшихмозодкровстротеча3быликжен й

зарегистрировслучая3 кли(20%)зниачнебоныескиимых

льших

кровотечений:

осовоеидеснекро.воВсевозникшиетеченияэпизоды

геморрагическихосло

жненийсопровождалисьизменениямилабораторных

показасисгемтемылей

остаза,купировалисьсамостоятельно.

Встратеэпизодыкли4 знанебольшихческиимыхкр

овотечений

развилисьупациентов3 (20%):деснекро,вомакроскопическаятечение

гематурияподкожнаягематома.Парл метрыбораторныхпоказателей

находилисьвпр

еделахреференсныхзначений.

145

Средипац,

ентов

принивароксабанма,уд ухших

пациентов(13

%)былизафиксированыклизнанебольшиеческиим

кровотечения.Водномслучае

- однокраэпизодректальногокровотеченияный,

котсопровождрыйснижегемона15гием/л.Ривароксабанлобинася отменен

навремяпровед

енияэндоскописследованияческого

шечника.Источник

кровыявленотбыл,поэтомученияприемпребыларатародолженв

прежнемрежислучае.Вовторомпациентаразвэпнолзодсовогоя

кров, отсамеченияоросто

ятельнопрекратилосьчерезминут5 .

Средипац,принимавшихентовдабига

транбылизафиксированы

клизнаинебольшиеческиимыекровотеченияудвухпациентов(13%),которые

однократнопроявлялисьмакроскогема.Опрепаратаумическойнны

потребовалось.

Приверженность лечению

ПоданнымвалидизитестаМорованногоиски

-Грина черн24ездели

терапии приверженнлечению(4баллапотесту) ылими

74%пациента(68/92)

,

недостаточноприве

рженными(3балла)

- 17,4% (16/92),неприверженылечению

(2ибалла<)

- 8,6%больныхТГВ,принимающие(8/92)пероральные

антикоагулянты.

Таблица5.6.

РезультатыответовпациентнавопртестаМорискисыв

-Грина(n=

92)

Вопрос

Да

Нет

ЗабывалиВыкогда

-нибудьпринятьпрепарат?

13%

87%

ПропускалиВыприемпрепаратов, слите

3,2%

96,8%

чувствуетесхорошобя?

ЕслиВычувствуетесебяплохо

ослеприема

5,4%

94,6%

препарата,пропускаетелиВыследующийпри? м

ОтноситесьлиВыневнимкчасприатмемально

16,3%

83,7%

лекарств?

Наиболеечастопациотмечали,чтон ыносилиневнимкчасаьтельном

приема лекарственныхсредств

или забывалико

гда-либопринятьпрепарат.

146

Втечпечетырехниервыхнедель

терапиибыламаксимальная

приверженностькантикоагулянтнойтерапиивовсехгруппахот(93,3%

-вГруппе

II и III до100%

- вГруппе

I)Высок. процентприверженностийтечение

первогомесяца,вер

оятнообусловленстрымпериодомзаболевания,

пребываниемстационарепервые10

-16днеймаксимальный( ко

нтрсоль

сторонымедицинскогоперс

онала).

Черн24еантикоагулянтнойделизтерпринализепиипогруппам

сравнениябылопоказано,чтовГруппе

I (ри вароксабан)привлечениюржены

81,2%больбалла(4(26/32)),ныхедостаточнопривержены

-

18,75% (6/32)

пациентовбалла(3)Причиной. недостаточнойприверженностиэтойгруппе

являлосьневн

имательноеотношкчасамприемалекарственногониесредства.

В Группе II (варфарин)привклечениюрженыбалла(4) 66,7% (20/30)

больных,недостаточноприверженыбалла(3) 16,7%неприверженык (5/30),

лечению16,7%пациентов. (5/30)

Наиболеечастопациотмечали,чтонты

забывалипринимпреп,относилисьаневнимаратыть

тельнокчасамихприема

илисчи, мтоалипропуститьжноприемпрепаприхо аошеммочувствиита.

ВГруппе

III (дабигатран)привклечениюрженыбалла(4) 77,3% (22/30)

больных,недостаточноприверженыбалла(3) 16,7%неприверженык (5/30),

лечению10

% пацие(3/30).Основнойпричинойтовнедостаточной

приверженностиэтойгрусталпропускпеприемаочереднойдозы

лекарственногосредства.

Рис. 5.8.Приверженностьлечению

Кнеделе24терапиидостоверногоразличиямежду

I

(ривароксабан)

и II

группой (варфарин)частотенедостатприверженностипоразличнымчной

причиненаблюдалосьм

(ОШ0,462;ДИ0,14495%

-1,484), p=0,2.

Присравнении

III

(даб)игатранаII

группыварфарин( )

такженет

досторазличиявчастернпрекращенияоготе/илиочерпуска

еднойдозы

лекарственногопрепаратаОШ( 0,727;ДИ0,24095%

-2,206), p=0,57.

Максимальнаяприверженнлечениюот(100%до81,2%)состьхрнанялась

протяжениивсегопериоданаблюдениявГруппе

I (ривар)В. о,зможноксабана

этообуслпрорежимаствленод тойзи

рованияоднократный( режим

дозированияс21днятерапии),такжеотсутствиемнеобходимостирегулярном

мониторированиилабораторныхпоказателей.

Наоснованииполучеданныхпредлалгныхназначенияоженритм

антикоагулянтнойтерапиид ечениятромбозагл

убокихвеннижних

конесучвозможногоностейетомрискаразвитиягеморрагичсложнескихний

.

Клиническаяэффективностьбезопаснривар стьксабана

идабигатрана

длеченияострогоТГВбылаизученавкр

упныхмеждународных

многоцентровыхРКИEINSTEIN DVT

и RE-COVER.

Анализэффективности

Цельюисследовани

я

EINSTEIN-DVT

(n=3449)былооценить

эффективностьибезопаснриварлеченопацстьксабаТГВи.ентовиа

Главнгипотй

езойисследо

вания являласьравная

эффектривароквносабанать

стандартнойтер

апииэноксапарин( натрияварфарин/ ).

Вкачпествервичнойконетоэффективностинойкипринятпоказатель

рецидивавенознойтромбоэмболиикомбинация( ТГВ,нефатальной

ТЭЛА)В.качествевторичнойконе

чнтоэффектчкийбылипр: вностиняты

общаясмертн,сосудибысть(коронарныйияыерыйсиндром,

ишемическинсульт,транзишемическаяторнатакайилисистемнаяэмболия),

атакжео

бщаяклиническаявыгода,состоящаяизпервичнойконе нойки

эффективностисоч

етаниисбольшимкров

отечением.

Вкачпествервичной

/

вторичнойконебезкибылийпасности

приняты – комбинацияизмассивклизнаиыхнебольшихческиимых

кровотечений.

Входеисследо

ванияупациентовсострымТГВ

ривароксабан,

150

ТЭЛА)былменееэфф,чемктивен

стандартная

терапия(2,1%

vs 3,0%,

соответственно;ОР

=0,68; 95%ДИ

0,44 - 1,04; р<0 ,001).

Ривапродемонксабанопорезультатыстпоавимыерипе овалвичной

конетобезчнкеопределенн, йасностикаксуммарнаячастбольшихтай

клизнаинебольшихческиимыхкровотечений(8,1%обеихгруппах

p=0,77).

Попоказачис«клиническтелюой

ойвыгоды»суммы(вснеблагоприятныхс

медицинскойточкисобыти)ривароксабанзначительнопревосх дил

традиционную терапию(2,9

vs 4,2%соответственно;ОР

=0,67;ДИ0,4795%

- 0,95;

p=0,33).

Подругимдополнительнымконечны

точкам:общаясмертность(2,2

vs

2,9%соответственно;ОР

=0,67; 95%ДИ0,44

- 1,02),частотакардиоваскулярных

событий(0,7против0,8%соответственно;ОР

=0,85; 95%ДИ

0,39 - 1,85)группы

статистическинеразличались

(таблица6.1)

.

Таблица6.1.

РезультатыисследованияEINSTEIN

-DVT

Клиническийисход

ривароксабан,

эноксапарин

ОР

p

no (%)

/варфарин ,

(95%ДИ )

no (%)

Эффективность

РецидивВТЭО

36 (2,1)

51 (3,0)

ОР=

0,68

<0,00

(0,44-1,04)

1

Безопасность

Первыйэпизодбольшого

139 (8,1)

138 (8,1)

ОР=

0,97

0,77

иликлинически

(0,76-1,22)

значимонебольшого

кровотечения

Большкровотеч

ен,изе

14 (0,8)

20 (1,2)

ОР=

0,65

0,21

них

(0,33-1,30)

с летальнымисх

одом

1 (<0,1)

5 (0,3)

определенной

3 (0,2)

3 (0,2)

локализации

со снижением Hb ≥20г/л,

10 (0,6)

12 (0,7)

клиническизначимое

126 (7,3)

119 (7,0)

небольшоекр

овотечение