3 курс / Фармакология / Диссертация_Шаталова_О_В_Сравнительная_клинико_экономическая_оценка

181

ПоданнымЕременкоМ., 2008,

еслииндекспримпрепаратанения

достигает80%иболее,комплаентностьсчитаетсяприемлемой.

Порезультатнашегоисследованиям мкси

мальнаяприверженностьк

антикоагулянтнойтерапиибылавпервыечетыренед.Н лиобходотмет, имоть

чтопациенты,которНОАКлучалиривароксабане( дабигатран)были

максимальнопривержены

– 100%,апациентыкоторназначенварфаринбылим

менееприверж

еныв93,3%кфармакотерапии.Высокпроцентприверженностий

втечпемесяцаниервого,вероятнообуслострымпериодомвлензаболевания,

пребываниемстационарепервые10

-16днеймаксимальный( контрольсо

сторонымедицинскогоперсонала).

Приверженностьк

лечению АВК вразныхисследованияхварьир

ует от42

до78%

(Rodriguez

RA

et al., 2013).ВКанасре125000дбольныхеис

ФП,

которымбылназначенварфарин, 32%

43%прекратилилечение

через12и 4

месяцев,соответ

ственно (Gomes T, et al., 2012).ВСША43%

из16000больныхс

ФП,началечениевшихарфариномв

стационаре,прекр

атилиеговтечение12

месяцев(

Song X, et al., 2012).

Низкаяпривержентерапизявляетсяоднопричосложненийтьн

летальныхисходовупациентовразличc заболеваниями, ыми

оособенно

актуальнаэтапроблемасредипациентовсердечно

-сосудистойпатологией

(Ezzati M, et al., 2004). ВисследованииIN

-RANGEу136больныхувеличение

числапроп

ущенных таблетокварфарина,приемкото

рыхконтролиров

алис

помощьюспец

иальныхупако

вок, снабженныхэлектронныммо, итором10%

сопровождалосьуве

личениярисканедостаточнойкоа

гуляциина14%

(IN-

RANGE, 2007).

Внашемисследованиипациенты,которпринимбыливарфе ар н

наименпривлечениюржены

спустямес3 леченияца

:балла4

- 66,7% (20/30)

больных,недостаточноприверженыбалла(3) 16,7%неприверженык (5/30),

лечению16,7%пациентов. (5/30)

Наиболеечастопациотмечали,чтонты

забывалипринимпреп,относилианевнимратытькчаихсаприемаьтельно

илисчи, мтоалипропустижно

тьприемпрепаприхорсаошеммочувствиита.

182

Неадекватнаяантикоагулянтная

терапияассоциирует

сяболее

высокимрискомнебла

гоприятисходов.Поданнымметаых

-анализа21

исследования (Reynolds MW, et al., 2004),низкоеМНО(<2,0)прилечении

варфариному

больныхс

ФП сопровождалосьуве

личениришскаемических

исходов5,07разапосравнентаковымпрцелевомию

МНО≥2,0,втовре

мя

какубольныхсМНО>3,0веро

ятностькровп теченийвышалась3,21раза.В

когортномиссл

едованииубольныхс

ФП,осложни

вшейсяишемическим

инсультом,

низкоеМНОнафоневарфаринаприпоступлении

ассоцировалось

болеетяжелымипосле

дствиями (отношениешансов1,

9;ДИ%951,1

-3,4)иболее

высокойлетальностьюв

течеотношениед30н(ейшан

сов3,4;ДИ1,195%

-

10,1) (Hylek EM, et al., 2003; O'Donnell M, et al., 2006).

Внашемисследованииаксимальнаяприверженностьлечениюот(100%до

81,2%)сохрнпротяжениианяласьвсегопериоданаблюденияу циентов,

которыепринималиривароксабан.Возм,этообуслжнопррежстотойвлено

има

дозированияоднократный( режимдозировс дня21терапии),такжения

отсутствиемнеобходимостирегулярнмонитлабораторныхрироваии

показателей.Общеизвестно,что

диэффектизнспособовповышенияных

приверженностерапии - снижениекратности

приемапрепаратасохранении

егоэффе

ктивности.

Наоснованииполучеданныхных

эффективности,безопасности,

приветерапииженности

дляпациентовсподтвержденнымдиагнозомтромбоза

глубокихвенпредлалгназначенияоженритмантикоагулянтнойтерапиив

зависотрискаразвитиямостигеморрагичосложн.Применениескихний

данногоалг

оритмавклиническойпрактикепозволитоптимизироватьлечение

тромбозаглуб

окихвенс частотуизитьразвитиякровотечений.

Совремсистздравоохраненияннаямасмещаетфокуссв

оеговниманияс

экономиирасходовнарационаспосредствльцельюнзобеспечениявание

максимальноэффективнойпомощинаселениюзаменьшиеденьги

(КолбинА.С.,

исоавт.,

2013).

183

Фармацевтическаяиндустрия

постоянвыводитнарывсеновыек

дорогостоящие,инновационные иболееэффективные

ЛС.В

сеэтребуетоотлиц

принимающихрешение

, действий.Данныеполученныеходе

РКИ

дают

информациюоэффективностибезопасностиновыхтехнологий,темменее

остаетсяне

понятнымаскольконовая

медицинскаятехн

ология

может

оптимально работатьвроссийскихусловиях(

МаксимоваЛ.В.Омельяновский,

В. В., 2012). Современемпришлопониман,чторегслеистрациие

ЛС иобычно

непроисходитбыстрвнедренияэффективбезопаснойголеетех логии

впрактическоезд

равоохран.Предрэкспегистрационнаяниеговоритртиза

толькотом,чтпрепаратэффективе

нибезопасен,ктомуже и

скольконе

учитываетме

ющирес. урсыя

Вп

оследнеевремяпринятоговорить

том,

наскольконоваям

едицинскаятехнологияимепр восхо

дствоперед

стандартной

практикойвусловияхреа ьиническойпрактики.

Данноепревосходство

можетпроя

влятьсявповышеннэффективности,без,болеепасностийудобном

способепр

именения,повышениикачестважизн(

ОмельяновскийВ..,

АвксентьеваМ.В., 2

012).

Комплексныйклинико

-экономическийанализцелесообразности

применениямедицинскихтехнологпредполагаетвзаимосвязаннуюйоценку

послр(езультатовдств)применстоимостийендвмешательствяцинских.

Наиболеепринцивданномопределениииальнымя

вляетсяименно

взаимосвязаннаяоце

нка,т.е.речьидпростон сравнениизатрат,обоценке

соотношениямеждузатрезультататами.Сточкизренияпрамиктической

реализацииэтоозначает,чтоцельюявляетнепоинаиболеесдешевыхяк

вмешательств,р

асчетзатрат,необхдляостижениядимыхжелаемой

эффективности,соотнесениеэтихз

атратсвозможностями

(ФедоренкоА.С.

и

др., 2016) .

Такимобр,ф зомрмакоэпидемиологическ

ое

ифармакоэкономическ ое

исследование являютсяважнойсоставляющейсистемыросси

йского

здравоохранения.Они

даютновуюинформацию,позволяпроводитьщую

184

организационныемероприятия,

напрулучшениеавленные

лекарственногообеспечениянасеу учшениепоказателейобщественного

здоровья.

Проведенныйнамифармакоэкономическийанали

зпоказ,чтораивнойл

эффективностибол

ьшбезопайвсравнестаноститерапиедартнойии

ТГВ

НОАК(

ривароксабан

идабигатран)требую

тменьшихзатрат.Данная

закономернустойчивакк лебаниямстьценна

НОАК(

ривароксабан и

даб),инагатран

эноксапарин.

Приучётерасходовналечение

ТГВ неучитывалисьрасходы

намониторинг

лабораторныхпоказателей

(МНО), которыенеизбежбудутприназноачении

терапииТГВэноксапаварфарина( / )

.ВопросконтрМНОолябенно

актуаленнастадииподборарежимадозир

ованварфарименяпервыедн, оиа

встац ионаре.Имвпервыендбудетнпроводитьсяинаиболеечастыйконтроль

МНО.Вслучучётар схнаеконтрольМНОдовдлясеххемсиспользованием

варфари,экопримененияномията

НОАК(

ривароксабана идабигатра

на) будет

выше.

Напротяжестационэтапазначениеиинтикрноготерапииагулянтной

возмещаеизсредствОМС,.. днсял16еТГВйченияпокрываются

государством,оноявляепла.Далеесяельщикомтечен3,ил12месяцев6

(какви

сследованияхEINSTEI

N и RE-COVER)пациепокупаетантикоагулянты

засвойсчёт,атакжезаегосредстваосуществляетсямониторингМНО.Вдобавок

реальпрактиказнаотличаячительнокач клиническогоственноготся

исследованияпланепривержпациенттерапиичастостив

ты

лабораторногоко

нтролязаними.Такимобразом,ввидусложностиприёма

варфаринаудержМНОтерапениядиапазоневреальныхтическомусловиях,

существуетбольшая

ероятнтог,чтость

стандартная

терапия

(эноксапарин/АВК

) небудобеспечт

иватьтужеэ

ффективностьбезопасность,

каквклиническихисследованияхEINSTEIN

и RE-COVER.Поэтомувслучае

фармакоэкономическогорасчётанавесьпериодлечения

ТГВ (стационарный

амбулаторный)пришлосьбынетол

ькоразделятьинтересыразныхплательщиков

185

(государс тваипациента),но

практикующимиврачами

специстабывлподсомнениеласьстамивоспроизвод

имостьрезультатов

клиническихисследованийучастиварфариальмпрактике.Тнкой

подходявляетсяметодологическинеоправданным.

Сучётомрядаограни

чений данного исследования,можносделатьвывод

том,чтоиспользование

НОАК(

ривароксабана

идабигатрана)

вреальной

практикелечения

ТГВ демонстрравнуюэффективностьрует

максимальную

безопаснопосравнениють

состандартной

схемойлечения

(энокспари н/варфарин).

исследования заанализирупериодвремемыйни

(2015г.

vs 2012г.)

отмечается

положитендевструктурельнаяцияазначенияантикоагулянтных

ЛС. При

проведениичастотн

огоанализаустан,чтпатогенетическаявлено

антикоагулянтная ерапияпровсоответствиидитсярекомендациями100%

случаевпротив91%г.)Частотаназначения. (2012НФГАВК

уменьшилась

(77,5%и59%vs 84,5%

vs 75,5% соот)впользуетственно

НМГ8,5%

vsи6,5%

НОАКривароксабан( дабигатран)

- 40%назначений.

фармакоэпидемиологическогоисследования

свидетельствуетотом,что

по-

прежодизактуальныхойемупроблемназначенияАВКварфарина( )является

достижениецелзначенийвых

МНО (2,0-3,0). НахождениеМНОв

терапевтическомдиапазоненабл

юдаетсялишьу

40,7% vs 28% пациентов (2015 vs

2012гг.)

нафоненазначения

варфарина.Лабораторныймониторинг

АЧТВ на

фоненазначенияНФГпроводитсяу51,6

% vs 6% пациентов,

лечебныедозыНФГ

получаютишь52%пациентов.

3.

ОбъемрозничпродажвденежномвыраженииыхРФАТС

-группы

[B]подгруппы[B01]Антикоагулянты»в по2015«сравнениюгг2012.

характеризуетсядесятикприр(3754555692остоматным

vs 389085651рублей)

,

составив внатуральномвыражении18,38%.

4.

Нарегиональнуровне.(Волгоград) 2015помсравнениюду

2012г.отмечаетприро(+28,54%)объемаспродажтяпероральных

антикоагулянтовкакнатуральном(29236и8354упаковок),такиденежном

выражении(2

9510564,09 vs 1463521,435рублей).

187

5.

Среди

НОАК

максимальныеобъемыпродаж

на

региональномуровне

вденежном

выражимеЛСКсарелтонт(иивар),

ксабан

надолюкоторогоприходится

47,98%,ав

натуральномвыражении

ЛСПрадакса

(дабигатран)

,надолюкоторого

приходитсяболее

22%.

6.

Мета –анализэ

ффективности НОАК (риварокс,дабигатрабана

наи

апиксабана)посравнесостандартнойию

терапиейэноксапарин( варфарин/ )

показалсопоставимыерезультаты

:ОР=0,93;( 95%

ДИ0,77

- 1,12; р=0,44)Ч

. астота

развиповторногоия

ТГВОР(=0,82; 95%

ДИ0,63

- 1,08; р=0,16) ; фатальнаяили

нефатальная ТЭЛАОР(=1,06; 95%

ДИ0,81

- 1,40; р=0,66)такжесопоставима

группахсравнения.

7.

Результаты мета-анализаРКИ,включа

ющие вобщейсложности18853

пациентапоказ л

и,чтоНОАКпосравнению

о стандартной терапиейвенозных

тромбоэмболийдостоверн

о снижаютриск

развитмассивня

ых кровотеченийв(

томчислесамыхтяжелых

– внутримозговыхжелудочно

-кишечных)

ОР=0,

54;

95%ДИ0,42

-

0,69;р<0,00001

.Частотаразвитиявсехкровотеченийнафоне

приема

НОАКдостоверноменьше

ОР=0,70;ДИ0,5195%

- 0,95;р=0,02

.

ЛетальностьотвсехпричинсопоставимаОР=0,93; 95%

ДИ0,76 - 1,13;р=0,46 .

8.

ПрименениешкалыHAS

-BLEDпозволилопрогнозироватьриск

развитиякровонафонетерапантченивкоагулянтамистрати

фицированных

группах.

Результатыпроспективногоисследовпоказ,чтоупациентов,л я

которыеполучалиНОАКривароксабан( дабига),частотагеморрагическихран

осложненийбыластатистическименьше,чемвгруппеварфаринаОР(=0,208; 95%

ДИ0,048

-0,89,р=

0,034ривароксабан(

vs варфарин))иОР(=0,22;ДИ0,05295%

-

0,94,р=0дабигатран04 (

vs варфарин).

9.

Средипацсвысокиментоврискомразвитиягеморрагических

осложнебылавыявленатенденциякийснижениючастотыразвитиябольших

кровотечупациентов,пол ий

учавшихривароксабан

идабигпосратранвнеию

состандартнойтерапие

ОР 0,14;ДИ0,00895%

-2,55;р=0,19и 0,13;ДИ 95%

0,071-2,27; p=0,16. Всеэпизодыгеморрагичосложнбольш( ескихнй

клизнаинебольшихческиимых)характеризовалисьтенденциейболе

ечастому

188

развитиюупациентов,получавших

варфарин:ОР=0,33;ДИ0,0895%

-1,39;

р=0,13ривароксабан(

vs

варфарин),ОР=0,3;ДИ0,0795%

-1,24;р=0,096

(дабигатран vs варфарин).

большихкровотеченийза

регистрированынебылиОР( 0,89;ДИ0,0295%

-42,26;

р=0,95)Частотавстречаемости. небольшихклизнакровотеченийескиимых

характеризовтенденцувелихупаченейласьциентов,пр нимающих

варфарин:ОР= 0,13;ДИ0,00795%

-2,27;р=0,16ривароксабан(

vs варфарин),

ОР=0,16;ДИ0,095%2

-2,89; p=0,21дабигатран(

vs варфарин).

11. Прямыемедицинскиезатпратызначенривароксабанаил

дабигатраналеченияТГВвусловияхстационаратребуютменьшихрасходов,

чемстандартнаятер.Р пияссчитаннаяэкономия

наодногобольногосоставляет

от1784,4рубвс(лназначенияучаеейдабигатрана)до2981,1рубвс(лучаеей

назначенияривароксабана).

12. Результатыфармакоэкономическогоанализазатраты«

-

эффективность»выявилидоминантнуюсхемутерапииТГВ.Коэффициент

«зат раты/эффектив»значительномеприназначенииостььшеривароксабана

(30,6чемприvsназначении61,04),стандартнойтерапииэноксап( /варф). арин

Вслучаеназначениядабигатратакжепокаменьшиезатратыны(50,6 vs 68,4)

наединицуэффективностипоср

авнениюсостандартнойтерапие.

1.

Рекоменазначдовать

ениеовыхпероральныхантикоагулянтов

(р ивароксабидабиг) леченияатромбозатранглубвен,п кихскольку

данныелекасредстваственныесопоставимыэфф,нопревосходятктиности

побе зопасноститрадиционнуютерапиюНМГ(/варфарин

).

дабиг)вкакчестветранльтеварнативыНМГфаринупоскольку, д

остижение

эффотлеривароксабаномченияктатре

буетвдварменьшихзазатрат,от

лечениядабигатраномна41%меньшезатратпосравнениюсоста

ндартной

терапией вусловияхздравоохранения.

Внастоящеевремяновыпероральные

антикоагулязанялидостойноеты

местовклиничепрактикевкачествередствкойпрофилактикилечения

тромбозаглубокихвентромбоэмбБлагодаряилегочнартери. стабильноййи

фармакокинетике,быстромуначалуокончаниюдействия,отсутствию

необходимостилабораконтроля,а акжеорногоблагоприятномупрофилю

эффективностибезопасн,убедительнопр стидемонстрированному

масштабныхклин

ическихисследованияхфазыIII,онипредставляютсобой

достойнуюальтеварифаринуизкомолекулярнымативугепарина

м.