3 курс / Фармакология / Диссертация_Шаталова_О_В_Сравнительная_клинико_экономическая_оценка

91

(процентноевыр)частотыжение.Для

качествпризнаковменныхжгрупповое

сравнениепроводилось

счетомотносительногорискаОР()определением

95%доверительнинтервала(95%)Порвеличинаого.значимостиваяраз

личий

вдвусторонтестахбылаприза0,05нятаих.

Привыполнениимета

-анализад

лясинтезаколичественныхданных

использовалосьпрограммноеобеспечениеRevMan (

Review Manager /Cochrane

Collaboration).

Есущественлинеоднороб аруживалось,тойдности

обобщенные

относительныерискиОР()соответствующим95%доверительныминтервало

(ДИ)рассчитывалисьпомощью

оделипостоянныхэффм( Мантеляктовтод

–

Хэнзеля).

Предполободнородностижение

эффектовлеченияразныхРКИ

проверяласьпомощью

Q –

теста

χ2. Наотсутствиесущественной

неоднороисследностиованй

указывало р > в0,100Q

-тесте. Это означает,что

исследованиясущественнонеоднор.Вподобнойситуации,использоваласьдны

модельслуча

йныхэффектоввмемоделисфиксированнымиэффектами.

Степенеоднородньизмерялаприпомстощстисть

ического (Higgins J.P.,

Thompson S.G., 2002) индекса I2.Значение

I2 меньше25%соответствовало

низкурнеодноровнюму

дности,

I2

вдиапазонеотдо25считалось50%

показателемумереннеод,нойродности

I2 больше50%отражаловыс

окую

неодн.ДостоверноднобобщенныхОРстьпределялавсоответтьс сьтвии

Z-тестом;приэтом

p < счи0,050талотидостовеьтически

рным.

ПредполободнородностиэффектовжениелеченияразныхРКИ

проверяласьпомощью

Q и I2 статистик.Степеньнеоднородноизмеряластиь

при омощистатистического

(Higgins J.P., Thompson S.G., 2002) индексаI

2:

I2=0% - отсутствиегетер

огенномеждуисследованиямити;

I2 >0% - растущаягетерогенность;

I2> 50% - существеннаянеоднородность.

Впо

добнойситу

ац,использовимодельслучэффектовавместоласьйных

92

определялавсоответZсьтвии

- тестом;приэтом

р< 0,050считалось

статистическидост

оверным.

Длясравнениядвухгрупписпользов

алиU -критерийМанна

-Уитнидля

количественныхпеременных,двустороннийточныйтестФишера,критерийχ

-

квадрат – длякаче.Длясравнениятвеколичественныхпоказателей

несколькихгруппахболее(двух)применяликритерКрускалай

-Уоллиса.

Динамикуколич

ественпоказангруппыыхтнафонеелрит йрапии

оценпривали

омощикритерияВилкоксона.

ГЛАВА3РЕЗУЛЬТАТЫ. ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ

3Фармакоэпи.1. исследованиеемиологическое

(дорегистрациивРФновых

перорантикоагулянтольных

в показанию

«лечение ТГВиТЭЛА,

профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА »)

ПоданнымТФОМСВолгоградскойобластипостраховымслучая

оказстанмедицинскияонарнойпомощивзросломунаселениюосновнымий

диагнозамипоМКБ

-10: I80.1, I80.2, I80.3, I87.0

заисслпевдуемыйриод

стационарыгорВолгоградаиобластигосп тализировано

1226 пациентов.И з

них91 6

пациентовстромбозомглубокихвен

нижконихечностей

(ТГВ)За.

медицинскойпомощьювлечебныеучрежденияг.Волгоградалгоградской

области

ратились545пациентовТГВ

. Средигоспитацлизирентованных

у371диагн

остированокклюзионныйТГВ.

ИндивидурегисткарИРКльную()ацизаптунаокаждуюлняли

вторуюист

ориюболезни(

n=200),отобраннуюслучайнымобразо.

Изучаемгрупппредставую

лялипаци,срвозрастентыднийкоторых

составил

59,7±12,8

лет( M±m),преимущественноженщины52,5%

(n=105).

Средняяпродолжительностьгоспитализации

составила 16±4 дней(

M±m).

Факторыриска

развитияТГВ

быливыявленыу

94,5% (189/200) больных,

причём в36, 5%изнимхелоестосочетание

трех иболеефакторов

(рисунок

3.1.).

Наиболеераспространённымиоказаливозра ь

,онкологические

заболевангормональнаяи/или терапияхлимиотерапиязлокачественного

процессаиТГВванамнезе.

Рис.

3.1. Сочетаниеф

актороврискаразвитияТГВ

Примечание:ФР

– факторыриска

Данные поосновклиничефактораымриТГВскаим

,несвязанные

травмойиоперацией

представленывтаблице3.1.

Таблица3.1.

ОсновклифакторыническиеыерискаТГВ,несвязанныетра

вмиойпе

рацией

(n=200)

Факторыриска

%

Выраженнаясократительнаядисфункциями(собеннокарда

7

хроничсердечнойдостаточностьюской

III—IV функциональных

классовпоклассификацииНью

-Йоркассоциациикойер

дца —

NYHA)

Тяжезаболыеегкихособе( вания

нносвыраженнойдыхательной

10,5

недостаточно,искувентиляциейстьюственнойлегких)

Остраяинфекцияпневмония( др.)

4

Онкологическзаболеванрак(мозга,поджиелезыя, удочной

18

толстойкишки,же,легкихудка,предстательнойжелезы,почек,

яичника)

Гормонотерапия,химиотерапия,рентгенотерапияуонкологических

5,5

пациентов

Заболеванияцентральнойилипериферичнервнойсистемыской

3,5

плегилглубипарезейокимднилиобеихнижнихмйк

онечностей

Возраст>40лет(увеличе

ниемрискрастет;обычныеград

ации>40,

88

95

>60и>75лет)

Применепероральныхко трацептивовие,содержащихэстрогены,

3

илигормональнаязаместительнаятерапия

Ожирение

9,5

Венозныйтромбози/илегочнтромбоэмболияиванамнезе

15,5

Варасикозное

ширениевеннижко ихечностей

8,5

Беремениближайшийдо(н6)последостьеродовойиод

2

Частотаразвитияидиопатическоговенозноготромбвпервые( за

возникший,приэтомпредрасполагающиепровоцирующиефакторыне

отраженывм

едицинскойдокуме

нтации)составила

5,5%.

НаличиетромбофилииЛ( йденмутаскторацвертыкаякровиания

V)

былоподтвержденолабораторно

(генетическийанализ)

удвухпациентов.

Пацивсегобыловыполненонтамназначений1047

двадцатишести

лекарственных

препаратов,

изн ихтолькодвадцатьходилоПеречень

жизненнонеобходимы

х иважнейши х

лекарственных препаратовЖНВЛП( ).

РезультчастотногоанфармакотертылизаТГВпредствта апиивлены

блице3.2.

Таблица3.2.

Частотаназначениялекарственныхсредств(

n=200)

МНН

N

%

МНН

N

%

Декстран

172

86

Цефтриаксон

12

6

Гепнатриярин

169

84,5

Трамадол

5

2,5

Пентоксифиллин

153

76,5

Цитофлавин

3

1,5

Варфарин

151

74,5

Диосмин

3

1,5

Диклофенак

102

51

Цефазолин

3

1,5

Ацетилсалициловая

98

49

Пирацетам

3

1,5

кислота

Клопидогрел

32

16

Аминофиллин

2

1

Пиридоксин

28

14

Ципрофлоксацин

2

1

Тиамин

28

14

Цефотаксим

2

1

Диосвкомбин

ации

27

13,5

Парацетамол

2

1

Кеторолак

19

9,5

Цианокобаламин

1

0,5

Эноксапарин

13

6,5

Метнатриямизол

1

0,5

Дротаверин

14

7

Хлоропирамин

1

0,5

96

Во

бщейструкчастуреота

назнпатогенетическихчений

препаратовс

оставила464назначения.Симптоматическаятерапияпредставлена

препаратами,улучшающиереологичсвойствакрови,нестероиднымикие

противовоспалительными,антибактепрепарг уппиатамильными

ой

витаминов.

Примечание:АКПД

– антикоагулянтыпрямогодействия;АКНД

– антикоагулянтынепрямогодействия;НПВС

–

нестеропротивоводныесред;АБПспалительныетва

– антибактериальные препараты.

ВсоответРоссийскимиклинтвиирекомендациямическимипо

диагностпрофилактике,леченивенозныхютромбоэмболических

осложнений,а

нтикоагулянтнаятерапия

приобосновподозрениинанном

ТГВ

должнабытьначатаещёдоверификациидиагноза

инструментальнымимет

одами.

Припроведениичастотногоаналустан,чтзаерапиявлено

антикоагулянтами прямогодействияАКПД()проводилслуч91%,асьев

включающаянефракционированныйгепаринНФГ()у84,5%пациентов(

n=168) и

низкомолекулярныйгепаринН(

МГ)у6,5%пациентов(

n=13)Средиантагонистов.

витаминаКАВК()препарвыбобылартом,которыйфаринбылназначенв

75,5% (n=151) случаев.Антиагрегантыацетилсалициловая( кислота

клопидогрел)назнаждомупятомучалисьпациенту.Данныечастотного

ализа

лекарственныхсредств,влияющихнагемостазпредста

вленынарисунке3.3.

Примечание:АКПД

– антикоагулянтыпрямогодействия;АВК

– антагонистывитаминаК;

НФГ – нефракционировангепари;НМГный

– низкомолекулярныйгеп

арин.

самымпредупредитьформировсвежего«»тромбазвитиефниета

льной

подкожновклетчаткуперед

нейповерхностиживота.Диапазонназначения

частичноготромбопластиновоговремениАЧТВ( )

– неотъемлемаячастьуспешной

антикоагулянтнойтер

апииНФГ.Назначеннаядозагепаринадекв,еслитна

АЧТВ,определяемоеспустячаса4послеввед ния

препаратаподкожно,либо

черезчаса2посленачалавнутр

ивенинфузии,увеличеноой 1,5

– 2разаот

нормы.

Привыполнениифармакоэпидемиологическогоисследованиябыло

выявлено,чтолабораторныйп казатель

АЧТВ былпроконтролировантолькоу

36%пациентов,

получавшихНФГ(61/169),чтос ставило0,57разанаодн го

пациента.Достиженияцелевыхзначенийгипокоагуляциизафиксированы

тольков

скорректироваудвухпацие,ч натов

тосоставило1%.

99

параметр,такойкаквремясве

ртывания кровиВСК()У.

пациентов,получавших

НФГ,

контролировалиВСК

в 49,7%случаев(

84/169).

Внастоящеевревовсемширокоирераспространенасхеманазнач

ения

низкомолекулярныхгепариновспосл дующимреходонатерапию

антагонистамивитаминаК.Н

есмнато,чНМГтряобладаютвысокой

биодоступностьюприподкожномвведнетребуютниилабораторного

мониторингасосто

яниягемостаза,внастоящемисследованиичастотаназначения

НМГсоставила6,5% (

n=13)Препаратом. выборавосехлучаяхбылэноксапа

рин

натрия.

Всембольнымокклюзионтромбозомглубвепнокымихазана

длительнаяантикоагултерапинемен( трмесяцеве)нтнаяхеАВКцелью

предвотвратитьзникнповтвенозноготромбвениерногомбоэмболиииза

легочнойарт

ерииТЭЛА( ).

Приотсутств

иипротивопподбдозыварфаринак чинаютзаний

одновспарентеральнымеменвведениемтикоагудлите( этоголяьнтовость

перидолжнабытьдаменеесуток5)Эффективную. дозуАВКподбирают

такимобраз,чтобыподдерживатьмзначМ ждународногония

нормализопределахногоотношеМНО()в нотия2,0до3,0Парентеральное.

введениеАКПДмо

жнопрекратитьранее,чемвдвухпоследовательных

анализахзначенияМНОбудутпревышатьнижнююграницутерапевтического

диапазона(2,0выше).

Анализмедицинской

окументацпок,чтозал« икоагулянтныйи

мостик»выпсогласнорекомендациямлненлишьу14,6%пациентов(

22/151)В.

подавбол,яющемьшинстве29,8% (

45/151)случ,АВКнаевзначалисьпосле

отменыНФГ/НМГ.

В 64,2% (97/151) случаев стартоваядозаварфарина

составиламг5, 20,53

%

(31/151) -

3,75м

г.Болеевысдозы,аименнокиемг7,5мг10,назначали

пациентамспервогоднялечен5,3%ия1,32%(8/151)случаев(2/151)

соответственнорисунок( 3.5.).

Средняясутоварфариначнаязасоставила

4,93±1,02м

г.

100

ВовремяфармакотерапииАВК

– вар,фармакогенетическоеином

тестированиепациентамне

ыполнялось.

Рис. 3.5. ЧастотаназначенийсутдварфаринаочныхприТГВ

Согласноинструкции

помедицприменениюнскому

http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx,варфаринназначаеоднократносу. кися

Но,несмнаэт,во2,64%тря (

4/151)случаевданныйпрепаратназн

ачалсядвар за

всуткиутром( вечером).

Эффективнбезопаснгип кстьэфостьагуляционного

фектаварфарина

оцениваетсяпоизменениюлабораторногопоказателяМНО.Вданн м

исследованииМНОопределялосьв 97,35% (147

/151),средняякратность

измерениянаодногопациентасоставила2,32р

аза.

Передвыпискойизстационара,нахождениеМНОвтерапевтиче

ском

диапазоне 2,0 – 3,0 наблюдалисьу

27,8%пациентов,получавших

варфарин

(42/151).

Пацие,приварфаринтыимавших46,35% (

70/151)недостиглицелевой

гипок.ПозначенагускоМНОлбыляцькуменьшеиияможно2,0,

констатироватьфакт,чтоназначеннаяан

тикоагулянтнаятерапиянеэффективна.

КаждпятопациентумлаборатмониторингМНОрныйсуществлен

ненадлежащимобраз,однок,толькомппоступленииратновстационар

– в