3 курс / Фармакология / Белялов_Ф_И_Лечение_внутренних_болезней_в_условиях_коморбидности

Немедикаментозное лечение

Для устранения обструкции применяют септальную миоэктомию, абляцию с алкоголем, имплантацию электрокардиостимулятора в режиме DDD. При повышенном риске внезапной смерти показан имплантируемый кардиовертер–дефибриллятор.

Пороки клапанов сердца

Основным методом лечения значимой СН является хирургическая коррекция клапанного порока и только невозможность оперативного лечения может заставить вести больного консервативно.

Стеноз митрального клапана

Выраженный стеноз митрального клапана приводит к повышению давление в левом предсердии и легочных венах и, довольно быстро, к застою в легких.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, антагонисты альдостерона, бета– блокаторы, диуретики, сердечные гликозиды.

У пациентов с симптомами СН, обусловленными нагрузкой с высокой ЧСС, могут быть полезны бета–блокаторы, обладающие отрицательным хронотропным эффектом.

Для уменьшения застоя в легких осторожно применяют диуретики в интермиттирующем режиме, помня об опасности уменьшения ОЦП и сердечного выброса.

Сердечные гликозиды могут быть эффективными пpи синусовом ритме и выраженной дисфункции правого желудочка. Нужно помнить, что даже небольшая передозировка сердечных гликозидов может спpовоциpовать тахиаpитмию, условия для которой обычно возникают при митральном стенозе. Пpи ФП или трепетании пpедсеpдий сердечные гликозиды применяются для контроля ЧСС, обычно в комбинации с бета– блокаторами или антагонистами кальция.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ИАПФ.

Препараты с вазодилатирующим эффектом могут привести к относительному уменьшению объема циркулирующей крови и способны увеличить выраженность гемодинамических нарушений при имеющемся малом выбросе.

Показания к чрескожной баллонной вальвулотомии (AHA/ACC, 2006)

Пациенты c умеренным/выраженным стенозом ( 1,5 см2) и клапаном подходящим для вальвулотомии +

СН II–IV ФК.

Без симптомов с легочной гипертензией (>50 мм рт.ст.) или недавней ФП.

СН III–IV ФК c кальцифицированными клапанами и высоким риском операции.

Показания для протезированмя митрального клапана

Пациенты, которые не подходят для баллонной вальвулотомии +

СН III–IV ФК c умеренным или выраженным стенозом ( 1,5 см2).

Пациенты с выраженным стенозом ( 1,0 см2), тяжелой легочной гипертензией

(>60 мм рт. ст.) и СН I–II ФК.

Недостаточность митрального клапана

При недостаточности митрального клапана основным механизмом перегрузки сердца является регургитация крови через недостаточно сомкнутые створки в период систолы ЛЖ.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.

ИАПФ уменьшают фракцию регургитации и размеры ЛЖ у пациентов с симптомами СН или увеличенным левым желудочком. Показано умеренное уменьшение объема регургитации после назначения лосартана.

81

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды.

При дилатации ЛЖ с целью повышения сократимости миокарда применяют сердечные гликозиды. Особенно показаны данные средства при ФП. В то же время, сердечные гликозиды менее эффективны при митральной недостаточности, чем вазодилататоры. Для разгрузки малого круга кровообращения используют диуретики и нитраты.

Показания к хирургическому лечению (AHA/ACC, 2006)

Выраженная регургитация +

СН II–IV ФК при отсутствии тяжелой дисфункции ЛЖ (ФВ >0,3) или конечный систолический размер >55 мм.

Без симптомов с нетяжелой дисфункцией ЛЖ (ФВ=0,3–0,6) или конечный систолический размер ≥40 мм.

Стеноз устья аорты

При выраженном стенозе устья аорты снижается сердечный выброс и кровоснабжение при физических нагрузках. Постоянная перегрузка сердечной мышцы, которой необходимо преодолеть повышенное сопротивление стенозированного участка, вначале приводит к гипертрофии, а затем к кардиосклерозу с миокардиальной недостаточностью.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета–блокаторы, диуретики, сердечные гликозиды.

Мочегонные препараты применяют осторожно, не стремясь к выраженному диурезу, так как возможно снижение наполнения ЛЖ, сердечного выброса и АД. Их назначают при нетяжелом стенозе и перегрузке малого круга кровообращения.

При дилатации и сниженной сократимости ЛЖ используются сердечные гликозиды. На ранних стадиях при синусовом ритме сердечные гликозиды не показаны, так как могут усилить брадикардию и повысить риск аритмий.

Бета–блокаторы рекомендуют для лечения стенокардии при аортальном стенозе.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.

При выраженном стенозе аортального клапана противопоказаны любые вазодилататоры, поскольку уменьшение пред– или постнагрузки может существенно ухудшить состояние больного.

Показания для вальвулотомии (AHA/ACC, 2006)

Промежуточный этап для протезирования клапана при нестабильной гемодинамике и высоком риске операции.

Паллиативное лечение при тяжелых сопутствующих заболеваниях, препятствующих протезированию.

Показания к протезированию аортального клапана (AHA/ACC, 2006)

Тяжелый аортальный стеноз +

наличие симптомов

показания к коронарному шунтированию

показания к хирургии аорты или других клапанов

дисфункция ЛЖ (ФВ <0,5)

Недостаточность аортального клапана

В случае неполного смыкания створок аортального клапана в период диастолы происходит регургитация крови из аорты в ЛЖ. Поэтому в систолу левому желудочку приходится выбрасывать в аорту увеличенный объем крови. По мере снижения сократительной способности миокарда ЛЖ, нарастает застой легких.

82

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета–блокаторы, гидралазин, ИАПФ.

Артериолярные вазодилататоры уменьшают степень регургитации за счет депонирования крови, выброшенной левым желудочком в систолу, и увеличивают сердечный выброс. Целью терапии вазодилататорами является снижение АДс, которое однако редко удается понизить до нормального уровня. Таким образом можно отсрочить протезирование клапана. Например, в одном исследовании при лечении пролонгированным нифедипином в течение 6 лет пациентов с бессимптомной недостаточности аортального клапана необходимость в протезировании клапана составила 15%, по сравнению с 34% при лечении дигоксином.

Вазодилататоры не рекомендуются пациентам без симптомов с мягкой аортальной регургитацией и нормальной функцией ЛЖ при отсутствии АГ. Заметим, что лечение вазодилататорами не является альтернативой хирургическому лечению при выраженной аортальной регургитации и систолической дисфункции ЛЖ.

Бета–блокаторы считались нежелательными при выраженной аортальной регургитации, поскольку увеличивали период диастолы сердца. Вместе с тем, по данным экспериментальных исследований блокада бета–адренергических рецепторов метопрололом при длительном наблюдении предупреждает дилатацию ЛЖ и снижение ФВ ЛЖ. В эпидемиологическом исследовании бета–блокаторы повысили выживаемость пациентов с тяжелой аортальной регургитацией.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, антагонисты альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды.

Сердечные гликозиды применяют при дилатации ЛЖ и снижении сократимости миокарда. Однако следует учесть, что они могут увеличить регургитацию в ЛЖ за счет удлинения диастолы.

Показания к протезированию (AHA/ACC, 2006)

Симптомы с выраженной регургитацией.

Выраженная регургитация при показаниях для коронарного шунтирования, хирургии аорты или других клапанов.

Без симптомов с выраженной регургитацией и систолической дисфункцией ЛЖ

(ФВ <0,5).

Без симптомов с выраженной регургитацией, ФВ >0,5 и выраженной дилатацией ЛЖ (конечный систолический размер >55 мм или конечный диастолический размер >75 мм).

Эндокринные заболевания

Гипертиреоз

У 10–20% пациентов со стойким и выраженным повышением функции щитовидной железы развивается гиперкинетическая СН (гипертиреоидная кардиомиопатия), не исчезающая у некоторых пациентов в течение 13–15 лет и более после достижения эутиреоза.

Кроме того, развитие гипертиреоза может усилить СН, обусловленную заболеванием сердца. Не случайно, в ситуациях плохо поддающейся лечению СН рекомендуют определять функцию щитовидной железы.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы.

При СН, связанной с гипертиреозом, имеется «тахизависимый» компонент, поэтому эффективны бета–блокаторы. Кроме того, бета–блокаторы обладают способностью ускорять метаболизм гормонов щитовидной железы.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, ИАПФ, сердечные гликозиды.

Концентрация сердечных гликозидов (за счет повышения объема распределения) и чувствительность к ним (способность повышать сократимость миокарда) при гиперти-

83

реозе снижаются, поэтому необходимо увеличивать дозы препаратов. Если же достигается эутиреоидное состояние, то нужно быстро снизить дозу сердечных гликозидов, так как может развиться гликозидная интоксикация.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.

Диуретики малоэффективны при гиперкинетическом типе СН. При гипертиреозе нередко имеется повышенная потеря жидкости, связанная с гипертермией и диареей, что ограничивает применение диуретиков. Кроме того, диуретическая терапия может вызвать дефицит калия и повысить риск ФП.

Особенности лечения гипертиреоза

Безусловно, основное место в лечении гипертиреоидной СН следует отвести медикаментозным, радиологическим и хирургическим методам снижения активности щитовидной железы.

Комбинированная терапия

При сочетании мерказолила и ИАПФ повышается риск нейтропении.

Гипотиреоз

Собственно снижение функции щитовидной железы очень редко приводит к выраженной дисфункции миокарда. Обычно гипотиреоз способствует появлению или усилению симптомов СН при имеющемся поражении сердца.

Часто гипотиреоз сопровождается выпотом в перикард с высоким содержанием белка, редко даже с угрозой развития тампонады сердца.

При умеренной и тяжелой СН в 18% может развиться синдром эутиреоидной слабости, когда низкий уровень тироксина и трийодтиронина сочетается с нормальным уровнем тиреотропного гормона. Гипотиреоз при этом отсутствует, а заместительная терапия неэффективна. Появление синдрома связано со степенью нарушения функции сердца и не зависит от этиологии СН. Синдром эутиреодиной слабости не является негативным прогностическим фактором, а, по–видимому, отражает выраженность СН. После трансплантации сердца проявления синдрома исчезают.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, диуретики, ИАПФ.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, сердечные гликозиды.

Сердечные гликозиды снижают ЧСС и могут привести к тяжелой дисфункции синусового узла. При гипотиреозе снижается выведение, объем распределения и усиливается гастроинтестинальная резорбция дигоксина, что может привести к гликозидной интоксикации.

Бета–блокаторы снижают ЧСС и могут вызвать тиреостатический эффект.

Диабет

Вкрупных исследованиях СН пациенты с диабетом составляли около 25% всех пациентов (SOLVD, CONSENSUS, ATLAS). При диабете повышается частота СН, обусловленная ИБС, АГ и реже диабетической кардиомиопатией. Последняя характеризуется нарушением расслабления и растяжимости ЛЖ.

Висследовании Reykyavik Study у пациентов с нормальной гликемией, предиабетом и диабетом частота СН составила 3,2, 6 и 11,8%. Уровень гликемии был независимым предиктором госпитализации с СН (ONTARGET).

С другой стороны, у пациентов с СН I–III ФК при наблюдении в течение 7,7 лет диабет развился в 13%, 15% и 20% случаев. При этом вероятность гликемии более 7 ммоль/л у пациентов с СН III ФК была в 2 раза выше, чем при менее тяжелой СН.

Показано, что диабет является независимым фактором риска смерти у пациентов с дисфункцией ЛЖ (SOLVD, RESOLVD).

84

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.

У пациентов с СН и диабетом ИАПФ снижают летальность в большей степени, чем у пациентов без диабета (SOLVD, ATLAS, TRACE). Кроме того, в исследовании SOLVD лечение больных с дисфункцией ЛЖ эналаприлом снизило риск развития диабета, особенно при гипергликемии натощак.

ИАПФ уменьшают протеинурию и замедляют прогрессирование почечной недостаточности при диабетической нефропатии, поэтому эти препараты назначают при появлении первых признаков нефропатии (микроальбуминурия) даже при отсутствии СН.

Обращает внимание возможность ложноположительной реакции на ацетон при лечении ИАПФ, содержащими SH–группу (каптоприл, зофеноприл). Описаны редкие случаи почечной глюкозурии, которая появлялась на 2–16 нед лечения ИАПФ.

При диабете возрастает риск выраженной гиперкалиемии при сочетании ИПАФ и спиронолактона, поэтому доза последнего не должна превышать 25 мг/сут.

БРА снижают прогрессирование нефропатии и скорость развития почечной недостаточности, независимо от степени снижения АД (RENAAL). В исследовании LIFE лосартан в большей степени, чем атенолол снизил общую, сердечно–сосудистую смертность и риск инсульта. Кроме того, БРА снизили на 22% риск развития диабета у пациентов с СН (CHARM).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета–блокаторы, диуретики петлевые, сердечные гликозиды.

Бета–блокаторы уменьшают симптомы гипогликемии и повышают посталиментарную гликемию.

Карведилол повышает ФВ и выживаемость пациентов как без диабета, так и с диабетом (US Carvedilol Heart Failure). Этот препарат не влияет существенно на уровень глюкозы в крови.

В целом бета–блокаторы снижают общую летальность у пациентов с СН и диабетом в меньшей степени, чем без диабета (–16% против –28%) (ANZ–Carvedilol, BEST, CIBIS–II, COPERNICUS, MERIT–HF).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики тиазидовые.

Известно, что тиазидовые диуретики снижают толерантность к глюкозе. В то же время при АГ тиазидовые диуретики эффективно предупреждали сердечно– сосудистые осложнения диабета (UKPDS, SHEP).

При необходимости назначения диуретиков тиазиды применяют при СКФ ≥30 мл/мин/1,73 м2, а в случае более низких показателей – назначают петлевые препараты

(ADA, 2009).

Особенности лечения СН

Оценка возможности реваскуляризации может быть особенно важна у пациентов с ишемической кардиомиопатией и диабетом (ESC, 2008).

Другие заболевания и состояния

Беременность и лактация

Беременность

Обычно застойная СН выявляется у беременных с приобретенными и врожденными пороками сердца, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией. Редко (1 случай на 2000–4000 родов) встречается кардиомиопатия, ассоциированная с беременностью (в том числе последродовая), которая в половине случаев заканчивается полным выздоровлением.

При нормальных условиях кровоснабжение матки составляет 100 мл/мин/1,73 м2, а к окончанию беременности – 1200 мл/мин/1,73 м2. На кровообращение матки приходится около 17% сердечного выброса, поэтому при снижении сердечного выброса

85

нарушается кровообращение матки, что приводит к повышению частоты невынашивания беременности, замедлению развития или тяжелой асфиксии плода.

За время беременности общий объем воды в организме устойчиво возрастает на 6–8 л. Начиная с 6 нед объем циркулирующей крови увеличивается и достигает максимума (+40+60%) к началу 3 триместра беременности, сохраняясь повышенным до родов. Такие физиологические сдвиги предрасполагают к декомпенсации СН, которая происходит чаще во второй половине беременности, особенно на 28–32 нед и во время родов.

При СН, обусловленной труднообратимой причиной, материнская смертность достигает 2–10% и беременность не показана.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы (метопролол), сердечные гликозиды.

Метопролол уже прошел длительную проверку и широко применяется при беременности. Селективные препараты в меньшей степени проникают через плаценту, чем неселективные. Кроме того, селективные бета–блокаторы мало влияют на сократимость матки.

Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин) достаточно безопасны, хотя проникают через плаценту и их концентрация в плазме плода близка к содержанию препарата в плазме матери.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы (атенолол, бисопролол, карведилол), диуретики, спиронолактон.

Диуретики нежелательны, так как могут снизить маточно–плацентарное кровообращение. Их назначают при выраженных отеках и отсутствии эффекта от ограничения натрия в пище.

Спиронлактон не показан в 1 триместре беременности. Препарат может вызвать эстрогенные эффекты, например, геникомастию.

Противоречивые данные относительно возможности атенолола замедлять развитие плода требуют более осторожного отношения к препарату в первом триместре, хотя последний допускается Европейским обществом кардиологов для лечения бере-

менных (ESC, 2003; SOGC, 2008).

Мало исследованы при беременности бисопролол и карведилол.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.

ИАПФ вызывает серьезные повреждения (острая почечная недостаточность у новорожденных, фетальный антигипертензивный синдром, олигогидроамнион, задержка развития плода) и даже смерть плода при приеме препарата во 2–3 триместре. Этот эффект не связан с внутриматочным содержанием препарата в 1 триместре. Тем не менее, при обнаружении беременности рекомендуется отменить ИАПФ как можно скорее.

Действие антагонистов ангиотензина 2 при беременности изучено мало. Эти препараты имеют сходный механизм действия с ИАПФ, поэтому считаются противопоказанными во 2–3 триместре беременности.

Особенности ведения беременности и родов

Применяемые для снижения тонуса матки и предупреждения преждевременных родов токолитики (бета2–агонисты, антагонисты кальция) могут усилить СН.

86

Инвазивный контроль гемодинамики во время родов показан при сердечной недостаточности III–IV ФК.

При ведении родов у пациенток с СН широко применяют обезболивание (чаще эпидуральную анестезию) и сокращают второй период родов (акушерские щипцы или ва- куум–экстракция). Метод кесарева сечения не предотвращает гемодинамических нарушений и осложнений СН.

Лактация

При оценке возможности применения препаратов при лактации учитывают опасность препарата для ребенка, а также концентрацию препарата в грудном молоке.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы (метопролол), ИАПФ (каптоприл, эналаприл), сердечные гликозиды, спиронолактон.

ИАПФ (каптоприл, эналаприл) могут использоваться при лактации (British National Formulary). В то же время новорожденные чувствительны к действию ИАПФ, что делает применение этих препаратов в первый месяц жизни ребенка нежелательным.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы (бисопролол, карведилол), диуретики.

Диуретики могут снизить лактацию. Бисопролол и карведилол исследованы недостаточно.

Бронхиальная обструкция

Пациенты с хронической СН, особенно связанной с ИБС, часто длительно и много курят, что повышает риск развития хронической обструктивной болезни легких. Последняя может существенно снизить вентиляцию легких и усилить гипоксемию, способствуя усилению одышки и других проявлений СН.

При длительной и стойкой бронхиальной обструкции может развиться повышение резистентности легочных сосудов, перегрузка правого желудочка с формированием хронического легочного сердца. Вторично снижается наполнение ЛЖ и сердечный выброс.

Среди пациентов с хронической СН бронхиальная обструкция выявлена в 37% случаев, а с другой стороны, у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких дисфункция ЛЖ определена в 17% (Macchia A., et al., 2012).

Многие симптомы СН – одышка, кашель, повышенная утомляемость, тахикардия – также характерны для бронхообструктивного синдрома.

Наличие хронической обструктивной болезни легких повышает госпитальную летальность у пациентов с декомпенсацией СН на 18% (OPTIMIZE–HF).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, диуретики, ИАПФ.

ИАПФ в первые месяцы лечения в 5–10% случаев среди европейских пациентов (в Китае около 50%) вызывают сухой кашель, развивающийся чаще ночью и иногда облегчающийся сидя. Отметим, что частота кашля у больных с бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом не повышается. Этот кашель не связан с брон-

87

хоспазмом, но способен спровоцировать приступ бронхиальной астмы. Замена ИАПФ другим препаратом этой же группы (например, квинаприла на фозиноприл) устраняет кашель в единичных случаях. После отмены ИПАФ кашель проходит в течение 1–2 нед. В то же время, в связи с очевидным позитивным эффектом ИАПФ при СН настоятельно рекомендуется продолжить прием препаратов при нетяжелом кашле.

Внекоторых случаях у пациентов может быть аллергия на сульфгидрильную группу некоторых ИАПФ (каптоприл, зофеноприл). При атопическом синдроме повышен риск ангионевротического отека, вызванного ИАПФ.

БРА вызывают кашель значительно реже чем ИАПФ (в 0,6–0,8% случаев), поэтому эти препараты рекомендуют назначать в случае невозможности лечения ИАПФ. В небольших исследованиях показано снижение гиперреактивности при назначении БРА, однако этот феномен требует уточнения.

Внебольших нерандомизированных исследованиях описана способность фуросемида предупреждать бронхоспастические реакции.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета1–блокаторы.

Бета1–блокаторы, особенно высокоселективные (небиволол, бисопролол), реже дают бронхообструктивные реакции, однако селективность блокады снижается с увеличением дозы препарата. Карведилол обладает преимущественно бета– блокирующими неселективными свойствами и снижает бронхиальную проходимость немного больше, чем бисопролол и метопролол.

Важно отметить, что селективность бета1–блокаторов (бисопролол, метопролол, небиволол) снижается в дозах, ассоциирующихся с повышением выживаемости пациентов с СН. Поэтому даже селективные бета1–блокаторы не показаны при тяжелой бронхиальной астме.

В то же время при ХОБЛ бронхоспазм играет существенно меньшую роль и большинство пациентов с СН и ХОБЛ могут безопасно принимать бета–блокаторы (ACC/AHA, 2005). Легкие симптомы и ухудшение функции легких не должны приводить к отмене препарата (ESC, 2008).

Особенности диагностики одышки

Нередко существуют большие трудности определения природы одышки у пациента

– сердечной или легочной. В этих случаях порой трудно качественно выполнить или интерпретировать традиционные методы исследования (ЭКГ, рентгенография, эхокардиография) – тогда может существенно помочь определение сердечных биомаркеров в плазме – мозгового натриуретического пептида и тропонина Т. Например, отсутствие повышения мозгового натриуретического пептида при выраженной одышке свидетельствует о несердечном происхождении симптома (тест отрицательного прогноза – 90%, тест положительного прогноза – 70%).

Для более точной оценки функции ЛЖ рекомендуют проводить эхокардиографию с контрастированием, т.к. в условиях повышенной воздушности легких и малого акустического окна визуализация структур сердца часто затруднительна.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Пожилые пациенты с хронической СН нередко имеют сопутствующую доброкачественную гиперплазию предстательной железы.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–альфа–блокаторы.

Бета–альфа–блокаторы, как и чистые альфа1–блокаторы могут влиять на динамический компонент обструкции мочевыводящих путей.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета–блокаторы, БРА, ИАПФ, сердечные гликозиды.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.

Диуретики могут усилить обструкцию мочевыводящих путей, вплоть до развития острой почечной недостаточности.

88

Особенности лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы Без сопутствующего приема бета–блокаторов лечение гиперплазии простаты аль-

фа1–блокаторами ассоциируется с возрастанием риска госпитализаций с СН в 1,9 раза.

Злоупотребление алкоголем

У лиц, употребляющих >100 г/сут этанола в течение 10 лет, может развиться алкогольная кардиомиопатия с СН. Кроме того, алкогольная интоксикация способствует обострению СН любого происхождения («сердечный синдром выходных и праздничных дней», holiday heart syndrome).

В то же время при умеренном употреблении алкоголя (до 30 г/сут) риск развития СН у пожилых снижается, вне зависимости от частоты ИМ и диабета.

О длительном употреблении алкоголя могут свидетельствовать признаки хронического панкреатита, поражения печени (с небольшим до 5–7 раз повышением уровня трансаминаз, увеличением АСТ/АЛТ и активности ГГТП), макроцитоз эритроцитов, полинейропатия, контрактура Дюпюитрена, геникомастия, увеличение околоушных желез, венозное полнокровие конъюнктив, усиление сосудистого рисунка на лице и т.д.

Этиловый спирт усиливает антигипертензивное действие бета–блокаторов. Диуретики могут усугубить электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагниемия).

Хроническая болезнь почек

Застойная СН встречается у 10–12% пациентов с ХБП, а среди пациентов, которым проводился перитонеальный диализ или гемодиализ, СН регистрировалась в 36% слу-

чаев (USRDS Dialysis Morbidity and Mortality Study). C другой стороны, в 41% случаев СН выявляют снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2.

Смертность при систолической или диастолической СН повышается на 1% на каждые 1 мл/мин/1,73 м2 снижения клиренса креатинина ниже 60 мл/мин/1,73 м2.

Упациентов, госпитализированных с СН, ухудшение функции почек встречается в 18% случаев и приводит к увеличению 30–дневной и годовой смертности на 53% и 12% соответственно. Также повышается частота повторных госпитализаций. В ряде случаев снижение почечной функции наблюдается после выписки пациентов из стационара.

Наиболее частыми причинами СН у пациентов с ХБП являются ИБС, АГ и клапанные пороки. Среди факторов риска СН, обусловленных почечной недостаточностью, отмечают токсины (уремическая кардиомиопатия), гипертрофическую кардиомиопатию, кальцифицирующий аортальный стеноз, гиперпаратиреоз. Состояние пациентов усугубляется сопутствующей анемией.

При СН вследствие снижения сердечного выброса и почечной артериальной вазоконстрикции уменьшается почечный кровоток. В ответ почки увеличивают задержку натрия и воды, которая усиливает симптомы застоя. Существенную роль в ухудшении функции почек играет венозный застой, обусловленный правожелудочковой недостаточностью.

Длительно существующая СН приводит к снижению диуреза, уменьшению СКФ и нарастанию азотемии. В этом случае, по мере достижения состояния компенсации, улучшаются и показатели функции почек.

Упациентов с хронической СН темпы снижения СКФ, задержка натрия и жидкости значительно усиливаются при сопутствующей почечной недостаточности. Сочетание почечной и сердечной недостаточности значительно ухудшает прогноз. Пациенты без

диабета, находящиеся на гемодиализе, в 37% умирают от застойной СН. С другой стороны, снижение СКФ (<44 мл/мин/1,73 м2) повышает в 3 раза летальность пациентов с СН.

Риск гиперкалиемии у пациентов с ПН возрастает при ХБП, диабете, ИБС и периферической болезни артерий.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.

89

ИАПФ снижают летальность при хронической СН и замедляют развитие почечной недостаточности у больных диабетической и недиабетической нефропатией (GISEN).

У15–30% пациентов с тяжелой СН и у 5–15% пациентов с легкой и среднетяжелой СН при лечении ИАПФ наблюдается повышение креатинина плазмы более чем на 44,2

мкмоль/л (CONSENSUS, Multicenter Lisinopril–Captopril Сongestive Heart Failure Study).

Этого феномена не следует опасаться, поскольку в настоящее время имеются доказа-

тельства эффективности ИАПФ и антагонистов ангиотензина 2 даже при выраженной почечной недостаточности при уровне СКФ 10–30 мл/мин/1,73 м2 (REIN, RENAAL). Существуют также рекомендации применения ИАПФ при повышении креатинина до 440– 530 мкмоль/л.

Риск быстрого ухудшения почечной функции во время приема ИАПФ возрастает при гипонатриемии, гиповолемии, использовании НПВП и диуретиков, низком АД, наличии стеноза аорты, двухстороннего стеноза почечной артерии, у пожилых и больных диабетом.

При умеренной и тяжелой почечной недостаточности предпочтение отдают короткодействующему каптоприлу, а также фозиноприлу или спираприлу, которые в этом случае инактивируется печенью. Например, у больных с умеренной СН (II–III ФК) при приеме каптоприла азотемия встречается в 3–4 раза реже, чем при приеме длительно действующего лизиноприла.

Упациентов с сердечной и почечной недостаточностью ИАПФ так же снижают летальность, как и при нормальной функции почек.

По–видимому, блокаторы АТ1–рецепторов ангиотензина 2 вызывают повышение уровня креатинина и калия не реже, чем ИАПФ (ELITE).

Добавление БРА телмисартана к обычному лечению достоверно снизило общую смертность, смертность от сердечно–сосудистых заболеваний и частоту госпитализаций с СН у пациентов с ХСН, находящихся на гемодиализе.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы (карведилол, небиволол), диуретики петлевые, сердечные гликозиды.

Сами петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) мало влияют на функцию почек. Для лечения резистентных отеков часто требуется назначение больших доз диуретиков с негативным воздействием на почечные канальцы. Не следует забывать, что избыточный диурез может вызвать гиповолемию со снижением перфузии почек и нарастанием азотемии.

Диуретическая терапия способствует гемоконцентрации и снижению показателей выделительной функции почек, но, вместе с тем, значительно (на 84%) снижает полугодовую летальность. Кроме того, диуретики способны улучшить функцию почек и канальцев путем уменьшения застоя крови в почках.

При отсутствии эффекта от пероральных диуретиков может быть эффективной инфузия допамина, который в дозе <5 мкг/кг*мин может усилить почечный кровоток и повышает сократимость миокарда. При необходимости назначения больших доз допамина, возможна комбинация с нитропруссидом натрия.

По данным исследования DIG не было выявлено связи приема дигоксина и исходов СН в зависимости от величины СКФ. Однако у пациентов на гемодиализе дигоксин увеличил смертность на 28%, особенно с гипокалиемией.

У пациентов с систолической СН и ХБП 3–5 стадий бета–блокаторы снижают общую смертность на 28%, а сердечно–сосудистую – на 34%, в то же время в 5 раз возрастает риск брадикардии и гипотензии по данным мета–анализа 8 плацебо– контролируемых исследований (Badve S.V., et al., 2011).

Бета–блокаторы с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол) могут быть предпочтительнее при почечной недостаточности, поскольку меньше снижают СКФ, по сравнению с обычными препаратами.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета–блокаторы липофильные, диуретики тиазидовые.

У пациентов с сердечной и почечной недостаточностью бета–блокаторы так же снижают летальность, как и при нормальной функции почек. Липофильные бета–

90