3 курс / Фармакология / Белялов_Ф_И_Лечение_внутренних_болезней_в_условиях_коморбидности

жет привести к опасному уменьшению почечного кровотока. Темпы снижения АД нужно регулировать по самочувствию и диурезу, не допуская снижения диуреза <1000 мл/сут.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, гидралазин, клонидин, лабеталол, нитроглицерин, никардипин, нифедипин, фуросемид, фенолдопам.

Следует отдавать предпочтение вазодилататорам (гидралазин, никардипин) и фенолдопаму, поскольку они улучшают почечный кровоток и способны повысить СКФ.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, нитропруссид натрия, пентамин, эналаприлат.

Повышается опасность интоксикации цианистыми соединениями при введении нитропруссида натрия, поэтому доза препарата не должна превышать 50 мг в день за 6–9 ч, а длительность лечения – 3 дней. Для устранения токсического влияния нитропруссида натрия рекомендуют тиосульфат и В12.

Диазоксид понижает почечный кровоток. В условиях нарушенной функции почек резкое антигипертензивное действие пентамина может быть весьма опасно.

Дозы препаратов при почечной недостаточности

Нет необходимости изменять дозу бета–блокаторов (пропранолол, метопролол), нитроглицерина, нитропруссида натрия, клонидина, лабеталола, никардипина, нифедипина, фуросемида.

Глава 7 . Инфаркт миокарда

Основная задача лечения неосложненного ИМ заключается в обезболивании, снижения риска повторного ИМ и смертности.

Таблица 7–1

Препараты, используемые при ИМ

Сердечно–сосудистые заболевания

Аритмии

Дисфункция синусового узла

Синусовая брадиаритмия может быть связана как с некрозом синусового узла, так и обратимым угнетением функции при ишемии, ваготонии, реперфузии правой коронарной артерии (рефлекс Бецольда–Яриша), действии лекарств (морфин, бета– блокаторы).

В первые 4–6 ч нижнего ИМ дисфункция синусового узла чаще связана с ваготонией, а сохранение брадиаритмии в более поздние сроки обычно свидетельствует о повреждении синусового узла.

Снижение ЧСС и сердечного выброса с одной стороны снижает потребность миокарда в кислороде, а с другой может уменьшить кровоснабжение миокарда и увеличить зону некроза.

Выраженная брадиаритмия, электрокардиостимуляция может сопровождаться повышением уровня тропонинов в плазме крови.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические (тримеперидин), гепарин, дезагреганты, ИАПФ, нитроглицерин, тромболитики.

Внутривенная инфузия нитроглицерина обычно вызывает рефлекторную симпатическую активацию и тахикардию, однако в 4% случаев отмечается развитие брадикардии, требующей введения холинолитиков. Особенно эффективен нитроглицерин, если дисфункция синусового узла связана с ишемией миокарда.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические (морфин, фентанил), тикагрелор.

Морфин и фентанил обладают умеренным ваготоническим действием и требуют сочетанного введения атропина.

В исследовании PLATO прием тикагрелора ассоциировался с повышением частоты пауз более 3 сек в первую неделю приема (5,8 vs 3,6%, p=0,01). До уточнения данной проблемы следует соблюдать осторожность и тщательно налюдать за ритмом сердца.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, «поляризующая смесь».

Бета–блокаторы и препараты калия угнетают активность синусового узла и не показаны в случае брадикардии.

Особенности лечения дисфункции синусового узла

Назначение холинолитиков может быть оправдано, если брадикардия усиливает ишемию миокарда. Менее желательно введение симпатомиметиков из–за их аритмогенного действия и способности повышать потребность миокарда в кислороде. При отсутствии эффекта холинолитиков, их частого введения или назначения препаратов, подавляющих функцию синусового узла, например, антиаритмических средств, требуется постановка эндокардиального электрода для временной или постоянной электрокардиостимуляции.

Пациенты с ИМ и постоянной электрокардиостимуляцией имеют повышенную 30– дневную и годовую летальность.

Атриовентрикулярная блокада

При ИМ нижней стенки проксимальная АВ блокада 1 степени развивается в 13%, 2 степени – в 5%, а 3 степени – в 3% случаев. В 1/3 случаев АВ блокада 1 степени переходит во 2 степень, а АВ блокада 2 степени в 1/3 случаев переходит в 3 степень.

В первые часы–сутки ИМ проксимальная АВ блокада может быть связана с ваготонией, а на 2–3 сут важную роль играет накопление аденозина при ишемии миокарда. У большинства больных АВ блокада спонтанно проходит в течение 72–96 ч. Более стойкое нарушение проведения свидетельствует о некрозе проводящей системы.

152

При ИМ передней стенки чаще встречается дистальная АВ блокада с плохим прогнозом вследствие сердечной недостаточности, синкопе или кардиогенного шока.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические (тримеперидин), гепарин, дезагреганты, ИАПФ, нитроглицерин, тромболитики.

Если нарушение проведения обусловлено ишемией, то возможен эффект нитроглицерина.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические (морфин, фентанил).

Морфин и фентанил обладают ваготоническим действием и требуют сочетанного введения атропина.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, «поляризующая смесь».

Бета–блокаторы и препараты калия угнетают проведение по АВ соединению и не показаны.

Особенности лечения АВ блокады

В случае симптомной брадикардии, недавно возникшей двухпучковой БНПГ с АВ блокадой 1 степени или АВ блокады 2 степени II типа показана временная трансвенозная электрокардиостимуляция.

При стойкой дистальной АВ блокаде 2–3 степени, преходящей тяжелой АВ блокаде (2–3 степени) с БНПГ, симптомной АВ блокаде любого уровня показана постоянная электрокардиостимуляция.

Пациенты с ИМ и постоянной электрокардиостимуляцией имеют повышенную 30– дневную и годовую летальность.

Тахиаритмии

Чаще всего в острый период ИМ встречаются желудочковая тахикардия (10%), которая является предвестником фибрилляции желудочков.

ФП встречается у 4–19% пациентов с ИМ и ассоциируется с повышением 5–летней смертности в 3,8 раза. Иногда причиной ИМ могут быть тромбоэмболии из ушка левого предсердия при ФП.

Выраженная тахиаритмия может сопровождаться повышением уровня тропонинов в плазме крови.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, оральные антикоагулянты.

Бета–блокаторы применяются для контроля ЧСС при наджелудочковой тахикардии. Кроме того, в случае уменьшения частоты эпизодов ишемии миокарда может снизиться частота рецидивов аритмии ишемического происхождения.

Назначение оральных антикоагулянтов у пациентов с ФП при наблюдении в течение 6 мес ассоциировалось со снижением повторных ИМ и смертности.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, гепарин, дезагреганты, ИАПФ, нитроглицерин, тромболитики.

При стойкой ФП для предупреждения тромбоэмболий показана инфузия гепарина с последующим переходом на оральные антикоагулянты.

Хотя нитроглицерин нежелателен в момент тахиаритмии в связи с риском гипотензии и симпатикотонии. Инфузия нитроглицерина может быть эффективным для предупреждения повторных приступов, если аритмия обусловлена ишемией миокарда.

Особенности лечения тахиаритмий

В случае тяжелых и жизнеопасных желудочковых тахикардий показана неотложная реваскуляризация миокарда и удаление постинфарктной аневризмы.

Электроимпульсная терапия вызывает как изменение ST–T, включая обычно нестойкий подъем ST, так и повышение уровня маркеров некроза миокарда.

Лечение ФП

Пациентам с острым коронарным синдромом в настоящее время стремятся провести чрескожное коронарное вмешательство. В этом случае предпочтительнее устанав-

153

ливать голые стенты, которые менее тромбогенны и, соответственно, короче агрессивная противотромботическая терапия.

В европейских рекомендациях по ФП (ESC, 2010) предлагается при невысоком риске кровотечений назначить «тройную терапию» варфарин (МНО 2–2,5), аспирин 75– 100 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут) на 6 мес и далее варфарин + клопидогрел или аспирин до 12 мес и далее один варфарин (МНО 2–3). При высоком риске кровотечений устанавливать только голые стенты, на 4 нед «тройная терапия», до 12 мес варфарин + клопидогрел или аспирин и далее варфарин (МНО 2–3).

Комбинированная терапия

На фоне действия фентанила противопоказано введение производных фенотиазина (морацизин, этацизин). Напомним, что эти препараты 1С класса применяются при ИМ только при тяжелых аритмиях и отсутствии эффекта от других медикаментов.

Гепарин повышает концентрацию фенитоина, что может привести к атаксии, нистагму и диплопии. Гепарин нельзя смешивать с амиодароном ввиду образования преципитатов.

При наличии тромбов ЛЖ или постоянной ФП применяют оральные антикоагулянты. В этом случае нужно учитывать, что хинидин, амиодарон и дизопирамид усиливают действие антикоагулянтов, поэтому их дозу снижают на 1/3–1/2,

Артериальная гипертензия

Повышенное АД увеличивает потребность миокарда в кислороде и способствует расширению зоны ИМ. Во многих случаях имеется просто гипертензивная реакция на боль, которую обычно устраняют адекватным обезболиванием.

В течение 30 дней после острых коронарных синдромов, по–видимому, оптимальное АД (с минимальным риском сердечно–сосудистых событий) находится в диапазоне

130–140/80–90 мм рт. ст. (PROVE IT–TIMI).

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, ИАПФ, нитроглицерин.

В первые дни для контроля АД обычно применяют инфузии нитроглицерина или бе- та–блокаторы, что позволяет контролировать АД. По данным мета–анализа инфузия нитратов в первые 48 ч снижает летальность на 19%, ИАПФ после 10 дней лечения – на 7% (Cochrane Database of Systematic Reviews 2009). В то время как антигипертен-

зивное лечение бета–блокаторами и антагонистами кальция не влияет на летальность.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: дроперидол, морфин.

Морфин слабо снижает АД, но этот эффект нужно учитывать при антигипертензивном лечении. Нейролептик дроперидол обладает умеренным антигипертензивным действием в дозе 4–6 мл.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: тримеперидин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, дезагреганты, тромболитики.

При тяжелой АГ требуется осторожность при назначении тромболитиков, гепарина и даже дезагрегантов в связи с риском геморрагического инсульта. Интересно, что раннее введение бета–блокаторов может снизить частоту внутримозговых геморрагий у пациентов без АГ получающих ТАП (TIMI–IIB).

Тромболитическая терапия повышает риск геморрагического инсульта, который развивается обычно в первый день лечения. Инсульт регистрируется в 0,7–0,9% случаев после введения ТАП. Факторами риска геморрагического инсульта считают: АГ, возраст >65 лет, вес <70 кг и применение ТАП. Отметим, что стрептокиназа без гепарина реже, чем ТАП, вызывает геморрагический инсульт.

Частота инсульта возрастает в два раза при АД>180/110 мм рт. ст. Тем не менее, у пациентов с ИМ и высоким риском осложнений преимущества тромболизиса могут быть весомее.

154

Комбинированная терапия

Гепарин усиливает концентрацию празозина, не связанного с белками плазмы (активного). Действие наркотических анальгетиков усиливается при использовании аль- фа2–агонистов и резерпина.

Артериальная гипотензия

Часто причиной артериальной гипотензии при ИМ служит болевой рефлекторный ответ, поэтому вначале обязательно проводят адекватное обезболивание. При значительном объеме поражения миокарда снижается сердечный выброс и АД, вплоть до шока.

Среди других причин гипотензии отмечают инфаркт правого желудочка, острую митральную недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, а также лекарственные препараты (нитроглицерин), аритмии, анафилаксию.

Артериальная гипотензия, с одной стороны, уменьшает потребность миокарда в кислороде, а с другой стороны, снижает коронарный кровоток.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, дезагреганты, тримеперидин, тромболитики.

Эффект тромболизиса снижается при АДс <100 мм рт. ст. При быстром введении тромболитиков, особенно стрептокиназы, развивается артериальная гипотензия, причем в 5% случаев требуется назначение симпатомиметиков. Поэтому при сниженном АД предпочтительнее выглядит ТАП.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: морфин.

Наркотические анальгетики, особенно морфин, обладают антигипертензивным действием, более выраженным при внутривенном введении.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, ИАПФ, нитроглицерин.

Бета–блокаторы относятся к антигипертензивным средствам, поэтому эти препараты весьма опасны. Внутривенная инфузия нитроглицерина и ИАПФ при АДс<100 мм рт. ст. не показаны.

Особенности лечения артериальной гипотензии

Среди средств, повышающих АД, следует отметить допамин, который в невысоких дозах также улучшает коронарное кровообращение. Добутамин обычно применяют при умеренной гипотензии, когда нежелательно повышение ЧСС. При резистентной гипотензии с АДс <70 мм рт. ст. используют норадреналин, который снижает коронарный кровоток и повышает потребность миокарда в кислороде за счет роста постнагрузки и сократимости миокарда.

Следует соблюдать осторожность с введением жидкости, поскольку при ИМ повышен риск отека легких. В то же время при инфаркте правого желудочка, гиповолемии и отсутствии застойной СН вводят жидкость для повышения АД.

В случае кардиогенного шока экстренная реваскуляризация позволяет снизить отдаленную (через 6 мес–1 год) летальность (SHOCK). Коронарную ангиопластику проводят у пациентов <75 лет в пределах 36 ч от начала ИМ, если длительность шока не превышала 18 ч.

Перикардит

На 2–3 день трансмурального ИМ возможно развитие перикардита в области некроза миокарда. Через 2–3 нед иногда формируется синдром Дресслера с перикардитом, пневмонитом и серозитом, который может иметь хроническое рецидивирующее течение.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин.

Для лечения болевого синдрома используются аспирин.

155

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, бета–блокаторы, ИАПФ, нитроглицерин, ингибиторы P2Y12 рецепторов.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, тромболитики.

Тромболитики и гепарин нежелательны при перикардите, особенно если выслушивается интенсивный распространенный шум трения перикарда и перикардит продолжается более 2–3 дней, поскольку реальна опасность гемоперикарда.

Особенности лечения перикардита

При болевого синдроме применяют только аспирин, так как другие НПВП (индометацин, ибупрофен) и кортикостероиды могут уменьшить образование соединительной ткани в зоне некроза и увеличить риск аневризмы и разрыва миокарда.

Сердечная недостаточность

Некроз обширных участков миокарда часто приводит к снижению сердечного выброса и появлению симптомов СН. Систолическая дисфункция ЛЖ, в свою очередь, способствует повышению потребности миокарда в кислороде и уменьшению адекватного кровоснабжения миокарда.

Наличие СН у пациентов с острым ИМ повышает внутригоспитальную летальность в 3 раза, а ее возникновение после госпитализации – в 5 раз.

Следует отметить, что дисфункция миокарда, развившаяся после коронарной обструкции, может быть связана с обратимым феноменом «оглушенного миокарда». Через 3 месяца у 22% пациентов наблюдается полное восстановление сердечной функции, а еще у 36% происходит частичное восстановление (HEART).

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: ИАПФ, нитроглицерин.

У пациентов с СН пероральные ИАПФ (каптоприл, лизиноприл, зофеноприл) снижают 4–6 недельную летальность при назначении в первые сутки (GISSI–3, ISIS–4). Снижение летальности доказано и при длительном лечении ИАПФ (SAVE, AIRE, TRACE).

Возможно не все ИАПФ обладают равной эффективностью. Например, по сравнению другими ИАПФ рамиприл показал достоверное снижение летальности и сердечно– сосудистых осложнений (MITRA PLUS). Внутривенный эналаприлат, назначенный в первые 24 часа ИМ, с последующим переводом на пероральный прием не увеличил выживаемость в исследовании CONSENSUS II. Важно отметить, что ИАПФ, назначенные в ранние сроки ИМ, снижают летальность независимо от лечения аспирином. Поскольку ИАПФ снижают АД, эти препараты назначают начиная с минимальных доз при АДс>100 мм рт. ст.

Внутривенная инфузия нитроглицерина в течение 24–48 ч снижает преднагрузку и является эффективным средством борьбы с СН.

При застое в легких и гипоксемии (SaO2<90%) показана кислородотерапия, причем нежелательна избыточная оксигенация, поскольку может возрасти нагрузка на миокард вследствие повышения периферического сопротивления сосудов и АД.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, тромболитики.

Быстрое восстановление коронарного кровотока после тромболизиса способствует уменьшению зоны несокращающегося миокарда и снижают риск развития СН.

Наркотические анальгетики применяются для устранения одышки при ОСН.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, дезагреганты.

Пациенты с СН после ИМ реже принимают клопидогрел, хотя последний на 14% снизил летальность в течение полутора лет.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы.

Бета–блокаторы снижают сократимость миокарда и не показаны при умеренной или выраженной СН. После стабилизации состояния у пациентов с СН бета–блокаторы начинают с минимальной дозы и постепенно титруют.

156

Рекомендация длительного применения бета–блокаторов основана на результатах исследований BHAT и CAPRICORN, где выявлено снижение летальности у больных с дисфункцией ЛЖ после ИМ.

Особенности диагностики ИМ

При тяжелой СН возможно повышение уровня тропонина в плазме, не связанное с ишемическим повреждением кардиомиоцитов. Современные высокочувствительные тесты выявляют провышение уровня тропонина в плазме у большинства пациентов с умеренной и выраженной СН. В этих случаях тяжесть СН выше и хуже прогноз заболевания.

При острых коронарных синдромах повышение уровня натриуретических пептидов (BNP, NTproBNP), не связанное с нарушенной функцией ЛЖ, ассоциируется с увеличением смертности в 3–5 раз. В этих случаях раннее назначение ИАПФ, валсатрана и алискирена не уменьшает уровень сердечного биомаркера и риска СН, зато возрастает частота побочных эффектов медикаментов (AVANT GARDE–TIMI).

Особенности хирургического лечения

Чрескожные коронарные вмешательства у пациентов с острым ИМ снижают риск развития СН.

При наличии ОСН I–III класса по Killip чрескожные коронарные вмешательства сопровождаются внутригоспитальной летальностью 2,7%, 7% и 19%, а 6–месячная летальность составляет 4%, 10% и 28% соответственно. Тем не менее, реваскуляризация у пациентов с СН II–III класса по Killip, выполненная в течение 30 дней от начала ИМ эффективнее консервативного лечения.

Другие заболевания и состояния

Бронхиальная обструкция

У пациентов с бронхиальной обструкцией (бронхиальная астма, ХОБЛ) повышена частота развития ИМ. Наиболее высокий риск ИМ приходится на первые 5 дней обострения ХОБЛ (в 2,3 раза), а в последующие дни риск ИМ постепенно снижается.

При обострении ХОБЛ возможно повышение уровня тропонинов и мозгового натриуретического пептида в плазме крови, ассоциирующееся с возрастанием 30–дневной смертности в 6 и 9 раз соответственно.

В исследовании CPP бронхообструктивные заболевания встречались у 20% пациентов с ИМ. По данным эпидемиологических исследовании ХОБЛ выявляется у 11– 12% пациентов с ИМ и независимо повышает смертность (на 30%) и риск кардиогенного шока.

Повышение концентрации поллютантов (двуокись азота, окись углерода, озон, частицы) ассоциируется не только с обострением обструктивных заболеваний легких, но и повышением частоты острых коронарных инцидентов.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, ИАПФ, наркотические анальгетики (тримеперидин), нитроглицерин, ингибиторы P2Y12 рецепторов, тромболитики (урокиназа, ТАП).

Нитроглицерин оказывает слабое бронходилатирующее действие. При атопических состояниях из тромболитиков следует предпочесть урокиназу и ТАП, которые редко вызывают аллергические реакции.

По данным подисследования PLATO прием тикагрелора хотя и ассоциировался с повышением частоты одышки, но не влиял на показатели функции внешнего дыхания.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, анальгетики наркотические (морфин, фентанил), бета1–блокаторы, тромболитики (стрептокиназа).

Наркотические анальгетики, обладающие холиномиметическим действием (морфин, фентанил), могут усилить бронхиальную обструкцию и поэтому требуется добавить атропин. Кроме того, в условиях бронхиальной обструкции возрастает опасность угнетения дыхания.

157

Стрептокиназа чаще, чем другие тромболитики, дает аллергические реакции, поэтому их желательно вводить при аллергических реакциях в сочетании с кортикостероидами.

Аспирин противопоказан при аспириновой форме бронхиальной астмы.

Нужно отметить, что бета–блокаторы являются одними из немногих препаратов, снижающих летальность при ИМ, поэтому следует тщательно взвесить последствия отказа от этих препаратов. Если польза превышает риск, то следует предпочесть селективные препараты, которые реже дают бронхообструктивные реакции, и препараты с более коротким действием (например, бисопролол вместо атенолола).

Назначение бета–блокаторов пациентам с астмой в первые 24 часа острого коронарного синдрома снизило почти наполовину госпитальную летальность по данным анализа историй заболевания почти 13000 пациентов (GWTG database). В ретроспективном исследовании CCP у пациентов с ХОБЛ или астмой применение селективных бета–блокаторов в течение года после ИМ снизило летальность на 15%, а в течение 2 лет – на 40%. При анализе результатов исследования выяснилось, что у пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных путей, применявших бета2–агонисты, общая летальность не изменилась. Заметим, что в отличие от астмы при ХОБЛ бронхоспастический компонент обычно не играет доминирующей роли и бета–блокаторы менее опасны.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы неселективные.

Неселективные бета–блокаторы могут вызвать бронхоспазм и противопоказаны при бронхиальной астме.

Комбинированная терапия

Бета–блокаторы снижают клиренс теофиллина на 37%. Тиклопидин и дилтиазем повышают концентрацию теофиллина в крови.

Гастродуоденальные эрозии и язвы

У пациентов с ИМ нередко встречаются язвенно–эрозивные поражения желудочно– кишечного тракта. При аутопсии гастродуоденальные язвы находят примерно в 10% случаев. В случае сочетания язвенной болезни и ИБС у 68% больных обострения язвенной болезни приходились на первые 10 дней ИМ.

Среди гастродуоденальных язв преобладают повреждения слизистой обусловленные стрессом, аспирином, гипоксемией и нарушением кровоснабжения при снижении АД, а не обострения язвенной болезни. Вторичные язвы характеризуются малосимптомностью и могут проявиться кровотечением или прободением.Чаще всего такие язвы встречаются при абдоминальной форме ИМ, обычно при задней и нижней локализации некроза.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, бета–блокаторы, ИАПФ, нитроглицерин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, тиенопиридины, тромболитики.

Тромболитики, антикоагулянты и дезагреганты противопоказаны при активном же- лудочно–кишечном кровотечении или кровотечении в предшествующие 6 мес. Нежелательно назначение этих препаратов и при активной язве.

Нужно тщательно взвесить последствия отказа от противотромботической терапии при гастродуоденальных язвах без активного кровотечения. Противотромботическое лечение в этих случаях нужно проводить при поддержке ИПП.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин.

Аспирин вызывает гастродуоденальные эрозии и язвы чаще, чем другие НПВП, за счет более выраженного местного повреждающего действия. Ввиду дозозависимого эффекта рекомендуют использовать минимально эффективные дозы аспирина – 162 мг вначале и затем 75–81 мг/сут.

158

Комбинированная терапия

Вопросы взаимодействия клопидогрела и ИПП рассмотрены в разделе стенокардии.

Особенности диагностики и лечения гастро–дуоденальных язв

Отметим, что при стабильном и нетяжелом состоянии пациентов (15 баллов и менее по шкале APACHE II) риск осложнений при эндоскопическом исследовании (чаще умеренная гипотензия и гипоксемия) составляет 2% без летальных исходов.

Вместе с тем, в большинстве случаев при подозрении на гастродуоденальные язвы можно провести эмпирическое лечение противоязвенными препаратами, включая эра-

дикацию H.pylori.

Злоупотребление алкоголем

Нередко, особенно в праздничные и выходные дни, пациенты с ИМ поступают с стационар в состоянии алкогольной интоксикации. В этом случае нужно учитывать взаимодействие этанола с медикаментами.

В случае продолжения употребления небольших количеств алкоголя после ИМ выявлена тенденция к снижению частоты стенокардии и улучшению качества жизни по сравнению с пациентами, отказавшимися от алкоголя. У пациентов, принимавших постоянно алкоголь перед развитием ИМ через 3 года смертность была ниже на 23% (SHEEP). Позитивные эффекты алкоголя не зависели от вида алкогольного напитка.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гепарин, ИАПФ, тиклопидин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, бета–блокаторы.

Этиловый спирт усиливает угнетение центральной нервной системы наркотическими анальгетиками, поэтому требуется снизить дозу анальгетиков и проводить тщательный мониторинг дыхания.

Алкоголь непредсказуемо усиливает антигипертензивное действие бета– блокаторов.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, нитроглицерин.

Прием нитратов при алкогольной интоксикации может привести к выраженной артериальной гипотензии. Этиловый спирт значительно увеличивает риск язвы желудка и желудочных кровотечений при приеме НПВП. Время кровотечения при приеме аспирина на фоне употребления алкоголя увеличивается в 3,5–4 раза.

Инсульт

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт встречается у 0,7–1,2% пациентов с острым ИМ и характеризуется повышением летальности до 40%. Наивысшая частота ишемического инсульта регистрируется после 48 ч и сохраняется относительно высокой в первые 28 сут снижаясь постепенно к концу года до обычной частоты в популяции.

Основной причиной ишемического инсульта при ИМ считают пристеночные тромбы в области некроза. Если не применялись тромболитики, то пристеночный тромбоз возникает примерно в 20% случаев ИМ, чаще при обширных некрозах, акинезии и передней локализации инфаркта. При наличии внутрижелудочковых тромбов системная эмболия регистрируется менее чем в 5% случаев, обычно при выступающих и мобильных тромбах.

Кроме того, ФП или рецидивирующая повышает риск ишемического инсульта. Раннее аортокоронарное шунтирование при инфаркте миокарда без зубца Q также ассоциировалось с повышением риска инсульта в 4,6 раза в течение последующих 6 мес

(OASIS).

Нельзя исключать и внутримозговое кровоизлияние, особенно при назначении тромболитиков и внутривенной инфузии гепарина.

159

С другой стороны, у больных с острым инсультом в 20% случаев развивается ИМ, и еще у 20% пациентов ИМ выявляется в анамнезе. С первой по четвертую недели ишемического инсульта самой частой причиной смерти больных является именно ИМ, развитие которого связывают с возрастанием уровня катехоламинов в крови и наличием коронарного атеросклероза.

Заметим, что смерть в первые 1–2 ч от начала инсульта необычна для инфаркта мозга, так как отек мозга с дислокацией и ущемлением тканей мозга – основная причина ранней смерти, – развивается обычно на 2–4 сутки. В этом случае, наряду с мозговым кровоизлиянием, нужно также рассматривать возможность ИМ.

В связи с необходимостью активной противотромботической терапии необходимо надежно исключить мозговые геморрагии. По–видимому, магнитно–резонансная томография более чувствительна для выявления острой ишемии и геморрагий, чем рентгеновская компьютерная томография (EFNS, 2006).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, оральные антикоагулянты, тромболитики (ТАП, проурокиназа).

В исследовании NINDS у больных с АД <185/110 мм рт.ст. назначали ТАП без гепарина в дозе 90 мг до 3 ч от начала инсульта. Такое лечение достоверно улучшило исходы инсульта. Результаты были подтверждены в более позднем исследовании STARS. К сожалению, в соответствии с критериями NINDS тромболитическую терапию можно назначить только 4–5% больных. Позднее было показано, что введение ТАП через 3–4,5 ч также эффективно (ECASS 3). В исследовании PROACT II введение в

первые 6 ч проурокиназы пациентам с окклюзией средней мозговой артерии привело к значительному улучшению клинического состояния через 90 дней.

При ишемическом инсульте показано раннее (до 48 ч) назначение аспирина (162,5– 325 мг/сут), снижающего немного частоту ранних рецидивов инсульта и 1 случай смерти на 100 пациентов (CAST).

Пациенты с ИМ, ишемическим инсультом и сердечной причиной эмболии (ФП, акинезия, тромбы) должны получать варфарин (МНО=2,0–3,0).

Заметим, что при инсультах, особенно тяжелых у пожилых пациентов, повышается риск стрессовых язв и желудочно–кишечных кровотечений. Последние регистрируются в более чем у 3% пациентов и в половине случаев сопровождаются артериальной гипотензией.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, гепарин, ИАПФ.

Следует опасаться снижения АД в остром периоде ишемического инсульта, поскольку уменьшение мозгового кровообращения может привести к расширению зоны некроза.

Применение гепарина приводит к тенденции улучшения исходов и снижению риска повторного инсульта, однако при этом повышается риск геморрагических осложнений.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, нитроглицерин, стрептокиназа.

Нитроглицерин может повысить внутричерепное давление и его следует назначать осторожно при обширном инсульте на 2–4 сутки от начала инфаркта мозга. В этом случае следует внимательно относиться к имеющимся признакам повышения внутричерепного давления: брадикардия, повышение АД, отек соска зрительного нерва, усиление неврологической симптоматики, пальцевидные зоны низкой плотности при компьютерной томографии. Если же выраженный ишемический отек мозга отсутствует, то обычно нитроглицерин не вызывает существенного ухудшения.

При использовании наркотических анальгетиков возрастает риск угнетения дыхательного центра, что требует внимательного наблюдения за функцией дыхания и готовности купировать это осложнение. Меньше подавляют центр регуляции дыхания тримеперидин. Здесь также может быть полезна кратковременность действия фента-

нила (30–60 мин).

Применение стрептокиназы в первые 6 ч инсульта было небезопасным, что послужило отказом от применения препарата (MAST–I, MAST–Е).

160