3 курс / Фармакология / Белялов_Ф_И_Лечение_внутренних_болезней_в_условиях_коморбидности

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: цитостатики.

Цитостатики усиливают распад клеток и сами способны вызвать вторичную подаг-

ру.

Комбинированная терапия

Противопоказана комбинация сочетание урикозодепрессивного фебуксостата с азатиоприном и меркаптопурином.

Диабет

По данным исследования Cardiovascular Health Study повышенная концентрация С– реактивного белка (>2,9 мг/л) ассоциировалась с возрастанием риска развития диабета в 2 раза. Кроме того, в исследовании IRAS показано, что субклиническое воспаление, определяемое по концентрации С–реактивного белка, способствует инсулинорезистентности.

При сочетании неинфекционного воспалительного процесса и нарушения углеводного обмена требуется оценить влияние противовоспалительных лекарственных препаратов на углеводный обмен.

В случае кетоацидоза регистрируется лейкоцитоз, ускорение СОЭ и снижается температура.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: анакинра, антагонисты ФНО, аминохинолины, НПВП (салицилаты, фенилбутазон).

Салицилаты, фенилбутазон и хлорохин снижают уровень глюкозы в крови. При стабильном течении диабета это свойство может позволить уменьшить дозу антигипергликемических средств, а при лабильном уровне глюкозы в крови повышается риск гипогликемических реакций.

При лечении антагонистом рецепторов интерлейкина–1 анакинрой в течение 3 мес снижается уровень гликированного гемоглобина на 0,46% и улучшается секреция инсулина бета–клетками поджелудочной железы.

Прием гидроксихлорохина, антагонистов ФНО и метотрексата пациентами с ревматоидным артритом или псориазом ассоциируeтся со снижением риска диабета на 46 и 38% по сравнению с другими средствами длительного контроля воспаления. Антагонисты ФНО могут вызвать гипогликемию у пациентов без диабета.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики, НПВП, пеницилламин, салазопрепараты, цитостатики, циклоспорин.

При наличии сосудистых поражений или факторов риска их развития с профилактической целью рекомендуют постоянный прием аспирина.

Наличие диабета повышает риск НПВС–ассоциированной острой почечной недостаточности.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды местные, метотрексат.

Кортикостероиды при внутрисуставном введении обладают небольшим системным действием. Метотрексат может повысить гликемию.

Рыбий жир рекомендуют для лечения воспалительных заболеваний, поскольку он обладает противовоспалительным действием, однако в дозе >7,5 г/сут он может повысить гликемию.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды.

Кортикостероиды являются антагонистами инсулина и повышают уровень глюкозы в крови. Метилпреднизолон и триамцинолон меньше влияют на углеводный обмен, чем преднизолон и дексаметазон.

Комбинированная терапия

Аспирин и фенилбутазон высвобождают препараты сульфонилмочевины из их связи с белками плазмы, что повышает риск гипогликемии. В то же время диклофенак, индометацин, ибупрофен и напроксен можно использовать без опасений. Метформин

281

снижает всасывание витамина В12 и усиливать побочное действие метотрексата. Глибурид и глипизид могут повысить концентрацию циклоспорина.

Особенности лечения диабета

Описан случай усиления болей при ревматоидном артрите при повторном приеме троглитазона.

Хирургическое лечение

Иногда приходится оперировать пациентов, требующих постоянной противовоспалительной терапии по поводу заболеваний внутренних органов. В этом случае необходим учет влияния медикаментозного лечения на периоперационное состояние пациента.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики, колхицин, кортикостероиды, ингибиторы ЦОГ–2,

Для обезболивания лучше применять анальгетики, а не НПВП, т.к. последние обладают рядом побочных эффектов (гастродуоденальные эрозии и язвы т.д.).

Колхицин после кардиохирургических операций снижает в 2 раза риск постперикардиотомного синдрома и почти в 8 раз частоту тампонады сердца, констриктивного перикардита и повторных госпитализаций (COPPS).

В отличие от НПВП, селективные ингибиторы ЦОГ–2 не влияют существенно на агрегацию тромбоцитов и время кровотечения, поэтому предпочтительнее для периоперационного лечения.

Кортикостероиды могут замедлить заживление операционных ран.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: НПВП, цитостатики.

НПВП обладают дезагрегирующим эффектом, повышают риск гастродуоденальных язв и отменяются за 2 нед до операции.

Цитостатики повышают риск развития инфекции в периоперационном периоде и требуют профилактического назначения антибиотиков.

Глава 16 . Остеопороз

Таблица 16–1 Классификация анальгетиков и противовоспалительных препаратов

Ишемическая болезнь сердца

У пациентов с ИБС риск переломов бедра повышается в 2,3 раза. Наличие остеопороза или остеопении в 1,7 раза повышает вероятность ишемии миокарда при стресс–тесте.

282

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: активные метаболиты витамина D, бифосфонаты, кальцитонин, паратиреоидный гормон, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены/прогестины.

В исследовании RUTH не удалось показать позитивного влияния ралоксефина на частоту коронарных событий.

У женщин в менопаузе с ИБС заместительное лечение комбинированными горомнальными препаратами не снизило риск коронарных событий (HERS).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: препараты кальция, эстрогены/прогестины.

Препараты кальция повышают риск ИМ на 24–27%, инсульта на 20% по данным исследования WHI CaD и мета–анализа рандомизированных исследований (Bolland M.J., et al., 2010).

У пожилых пациенток с ИБС назначение гормонально–заместительной терапии требует тщательной оценки возможного риска тромботических осложнений (HERS; IMS, 2011).

Хроническая болезнь почек

ХБП ассоциируется остеопенией и остеопорозом, повышением риска переломов, а также нарушением обмена кальция, включая гипокальциемию и гиперпаратиреоз.

Исследования позволяют проводить лечение остеопороза на 1–3 стадиях ХБП, а при более тяжелых формах нарушения минерализации костей польза лечения неясна.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: активные метаболиты витамина D, препараты кальция.

Для лечения гипокальциемии и профилактики гиперпаратиреоза у пациентов с выраженной ХБП назначают карбонат кальция, а при неэффективности – активные метаболиты витамина D (кальцитриол). В случае развития гиперпаратиреоза (гиперкальциемия, повышение щелочной фосфатазы, кальциноз сосудов) назначают активные метаболиты витамина D, при необходимости удаляют гиперплазированные паращитовидные железы.

Следует отметить, что в настоящее время исследования не показывают очевидной пользы лечения нарушений фосфорно–кальциевого обмена и костной структуры

(K/DOQI, 2009).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кальцитонин, паратиреоидный гормон, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бифосфонаты, эстрогены/прогестины.

Бифосфонаты по данным морфологического исследования костной ткани гребня подвздошной кости могут привести к нарушению костной структуры у пациентов с ХБП II–IV стадии с появлением или обострением адинамической болезни костей, особенно в случаях с низким уровнем паратиреоидного гормона или получающим лечение по поводу вторичного гиперпаратиреоза.

При длительной гормональной заместительной терапии и приеме контрацептивов повышается риск микроальбуминурии, которая, в свою очередь, ассоциируется с возрастанием риска сердечно–сосудистых и почечных заболеваний.

Употребление эстрогенов может привести к ускорению темпов снижения СКФ. Среди пациентов, принимающих эстрогены, на 21% увеличен риск нефролитиаза

(WHI).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: золедроновая кислота.

Прием золедроновой кислоты ассоциируется с увеличением риска острого повреждения почек, включая летальные исходы, потребности в диализе.

283