3 курс / Фармакология / Белялов_Ф_И_Лечение_внутренних_болезней_в_условиях_коморбидности

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: прасугрел.

Добавление прасугрела к аспирину у пациентов с инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе значительно повышает риск внутримозговых геморрагий.

Особенности диагностики ИМ у пациентов с инсультом

В случае сочетания инсульта и ИМ часто невозможно оценить болевой синдром. При остром инсульте возможны депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т, неотличимые от изменений при ИМ без зубца Q.

Инсульт может сопровождаться аномалиями движения участков миокарда ЛЖ.Кроме того, при инсультах (ишемических, геморрагических, субарахноидальном кровоизлиянии) может повышаться уровень тропонина.

Геморрагический инсульт

Внутримозговое кровоизлияние при ИМ обычно связан с действием тромболитиков, антикоагулянтов и реже дезагрегантов. Диагноз устанавливается при магнитно– резонансной или несколько менее точной компьютерной томографии.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, ИАПФ.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, дезагреганты, нитроглицерин.

При внутримозговом кровоизлиянии повышение внутричерепного давления встречается чаще, чем при ишемическом инсульте.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: тромболитики, антикоагулянты.

Риск геморрагического инсульта выше при лечении ТАП, чем стрептокиназой. В исследовании GUSTO при лечении ТАП было зарегистрировано 3 дополнительных геморрагических инсультов на 1000 пациентов, по сравнению с лечением стрептокиназой. Одной из причин следует считать необходимость 48–часовой инфузии гепарина после ТАП.

Особенности лечения геморрагического инсульта

Рекомендуемые мероприятия – отмена противотромботического лечения, назначение протаминсульфата (при внутривенном введении нефракционированного гепарина в предшествующие 4 ч), тромбоцитарной массы и эпсилон–аминокапроновой кислоты

– теоретически могут вызвать реокклюзию инфаркт–связанной артерии. Введение маннитола для снижения внутричерепного давления повышает риск отека легкого. Вместе с тем, принимая решение врач должен учитывать, что летальность от геморрагического инсульта значительно выше, чем от ИМ.

Печеночная недостаточность

При печеночной недостаточности необходимо учитывать фармакокинетику препаратов (таблица 7–2). Гепарин в 15% случаев приводит к легкому или умеренному повышению трансаминаз.

161

Таблица 7–2 Коррекция дозы препаратов при печеночной недостаточности

Примечание: * – противопоказан при тяжелой печеночной недостаточности.

Почечная недостаточность

Среди пациентов с острым коронарным синдромом нормальная функция почек определяется только в 16% случаев, легкая (СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м2), умеренная (СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2) и выраженная (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) почечная недостаточность в 43, 32 и 9% соответственно.

В этих случаях может быть как имевшаяся ранее ХБП, так и острое повреждение почек (острая почечная недостаточность). Острые формы встречаются до 19%, а хронические – у 30–43% пациентов с ИМ.

У пациентов с ИМ госпитальная летальность при нормальной функции почек, легкой, умеренной, тяжелой и терминальной болезни почек составила 2, 6, 11, 21 и 30% соответственно.

Клиника ИМ при терминальной ПН характеризуется меньшей частотой боли, подъема сегмента ST и повышением госпитальной летальности.

Пациенты с хронической болезнью почек после острого сердечного события значительно чаще умирают от сердечно–сосудистых причин, чем у них успеет развиться терминальная почечная недостаточность.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, дезагреганты (аспирин, клопидогрел), ИАПФ, нитроглицерин.

Липофильные бета–блокаторы снижают клубочковую фильтрацию, а гидрофильные препараты имеют длительный период полувыведения. В ретроспективном исследовании CCP у пациентов с уровнем креатинина >124 мкмоль/л применение бета– блокаторов в течение 2 лет после ИМ ассоциировалось со снижением летальности.

Упациентов с ПН повышается частота резистентности к клопидогрелу, которую не удается преодолеть повышением дозы препарата.

Упациентов с ХБП после ИМ возрастает риск кровотечений, а эффективность дезагрегантов значительно снижается – по данным мета–анализа рандомизированных исследований риски ИМ, сердечно–сосудистой и общей смертности не изменились

(Palmer S.C., et al., 2012).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, гепарин, тикагрелор, тромболитики, фондапаринукс.

При уремии возрастает опасность угнетения дыхательного центра наркотическими анальгетиками.

ПН не является противопоказанием для тромболизиса, который существенно снижает летальность при остром коронарном синдроме с подъемом ST и нередко проводиться на догоспитальном этапе учета состояния почек. По данным эпидемиологических исследований врачи при почечной недостаточности реже назначают реперфузионную терапию, которая существенно снижает летальность. Заметим, что при уремическом васку-

162

лите введение тромболитиков и гепарина может привести к тяжелому кровотечению. Тромболитики могут применяться также для улучшения проходимости диализных катетеров при их дисфункции.

У пациентов с почечной недостаточностью при введении фондапаринукса кровотечения были достоверно реже, чем при лечении эноксапарином (OASIS–5). При СКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 при острых коронарных синдромах рекомендуют использовать в первую очередь фондапаринукс. Около 70% фондапаринукса выводится почками в неизмененном виде, а при СКФ <20–30 мл/мин/1,73 м2 клиренс препарата снижается в 5 раз, поэтому препарат не рекомендуют при выраженном снижении функции почек.

Низкомолекулярные гепарины не используют при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 в связи с риском накопления препарата, за исключением тинзапарина, имеющего более высокую молекулярную массу. В то же время, тинзапарина может быть менее эффективным, чем эноксапарин или нефракционированный гепарин (EVENT, IRIS).

При тяжелой почечной недостаточности (СКФ <15–30 мл/мин/1,73 м2) из антикоагулянтов при острых коронарных синдромах рекомендуют использовать только нефракционированный гепарин под контролем коагулограммы, антикоагуляционный эффект которого исчезает в течение 4 ч после прекращения инфузии (ESC, 2011). Гепарин может повысить уровень калия в крови в связи с нарушением синтеза альдостерона надпочечниками.

В исследовании PLATO у пациентов, принимающих тикагрелор, чаще повышался уровень креатинина и мочевой кислоты к 1–12 мес наблюдения, чем у пациентов на клопидогреле.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: «поляризующая смесь».

При почечной недостаточности риск асистолии вследствие гиперкалиемии и гиперкалигистии весьма реален. Эффект глюкозо–калий–новокаиновой смеси не доказан, а высококонцентрированный раствор с большим содержанием калия может быть опасен.

Особенности диагностики ИМ

При почечной недостаточности может повыситься уровень креатинкиназы, миоглобина и тропонинов. В этом случае диагностика ИМ основывается не на оценке абсолютных значений, а на характерной динамике маркеров с повышением и снижением активности маркеров некроза, соответствующей клиническим событиям.

Повышение тропонина Т ухудшает краткосрочный прогноз при острых коронарных синдромах с коморбидным нарушением функции почек. По–видимому, тропонин I, который высвобождается из миокарда только в составе комплекса белков (часть тропонина Т в виде свободной фракции), реже повышается при почечной недостаточности и поэтому предпочтительнее при ИМ в сочетании с нарушением функции почек.

При проведении коронарной ангиографии у пациентов с заболеванием почек следует опасаться острой ПН, вызванной рентгеноконтрастными веществами (контраст– индуцированная нефропатия). Для снижения риска данного осложнения целесообразна гидратация 250–500 мл физиологического раствора перед процедурой, снижение объема контраста до 50 мл, введение N–ацетилцистеина.

Инвазивное лечение ИМ

У пациентов с острым ИМ и нарушенной функцией почек после коронарной ангиопластики 30–дневная летальность была выше в 5,8 раза по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек. Кроме того, более чем в два раза повышался риск кровотечений, рестенозов и реокклюзии инфаркт–связанной артерии.

После внутрикоронарного вмешательства у пациентов с хронической болезнью почек прогноз существенно зависел от степени дисфункции почек: при нормальной функции, слабом, умеренном и выраженном снижении СКФ 30–дневная летальность составила 2%, 4%, 8%, и 22% соответственно.

Годовая смертность также снижалась при ранней реваскуляризации у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема ST, исключая пациентов с почечной недостаточностью (СКФ <15 мл/мин/1,73 м2) или находящихся на гемодиализе

(SWEDEHEART).

163

По данным мета–анализа раннее инвазивное лечение пациентов с острым коронарным синдромом без подъема ST с хронической болезнью почек снижает риск повторных госпитализаций, и недостоверно уменьшает общую и сердечную летальность. Эффективность раннего инвазивного лечения выше при легкой дисфункции почек

(Korea Acute Myocardial Infarction Registry).

Дозы препаратов при почечной недостаточности

При дисфункции почек не требуют коррекции дозы антикоагулянты (варфарин, нефракционированный гепарин, тинзапарин), бета–блокаторы (пропранолол, метопролол, бисопролол), ИАПФ (спираприл, фозиноприл), нитроглицерин, тромболитики (стрептокиназа, ТАП, урокиназа), дезагреганты (малые дозы аспирина, тиклопидин, клопидогрел).

Особенности ведения почечной недостаточности

Повышение уровня цистатина С ассоциируется с неблагоприятным прогнозом у пациентов с ИМ с подъемом ST, которым проводится инвазивное лечение (Silva D., et al., 2012).

При необходимости возможно проведение диализа в ближайшее время после появления коронарных симптомов, т.к. не было найдено существенных различий в смертности при начале гемодиализа до 24 ч, в период 24–48 ч и после 48 ч.

Внутривенное введение эритропоэтина после успешной чрескожной реваскуляризации пациентов с ИМ с подъемом ST приводит к увеличению риска сердечно–сосудистых событий (REVEAL).

Диабет

У пациентов с диабетом ИМ встречается значительно чаще, чем в популяции. Например, у мужчин среднего возраста риск ИМ повышен в 3 раза, а у женщин – в 5 раз. Риск повторного ИМ в группе пациентов с диабетом в 2 раза выше.

Среди пациентов с ИМ диабет встречается в 20–32% случаев, в большинстве 2 типа с инсулинорезистентностью (ATLAS). Пациенты с диабетом часто имеют АГ (81%), ожирение (28%) и почечную недостаточность (7%).

Отметим, что большие сложности для диагностики представляют безболевые ИМ, частые при диабете. У 1,9% пациентов с диабетом 2 типа на ЭКГ определяется невыявленный своевременно ИМ с зубцом Q (RECORD, 2011).

Летальность среди больных ИМ с диабетом до поступления в палату интенсивной терапии составляет около 40% и в два раза выше, чем среди больных без диабета. Внутрибольничная летальность после ИМ повышается в 1,5–2 раза. Суммарный риск смерти от ИМ у мужчин возрастает в 4 раза, у женщин – в 7 раз.

164

Высокую смертность при диабете связывают с повышением частоты застойной СН и кардиогенного шока. Стрессовая гипергликемия у пациентов с диабетом или без него ассоциируется с повышением внутригоспитальной летальности.

Заметим, что в данной ситуации продромальная стенокардия не приводит к ограничению зоны некроза, ускорению восстановления функции ЛЖ и снижению летальности.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ИАПФ.

Ретроспективный анализ исследования GISSI–3 показал, что назначение лизиноприла в первые 24 ч ИМ в большей степени снизило 6–недельную и 6–месячную смертность у пациентов с диабетом, по сравнению с пациентами без диабета (через 6 нед – 30% против 5%, а через 6 мес – 20% против 0%). Такое же заключение было сделано в исследованиях SAVE, SMILE и TRACE.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, бета–блокаторы, гепарин, дезагреганты, ингибиторы IIb/IIIa–рецепторов тромбоцитов, нитроглицерин, тромболитики.

Аспирин может понизить уровень гликемии, что нужно учитывать при лабильном течении диабета с гипогликемическими реакциями.

Аспирин, антикоагулянты и тромболитики не противопоказаны при ретинопатии, включая и микроаневризмы, поскольку не повышается риск прогрессирования ретинопатии, потери зрения и кровоизлияний в стекловидное тело.

У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и диабетом внутривенное введение ингибиторов IIb/IIIa–рецепторов тромбоцитов в дополнение к дезагрегантам значительно снизило 30–дневную летальность.

Тикагрелор, по сравнению с клопидогрелем, в большей степени снижает частоту ишемических событий у пациентов с острыми коронарными синдромами, независимо от наличия диабета (PLATO).

Тромболизис при диабете, по–видимому, менее эффективен (GUSTO–I), поэтому предпочтение отдают первичной коронарной ангиопластике (GUSTO–IIb).

При тяжелом течении диабета 1 типа или склонности к гипогликемическим реакциям бета–блокаторы могут быть нежелательны. В то же время нужно взвесить соотношение риск/польза, поскольку при назначении бета–блокаторов в первые 12–24 ч внутривенно с последующим пероральным приемом летальность в первую неделю заболевания снижается в среднем на 13%, причем наибольший эффект приходится на первые два дня. Годовая смертность после ИМ среди пациентов, получающих бета– блокаторы, снижается на 37% у больных с диабетом, против 13% у больных без диабета.

Особенности лечения диабета

Диагностика диабета при ИМ представляет значительные трудности ввиду высокой частоты гипергликемии в острой стрессовой ситуации. Наличие гипергликемии любого типа ассоциируется с существенным повышением летальности пациентов в критическом состоянии, включая пациентов с ИМ.

Для диагностики диабета в госпитале можно использовать тест толерантности к глюкозе, обладающий высокой информативностью при контроле за гликемическим статусом в отделенном периоде (GAMI).

Особенности лечения диабета

В последних международных рекомендациях (AHA, ADA, ESC) при выраженной гипергликемии (≥10 ммоль/л) даже при отсутствии диабета в анамнезе отмечена целесообразность инфузии инсулина в течение 24–48 ч, особенно при осложненном ИМ, по возможности с быстрым достижением нормогликемии. Целевым диапазоном гликемии считают 5,0–7,8 ммоль/л при отсутствии гипогликемических состояний (ACC, 2008). Инфузию проводят со скоростью ≥1,5–2 ед/ч (1 ед инсулина на 10 мл физиологического раствора).

Хотя в последних исследованиях (DIGAMI–2, HI–5) не выявлено снижения летальности в случае интенсивной инсулинотерапии при гипергликемии, тем не менее снизилась частота реинфарктов и СН.

165

Пациентам, принимающим антигипергликемические препараты или соблюдающим только диету, при декомпенсации диабет может потребоваться инсулин. Метформин достаточно безопасен и не требует отмены в острый период ИМ, если нет тяжелой ги-

поксемии (DIGAMI–2).

При тяжелом кетоацидозе нежелательна сода, так как снижается сократимость миокарда, а предпочтительнее трисамин. Регидратацию проводят только под контролем центрального венозного давления обычно в объеме <1,5–2 л.

Комбинированная терапия

Аспирин и варфарин усиливают действие препаратов сульфонилмочевины, что может привести к тяжелой гипогликемии.

Инвазивное лечение острого коронарного синдрома

У пациентов с диабетом целесообразно ранее инвазивное лечение острого коронарного синдрома, которое снизило на 22–27% летальность и частоту нефатального ИМ по сравнению с консервативным лечением (FRISC–2; TACTICS–TIMI–18).Несмотря на то, что риск неблагоприятных исходов реваскуляризации у пациентов с диабетом выше, чем при отсутствии диабета, относительная польза инвазивного лечения выше (ACUITY; FRISC–2; TACTICS–TIMI–18).

Так как нередко выявляется многососудистое поражение коронарных артерий часто рекомендуют коронарное шунтирование (BARI).

Хирургические внесердечные операции

ИМ до 30 сут является фактором высокого риска внесердечных хирургических операций, а после 30 сут – умеренного риска. Проводить операции желательно не ранее 4–6 нед после ИМ, предварительно оценив функциональные возможности сердечно– сосудистой системы (ACC/AHA, 2007).

Если операцию выполняют у пациентов до 3 мес после ИМ, то риск реинфаркта составляет – 6%, а при операции в период 3–6 мес после ИМ – 2%. Поэтому плановые операции рекомендуют проводить спустя 6 мес и более после ИМ с предварительным нагрузочным тестом в случае наличия симптомов. В случаях нежелательности столь длительного срока ожидания операции возможно вмешательство через 4–6 нед, предварительно оценив функциональные возможности сердечно–сосудистой системы во время стресс–теста (ACC/AHA, 2007). При низкой толерантности к физической нагрузке показана коронарная ангиография и реваскуляризация.

При жизненно–необходимой операции в ранние сроки после ИМ и наличии постинфарктной стенокардии показана предварительная реваскуляризация миокарда.

Летальность от ИМ, развившегося после внесердечных хирургических операций, составляет 40–70%.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, нитроглицерин.

Для уменьшения влияния симпатоадреналовой активности во время операции и после нее показано лечение бета–блокаторами. Дополнительно для контроля ишемии миокарда применяют инфузию нитроглицерина.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, гепарин, тромболитики.

Аспирин отменяют за неделю до операции, а тиклопидин за 10–14 дней. Гепарин прекращают вводить за 6 ч до операции и возобновляют через 36–48 ч после нее. Прием непрямых антикоагулянтов отменяют за 48 ч до операции, либо за 3–5 сут до операции с одновременным назначением гепарина. Пероральный прием антикоагулянтов возобновляют, как только позволит состояние пациента после наркоза.

Особенности диагностики и лечения послеоперационного ИМ

Чаще всего ИМ развивается на 2–3 сут после операции. ЭКГ следует регистрировать в 1–3 и 6 сут после операции, особенно у пациентов с высоким риском ИМ.

Диагностика ИМ затруднена вследствие отсутствия типичного болевого синдрома (анальгетики, седативные, травматическая боль) и ложноположительного подъема ферментов (трансаминазы, КК, миоглобин). В этой ситуации большее значение приоб-

166

ретает ЭКГ, радиоизотопное исследование, оценка более кардиоспецифических маркеров некроза (тропонины).

ИМ проявляется часто артериальной гипотензией, острой СН, аритмиями и даже изменениями психического статуса.

При обширном ИМ и нестабильной гемодинамике показана коронарная ангиография и экстренная реваскуляризация миокарда, в других случаях проводят мониторинг гемодинамики и помещают пациента в палату интенсивной терапии. Тромболитики и гепарин опасны до 2 нед после оперативного вмешательства ввиду риска кровотечения.

Для лечения применяют оксигенацию и бета–блокаторы, а при необходимости инфузию нитроглицерина.

Глава 8 . Острая сердечная недостаточность

Чаще всего развитие острой сердечной недостаточности (ОСН) связано с поражением сердца. Среди кардиогенных причин ОСН чаще всего выявляют ИМ, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, АГ, тахикардии.

В лечении ОСН используют вазодилататоры (нитропруссид натрия, нитроглицерин), диуретики быстрого действия (фуросемид), ИАПФ и наркотические анальгетики (морфин, тримепередин).

Иногда для повышения сократимости миокарда применяют инфузию симпатомиметиков (допамин, добутамин), ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон) и сердечные гликозиды.

Недавно в клиническую практику введены несиритид – мозговой натрийуретический пептид с вазодилатирующим и диуретическим эффектами и левосимендан – сенситизатор кальция, повышающий сократимость миокарда и вазодилататор.

Сердечно–сосудистые заболевания

Артериальная гипертензия

Развитие отека легких при повышенном АД расценивается как гипертонический криз, осложнившийся ОСН. Обычно повышение АД приводит к отеку легких при уже имеющемся нарушении функции ЛЖ, например, после ИМ.

Следует отметить возможность вторичного повышения АД при гипоксемии до

250/150 мм рт. ст.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: нитропруссид натрия, нитроглицерин, эналаприлат.

Для быстрого и эффективного снижения АД используют обычно нитропруссид натрия. Несколько менее эффективен нитроглицерин. Это, пожалуй, единственная форма отека легкого, когда можно вводить ганглиоблокаторы, предпочтительнее инфузия триметафана, позволяющая управляемо снижать АД.

167

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ингибиторы фосфодиэстеразы, фуросемид.

Фуросемид слабо снижает АД, зато уменьшает отеки и преднагрузку вследствие дилатации вен.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, сердечные гликозиды.

Морфин обладает слабым антигипертензивным действием. Сердечные гликозиды не влияют на уровень АД и малоэффективны при ОСН, вызванной АГ.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: симпатомиметики.

Симпатомиметики повышают АД и поэтому нежелательны при данной форме отека легкого. Меньшее гипертензивное действие отмечается у добутамина.

Артериальная гипотензия

Нередко при тяжелых поражениях сердечной мышцы артериальная гипотензия сочетается с застоем в малом круге кровообращения. Кроме того, шок может вызвать некардиогенный отек легких (респираторный дистресс–синдром). В этих случаях особенно опасным становится антигипертензивное действие лекарств.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: симпатомиметики.

Препаратами выбора являются симпатомиметики (допамин, добутамин), способные повысить АД и улучшить сократимость миокарда.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: левосимендан, сердечные гликозиды.

Риск гипотензии при внутривенном лечении левосименданом был не выше по сравнению с добутамином в исследовании SURVIVE. Препарат можно вводит при отсутствии тяжелой артериальной гипотонии (АДс <85 мм рт.ст.).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, фуросемид.

Наркотические анальгетики, особенно морфин, снижают АД. Фуросемид обладает преимущественно диуретическим эффектом и в небольших дозах слабо снижает АД. Ингибитор фосфодиэстеразы амринон иногда способен снизить АД.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: ингибиторы фосфодиэстеразы, нитропруссид натрия, нитроглицерин, эналаприлат.

Применение инфузии вазодилататоров опасно ввиду снижения АД. Только после подъема АДc>90–100 мм рт. ст. при помощи симпатомиметиков и под контролем показателей центральной гемодинамики можно назначить нитроглицерин для уменьшения избыточной периферической вазоконстрикции при шоке.

Инфаркт миокарда

При значительной зоне некроза и повреждения миокарда могут появиться признаки ОСН. Использовать вазодилататоры нужно весьма осторожно, так как снижение АД может усилить коронарную недостаточность. Обычно не рекомендуют снижать АДс более чем на 30% от исходного уровня.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, нитроглицерин.

Препаратом выбора является нитроглицерин, который ограничивает зону ИМ, но летальность не снижает (GISSI–3). Особая осторожность требуется при поражении правого желудочка, который обычно сочетается с задне–нижним ИМ. В этом случае возможен гиповолемический шок.

Наркотические анальгетики применяются для обезболивания, снятия острой тревоги и устранения субъективно тягостной одышки.

168

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитропруссид натрия, фуросемид, ИАПФ, эналаприлат.

Возможно использовать нитропруссид натрия, который, в отличие от нитроглицерина, не уменьшает зону некроза, чаще вызывает феномен обкрадывания и другие побочные эффекты.

Внутривенный эналаприлат, назначенный в первые сутки ИМ с последующим переводом на пероральный прием не увеличил выживаемость в исследовании CONSENSUS II. Однако в исследовании не изучалась подгруппа с ОСН. Действие пероральных ИАПФ, даже быстродействующего каптоприла, разворачивается медленно для этой жизнеопасной ситуации.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ингибиторы фосфодиэстеразы, сердечные гликозиды, симпатомиметики.

Сердечные гликозиды и симпатомиметики не показаны при ИМ ввиду их аритмогенного эффекта, способности повышать потребность миокарда в кислороде и увеличивать зону некроза. Лишь при отсутствии эффекта вазодилататоров и пониженном АД вводят симпатомиметические средства (допамин, добутамин).

Комбинированная терапия

Аспирин в низких и высоких дозах, как и другие НПВП, снижает венодилатационный эффект фуросемида, введенного внутривенно.

Пороки сердца

Стеноз митрального клапана

Обструкция митрального клапана приводит к повышению давления в левом предсердии, легочных венах и довольно быстро развивается застой в легких. При этом пороке перегрузка ЛЖ отсутствует.

Основная задача лечения заключается в уменьшении гидростатического давления в капиллярах малого круга кровообращения. При выраженном стенозе существует реальная опасность снижения сердечного выброса с нарушением кровоснабжения жизненно важных органов, что существенно ограничивает возможности терапии. Опасность и малая эффективность медикаментозного лечения делает методом выбора срочную хирургическую коррекцию порока.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, фуросемид.

Обычно для купирования отека легких применяют диуретики и наркотические анальгетики.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: несиритид, нитроглицерин, сердечные гликозиды, симпатомиметики, эналаприлат.

Сердечные гликозиды и симпатомиметики неэффективны при митральном стенозе, поскольку здесь не нарушается сократимость ЛЖ. Зато они могут спровоцировать тахиаритмию, условия для которой обычно возникают при увеличенном левом предсердии. При ФП или трепетании предсердий сердечные гликозиды применяют для контроля ЧСС.

Из вазодилататоров используют нитроглицерин, так как он преимущественно уменьшает венозный приток крови. Однако при выраженном стенозе клапана (S<1 см2) уменьшение притока крови к сердцу может привести к развитию синдрома малого выброса.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: ингибиторы фосфодиэстеразы, нитропруссид натрия.

Препараты с выраженным артериоло– и венодилатирующим действием опасны при тяжелых стенозах, так как могут вызвать синдром малого выброса.

169

Недостаточность митрального клапана

Вслучае неполного смыкания створок митрального клапана в период систолы ЛЖ происходит регургитация крови в левое предсердие. В следующую фазу сердечного цикла увеличенный объем крови возвращается в ЛЖ, приводя к его перегрузке. По мере снижения сократительной способности миокарда ЛЖ нарастает застой малого круга кровообращения.

Вданном разделе оценивалось влияние препаратов на регургитацию – основной патофизиологический механизм развития ОСН при недостаточности митрального клапана.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: нитропруссид натрия, эналаприлат.

Артериальные вазодилататоры увеличивают депонирование крови в периферических сосудах и уменьшают таким образом объем регургитации крови через неплотно сомкнутые створки клапанов.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики наркотические, нитроглицерин, сердечные гликозиды, симпатомиметики, фуросемид.

Сердечные гликозиды увеличивают период регургитации за счет снижения ЧСС и этот эффект может нивелировать повышение сократимости миокарда.

Стеноз устья аорты

Стеноз аортального клапана приводит к перегрузке ЛЖ. После периода длительной компенсации, вначале нарушается расслабление и податливость гипертрофированного миокарда, а затем происходит снижение сократимости и застой в легких.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: фуросемид, наркотические анальгетики.

Обычно для купирования отека легких используют диуретики, причем требуется определенная осторожность, поскольку возможно снижение сердечного выброса и АД.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ингибиторы фосфодиэстеразы, несиритид, нитроглицерин, нитропруссид натрия, сердечные гликозиды, симпатомиметики, эналаприлат.

Сердечные гликозиды и симпатомиметики малоэффективны при фиксированной обструкции аортального клапана. Допустима осторожная инфузия нитроглицерина под контролем гемодинамики.

Тяжелый стеноз (S<1,0 см2) является противопоказанием для применения любых вазодилататоров. В то же время исследования показывают, что даже при тяжелом аортальном стенозе и выраженной систолической дисфункции ЛЖ нитропруссид натрия был эффективен, не вызывая тяжелой гипотензии.

Особенности лечения аортального стеноза

При нестабильной гемодинамике возможно, в качестве промежуточного этапа («моста») перед имплантацией искусственного клапана провести аортальную баллонную вальвулотомию.

Недостаточность аортального клапана

В случае неполного смыкания створок аортального клапана в период диастолы ЛЖ происходит регургитация крови в ЛЖ. В следующую систолическую фазу левому желудочку приходится выбрасывать в аорту увеличенный объем крови. По мере снижения сократительной способности миокарда ЛЖ нарастает застой легких.

Рассмотрим влияние препаратов на регургитацию – основной патофизиологический механизм развития ОСН при недостаточности аортального клапана.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: нитропруссид натрия, гидралазин, эналаприлат.

Вазодилататоры с артериальным действием увеличивают депонирование крови в периферических сосудах и уменьшают таким образом объем регургитации крови через неплотно сомкнутые створки клапанов.

170