3 курс / Фармакология / Белялов_Ф_И_Лечение_внутренних_болезней_в_условиях_коморбидности

блокаторы без вазодилатирующего эффекта (метопролол) могут понизить СКФ и поэтому не рекомендуются при уровне креатинина >220 мкмоль/л.

Тиазидовые диуретики малоэффективны при уровне креатинина плазмы >220 мкмоль/л (или СКФ <20–30 мл/мин/1,73 м2).

Прием эплеренона ассоциировался с увеличением темпа снижения СКФ у пациентов с СН после ИМ (EPHESUS).

Ввиду опасности гиперкалиемии обычно не применяют антагонисты альдостерона и калийсберегающие диуретики при значимой почечной недостаточности (креатинин плазмы >220 ммоль/л, у пожилых и с малой мышечной массой СКФ<30 мл/мин/1,73 м2, калиемия >5 ммоль/л). Особенно возрастает риск осложнений при сочетании с ИАПФ. В то же время, на ранних стадиях хронической болезни почек добавление спиронлактона к ИАПФ или БРА положительно повлияла на маркеры систолической и диастолической функции ЛЖ (CRIB II).

Примечание: Х – избегать назначения, = – изменения не требуется.

Дозы препаратов при почечной недостаточности

Следующие препараты не требуют изменения дозы или интервала введения: БРА (валсартан, ирбесартан), бета–блокаторы (метопролол, карведилол, небиволол), дигитоксин, диуретики (фуросемид, торасемид).

Фозиноприл выводится через печень (46%) и через почки (44%), причем при почечной недостаточности компенсаторно увеличивается печеночный путь.

При уровне креатинина >142 мкмоль/л рекомендуют вначале дозу каптоприла 1– 6,25 мг/сут с повышением на 1 мг/сут каждые 1–2 нед.

Эплеренон не показан при клиренсе креатинана <30 мл/мин/1,73 м2.

Особенности диагностики СН

Уровень мозгового натрийуретическиого пептида в плазме крови (BNP), в отличие от NT–proBNP, не зависит от СКФ и может быть использован для оценки дисфункции сердца у пациентов с почечной недостаточностью. Вместе с тем, уровень мозгового натрийуретического пептида повышается при терминальной почечной недостаточности практически всегда и ассоциируется с повышенной летальностью.

Особенности диагностики заболевания почек

У пациентов с хронической СН в 30% выявляют микроальбуминурию, а в 11% – макроальбуминурию (CHARM). При тяжелой СН возможно появление гематурии, лейкоцитурии и выраженной протеинурии (до 8 г/л). По мере компенсации синдрома СН эти изменения уменьшаются, в отличие от нефропатии иного происхождения.

Выраженная правожелудочковая СН является противопоказанием к проведению биопсии почки.

Оценка функции почек у пациентов с СН затруднена в связи с неточностями в определении уровня креатинина плазмы. По–видимому, с этой целью предпочтительнее использовать уровень цистатина С.

91

Особенности лечения почечной недостаточности

При лечении ХБП назначают энтеросорбенты (полифепан, энтеродез). В этом случае необходимо учитывать их способность сорбировать лекарственные препараты. Рекомендуют принимать препараты за 1 час или через 4 часа после употребления сорбентов.

Гемодиализ способен вызвать нарушение сократимости миокарда, обусловленное ишемией сердечной мышцы (оглушенность), которая может сохраняться более 12 мес.

СН III–IV ФК является противопоказанием к трансплантации почки и проведению гемодиализа. В последнем случае через артериовенозное соустье идет сброс крови объемом до 500 мл, что приводит к перегрузке сердца и увеличению риска декомпенсации СН.

У пациентов с уровнем креатинина плазмы >440 мкмоль/л гемофильтрация и гемодиализ могут быть необходимы для контроля задержки жидкости, минимизации риска уремии, повышения эффективности и снижения побочных эффектов медикаментозно-

го лечения СН (ACC/AHA, 2005).

По данным French REIN Registry у пациентов с СН при лечении перитонеальным диализом риск смерти был выше на 48%, по сравнению с гемодиализом.

Особенности лечения анемии

Анемия, несомненно, ухудшает состояние тканей и органов в условиях СН. В

этой связи предпринимались попытки активного лечения анемии. По данным мета–анализа небольших рандомизированных исследований эритропоэтин

уменьшил симтомы и повысил переносимость физических нагрузок при СН и

анемии. В то же время, возможно увеличение риска тромбозов, поэтому не

рекомендуют повышать уровень гемоглобина до уровня гематокрита 42% и выше.

Хирургические внесердечные операции

У пациентов с СН повышается риск периоперационной декомпенсации вплоть до отека легких.

Предоперационный период

Для улучшения функции ЛЖ перед операцией проводят медикаментозное лечение традиционными средствами (ИАПФ, диуретики). Следует тщательно корригировать электролитные нарушения, возможные при активной диуретической терапии. Кроме того, часто включают допамин или добутамин.

Перед проведением операции показана ортостатическая проба для выявления гиповолемии, возможной при активной диуретической терапии.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде у пациентов без СН в анамнезе риск отека легких составляет 2%, при компенсированной дисфункции ЛЖ – 6%, а при декомпенсированной дисфункции ЛЖ – 16%.

Декомпенсация СН наступает в 95% в течение 1 ч после операции вследствие повышенного венозного возврата после ИВЛ, длительного положения пациента головой вниз и массивной инфузионной терапии. Для лечения СН применяют фуросемид и инфузию нитроглицерина.

Повышается частота острой СН также через 3–5 сут после операции вследствие избыточного перехода тканевой жидкости в сосудистое русло. В последнем случае показаны диуретики. Необходимо также исключить ИМ, как причину декомпенсации.

Глава 4 . Ишемическая болезнь сердца

92

Для лечения хронических форм ИБС в настоящее время используются бета– блокаторы, антагонисты кальция, нитраты и нитратоподобные препараты, а также противотромботические препараты (таблица 4–1).

Таблица 4–1

Бета–блокаторы предпочтительнее при стенокардии напряжения, антагонисты кальция наиболее эффективны при спонтанной стенокардии. Кроме антиангинальных препаратов, для снижения риска ИМ назначают дезагреганты и статины, рассмотренные в разделе дислипидемий.Лечение нестабильной стенокардии рассмотрено в разделе лечения ИМ.

Хотя эффективность оральных антикоагулянтов при хронической ИБС не доказана (исключая ривароксабан и варфарин у пациентов после ИМ) информация по этой группе препаратов была включена в настоящий раздел. Отметим, что у пациентов с факторами риска атеросклероза без стенокардии низкие дозы варфарина (МНО 1,5) снижали риск сердечной смерти, фатального и нефатального ИМ (Thrombosis Prevention Trial, 1998).

Желудочно–кишечные заболевания

Гастродуоденальные эрозии и язвы

У пациентов с ИБС язвенная болезнь характеризуется более частыми и длительными обострениями. Нередко обострения обоих заболеваний происходят одновременно.

В некоторых исследованиях показана связь между инфицированностью H.pylori и риском ИБС. В случае повышения уровня антител к H.pylori у пациентов с ИБС без язвенной болезни отмечают увеличение риска инфаркта миокарда, обострений стенокардии и случаев инвазивного лечения.

Курение является большим фактором риска развития ИБС, а также повышает риск развития дуоденальных язв, снижает эффективность противоязвенного лечения и увеличивает летальность.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета–блокаторы, ивабрадин, никорандил, нитраты, триметазидин.

Есть данные, что антагонисты кальция (верапамил, нифедипин) и бета–блокаторы умеренно снижают секрецию желудочного сока. Однако антисекреторный эффект этих препаратов заметно уступает действию Н2–блокаторов и ИПП.

93

Антагонисты кальция обладают вазодилатирующим действием, что может улучшить кровообращение слизистой желудочно–кишечного тракта. Вместе с тем, возможно повышение риска кровотечений при лечении антагонистами кальция.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, оральные антикоагулянты, ингибиторы P2Y12 рецепторов.

У 10% пациентов, принимающих аспирин в дозе 75–325 мг/сут в течение 12 нед, при эндоскопическом исследовании обнаруживали гастродуоденальные язвы, более чем в 80% без диспепсии. Риск желудочно–кишечных кровотечений в случае длительного приема профилактических доз аспирина повышается в 1,5–4 раза.

В то же время, летальность пациентов употреблявших малые дозы аспирина и госпитализированных с язвенным кровотечением не выше, чем у пациентов не принимавших аспирин. Более того, показано снижение 8–недельной летальности у пациентов, продолжавших принимать 80 мг/сут аспирина после эндоскопического лечения язвенного кровотечения, несмотря на возрастание частоты повторных кровотечений.

Важно отметить, что риск кровотечений возможно имеет дозозависимый характер, поэтому профилактическую дозу целесообразно уменьшить до 75–81 мг/сут. Быстрорастворимые, кишечно–растворимые и содержащие антациды формы аспирина не снижают риска гастродуоденальных язв и кровотечений. Сочетание аспирина и оксида магния нерационально – снижается непредсказуемо всасывание аспирина.

Риск гастроинтестинальных кровотечений при лечении клопидогрелем и аспирином существенно не отличается. Полагают, что агрегация тромбоцитов с высвобождением тромбоцитарных факторов роста способствует развитию сосудов и восстановлению поврежденной слизистой оболочки.

Для профилактики гастродуоденальных язв у пациентов с повышенным риском вместе с противотромботическими препаратами рекомендуют постоянно принимать ИПП, а в случае выявления Helicobacter pylori – провести эрадикационную терапию (рисунок 4–1).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: оральные антикоагулянты.

Польза от назначения оральных антикоагулянтов должна быть не ниже, чем риск геморрагических осложнений (ACCP, 2008).

Комбинированная терапия

Омепразол повышает концентрацию варфарина в плазме крови. Омепразол подавляет активность фермента CYP2C19 и снижает образование активной формы клопидогрела, соответственно может уменьшиться дезагрегирующий эффект препарата (OCLA, 2008). В ретроспективном исследовании показано, что у пациентов, выписанных после острого коронарного синдрома, прием ИПП в дополнении к клопидогрелу на 25% повысил риск смерти или повторных госпитализаций, связанных с острым коронарным синдромом, но общая смертность не изменилась (Ho P.M., et al., 2009).

Данные проспективного рандомизированного исследования COGENT, где сравнивали сочетание клопидогрела с омепразолом или плацебо в течение 12 мес после острого коронарного синдрома или установки стента, показали отсутствие существенного влияния омепразола на риск сердечно–сосудистых событий при значительном уменьшении частоты желудочно–кишечных событий. Аналогичные результаты были получены в других крупных исследованиях (PRINCIPLE–TIMI 44; TRITON-TIMI 38; Banerjee S., et al., 2011).

Таким образом, надежных данных об отрицательном влиянии ИПП на клинические эффекты дезагрегантов и течение ИБС в настоящее время недостаточно, поэтому нецелесообразно рекомендовать ограничение приема ИПП или выбор определенного ИПП у пациентов с ИБС и повышенным риском кровотечений (ACCP, 2012; AHA/ACC, 2011).

94

Предупреждение гастродуоденальных осложнений

Оценка гас троинтестинального риска при ле чении дезагрегантами

НПВП , антикоагулянтов.

Ин гибиторы про онной помпы

Рис. 4–1. Тактика снижения риска желудочно–кишечных кровотечений (ESC, 2011).

Чрескожное коронарное вмешательство

П и повышенном риске гастроинтестинальных язв и кровотечений может быть целесообразным установка еактивных стентов, поскольку в этом случае ниже иск коронарно го тромбоза и значительно короче комбинированное лече ние дезагрегантами (аспирин + клопидогрел) – 3 нед против 12 мес.

Же удочно–пищеводны й рефлюкс

Желудочно–пищеводные рефлюксы встречаются у 20–40% на селения, причем в 25–30 % случаев требуется лечение эзофагита и других осложнений. Рассмотрим влияние антиангинальных средств на тонус нижнего пищеводного сфинктера, слабость которого является одним з основных механизмов забол вания.

ВОЗ МОЖНЫЙ ЭФФЕК : бета–блокаторы .

Бета–блокаторы повы шают тонус гладкой мускулатуры пищев одного сфинктера и этот эффект может быть использован для лечения.

НЕЙ ТРАЛЬНЫ Й ЭФФЕКТ: иваб радин, триметазидин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬ НЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, орал ные ант икоагуля нты.

П и эрозивное–язвенных поражениях пищ вода с повышенным риском кровотечений дезагреганты и оральные антикоагулянты могут быть опасны.

НЕГА ТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антаго нисты кальция, никоранди л, нитраты.

может стимулировать выход грыжевого мешка из брюшной полости в грудную.

95

Желчнокаменная болезнь

ИБС и желчнокаменная болезнь часто встречаются среди населения и сочетаются у одного и того же пациента. Данное сочетание отнюдь не случайно – частота желчно– каменной болезни у пациентов с ИБС составляет 16% против 4,5% у пациентов без ИБС.

Данный феномен нельзя полностью объяснить общностью факторов риска заболеваний (пожилой возраст, ожирение, дислипидемия), так как после коррекции указанных факторов, риск билиарного заболеваний у пациентов ИБС оставался выше в 2,8 раза. Проведение холецистэктомии может облегчить течение ИБС.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, нитраты.

Нитраты и антагонисты кальция могут купировать как билиарную колику, так и рефлекторную стенокардию при обострении желчнокаменной болезни. Лечение статинами может снизить риск образования холестериновых камней.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, дезагреганты, ивабрадин никорандил, оральные антикоагулянты, триметазидин.

Особенности диагностики ИБС

При остром холецистите или билиарной колике у трети пациентов появляются некоронарогенные кардиалгии (холецисто–кардиальный синдром), обычно без эффекта от нитроглицерина, длительные, не связанные с ходьбой, провоцирующиеся приемом жирной пищи и исчезающие после холецистэктомии. Кроме того, может выявляться депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T на электрокардиограмме.

Особенности коррекции факторов риска

Проводя лечение дислипидемии у пациентов с ИБС, необходимо помнить, что фибраты повышают уровень холестерина, снижают уровень желчных кислот в желчи и увеличивают индекс литогенности желчи. Соответственно фибраты, включая старые и новые препараты, нежелательны при коморбидной желчнокаменной болезни.

Статины предупреждают образование желчных камней в эксперименте. В 10– летнем исследовании Nurses' Health Study у пациентов, получавших статины, риск холецистэктомий снизился на 12%.

С целью прекращения курения в случаях зависимости от никотина рекомендуют 12– недельный курс варениклина, который в 30% вызывает тошноту.

Особенности лечения желчнокаменной болезни

При лапароскопической холецистэктомии использование пониженного давления вместо стандартного (12–16 мм рт.ст.) для пневмоперитонеума снижает боль после операции, но не влияет на летальность, заболеваемость и частоту конверсии в открытую холецитэктомию. Большая безопасность для пациентов с сопутствующей патологией не установлена.

Печеночная недостаточность

У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey хронические болезни печени выявили в 2% случаев. В единичных случаях показана возможность инфицирования пациента вирусом гепатита С при проведении кардиологических тестов, включая перфузионную сцинтиграфию.

Неалкогольная жировая болезнь печени ассоциируется с повышенным риском сер- дечно–сосудистых заболеваний, независимо от традиционных факторов риска (диабет, дислипидемия, ожирение). Возможно, что некрозовоспалительный вариант неалкогольной жировой болезни печени (стеатогепатит), не только является маркером сер- дечно–сосудистых болезней, но и может вовлекаться в патогенез последних.

Алкогольные заболевания печени, даже в терминальной стадии, редко ассоциируются с выраженной ИБС по данным коронарной ангиографии.

Интересно отметить, что повышение уровня билирубина у мужчин сочеталось со снижением риска ИБС во Фремингемском исследовании. Этот феномен объясняют до-

96

статочно выраженными антиоксидантными свойствами билирубина, поскольку оксидация ЛПНП – важный этап атерогенеза.

Имеется также сообщение о повышении летальности и риска ИМ у пациентов с ИБС при возрастании уровня гамма–глютамил–транспептидазы (>40 ед).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета–блокаторы, ивабрадин, нитраты, никорандил, триметазидин.

Среди нитратов предпочтительнее использовать изосорбита мононитрат, так как изосорбита динитрат в печени превращается в активный мононитрат.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, оральные антикоагулянты.

При поражении печени требуется осторожность при назначении аспирина ввиду повышенного риска гастроинтестинальных повреждений и кровотечений.

Ввиду высокой частоты лекарственного гепатита, в том числе и с летальным исходом, прекращено производство антикоагулянта ксимелагатран.

Антикоагулянты, метаболизирующиеся в печени, требуют осторожности при гепатопатиях, а при выраженной печеночной недостаточности (класс С) противопоказаны.

Варфарин полностью метаболизируется в печени с участием ферментов системы цитохрома Р–450. Треть ривароксабана экскретируется неизмененным через почки, треть метаболизируется в печени CYP3A4–зависимые и CYP3A4–независимые пути и затем выводится с фекалиями, а оставшаяся треть метаболизируется в неактивную форму и выводится почками.

Доза дабигатрана эксилата, который при приеме внутрь гидроксилируется в печени в дабигатран (не через систему Р–450) при умеренной печеночной недостаточности не снижается.

Таблица 4–2 Коррекция дозы препаратов при печеночной недостаточности

Особенности диагностики ИБС

У кандидатов на трансплантацию печени диагностическая информативность коронарной ангиографии выше, чем однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с технецием 99.

Портальная гипертензия

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: неселективные бета–блокаторы, нитраты.

Неселективные бета–блокаторы (пропранолол, надолол, карведилол) снижают давление в v.portae за счет сужения сосудов внутренних органов и уменьшения сердечного выброса. Эти препараты являются основными средствами для первичной и вторичной профилактики кровотечений из расширенных вен пищевода, однако не снижают летальность. Поскольку только у 30% пациентов с расширенными венами пищевода возникают кровотечения, то профилактическое лечение рационально проводить только при больших размерах варикозных вен, наличии красных пятен и градиенте давления >12 мм рт. ст. Лучше всего исследован пропранолол, который назначают в дозе, снижающей ЧСС на 25% через 12 ч после приема. В последнее время отдают предпочтение надололу, дозу которого не нужно корригировать при печеночной недостаточности. Заметим, что даже высокие дозы бета–блокаторов не дают эффекта в 20–50% случаев, особенно при выраженном циррозе печени.

97

Эффективность изосорбита–мононитрата, по–видимому, ниже чем неселективных бета–блокаторов. Кроме того, этот препарат может ухудшить функцию печени и не применяется при выраженном циррозе печени с асцитом.

Лечение надолом в сочетании с изосорбитом мононитратом более эффективно, чем монотерапия надололом.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, ивабрадин, триметазидин.

Верапамил снижает внутрипеченочное сопротивление и давление в портальной вене, однако его профилактическая эффективность при циррозе печени не доказана.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты.

Дезагреганты могут повысить риск кровотечений в случае эрозивно–язвенных поражений желудка, К–витаминзависимой коагулопатии, варикозе вен пищевода.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: оральные антикоагулянты.

Оральные антикоагулянты угнетают печеночный синтез факторов свертывания и значительно увеличивают риск кровотечений.

Сердечно–сосудистые заболевания

Аритмии

Дисфункция синусового узла

Атеросклероз правой или левой огибающей коронарной артерии может привести к нарушению кровоснабжения синусового узла с обратимой дисфункцией. При стойкой и тяжелой ишемии миокарда возможно необратимое поражение синусового узла.

В свою очередь, выраженное снижение ЧСС нередко ведет к падению сердечного выброса, АД и уменьшению кровоснабжения миокарда, несмотря на снижение потребности миокарда в кислороде.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа нифедипина, дезагреганты, нитраты, триметазидин.

Если синусовый узел реагирует на внешние стимулы, нифедипин может повысить ЧСС за счет рефлекторного повышения симпатической активности.

НЕЙЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никорандил.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа верапамила, бета– блокаторы, ивабрадин.

Антагонисты кальция типа верапамила и бета–блокаторы угнетают активность синусового узла и противопоказаны в случае брадикардии. У дилтиазема отрицательное хронотропное действие меньше, чем у верапамила.

Особенности лечения дисфункции синусового узла

Если брадикардия снижает сердечный выброс и кровоснабжение миокарда, то необходимо повысить ЧСС с помощью ЭКС.

При сохранении способности синусового узла к генерации импульсов достаточной частоты (инфузия нитроглицерина, тест с атропином) и ишемической природе заболевания показана реваскуляризация миокарда. В этом случае можно применить холинолитики. Симпатомиметики (особенно неселективные), менее привлекательны, поскольку увеличивают потребность миокарда в кислороде. Если же имеется необратимое повреждение синусового узла, то имплантируют ЭКС.

Атриовентрикулярная блокада

АВ блокады может быть обусловлена ишемией или необратимыми изменениями проводящей системы сердца. Выраженная брадикардия способствует усилению ишемии миокарда вследствие снижения сердечного выброса (обычно при ЧСС<40 в мин) и коронарного кровоснабжения.

98

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, нитраты, триметазидин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа нифедипина, ивабрадин, никорандил.

При тяжелом поражении миокарда нифедипин в редких случаях может ухудшить АВ проведение. Также следует опасаться усиления брадикардии при дистальной блокаде в случае рефлекторного повышения частоты генерации импульсов в синусовом узле после приема артериальных вазодилататоров.

Хотя ивабрадин не влияет на АВ проведение, возможно усиление брадикардии.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа верапамила, бета– блокаторы.

Антагонисты кальция типа верапамила и бета–блокаторы угнетают проведение по АВ соединению и особенно опасны при проксимальной блокаде. Заметим, что при брадикардии эти препараты не должны давать существенного антиангинального эффекта.

Особенности лечения АВ блокады

Если брадикардия снижает сердечный выброс и кровоснабжение миокарда, то необходимо повысить ЧСС. Если снижение проведения обусловлено ишемией, то показана реваскуляризация миокарда, а при необратимом повреждении имплантируют ЭКС.

Фибрилляция предсердий

У 82% пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП в возрасте 50–72 лет по данным мультиспиральной компьютерной томографии выявили коронарные стенозы (в 41% случаев обструктивную (стеноз >50%) и в 41% случаев необструктивную формы), в то время как у пациентов без ФП частота коронарных стенозов составила

68% (Nucifora G., et al., 2009).

Ишемия миокарда предсердий может спровоцировать ФП. Однако наличие аритмии у больного ИБС еще не говорит об ее «ишемическом» происхождении. Такую связь доказывает развитие аритмии после появления стенокардии, предшествующего смещения сегмента ST при мониторировании ЭКГ или во время стресс–теста.

Во многих случаях АГ и хроническая коронарная недостаточность, приводит к органическим изменениям в миокарде, которые способствуют появлению нарушений сердечного ритма.

С другой стороны, тахикардия повышает потребность миокарда в кислороде и приводит к усилению коронарной недостаточности вплоть до ИМ.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа верапамила, бета– блокаторы.

Антагонисты кальция типа верапамила и бета–блокаторы без ВСЭ используются контроля ЧСС. Бета–блокаторы эффективны при тахиаритмиях, возникающих при физической нагрузке и эмоциональном стрессе.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, оральные антикоагулянты, ранолазин.

Дезагреганты применяют для профилактики тромбоэмболий при ФП с низким или умеренным риском тромбоэмболий. В случае высокого риска тромбоэмболий (частота инсульта более 2.2% в год) показаны оральные антикоагулянты без необходимости добавления дезагрегантов.

После чрескожного коронарного вмешательства с установкой обычного стента в течение 1 месяца рекомендуют «тройную терапию» – варфарин (МНО 2–2,5), аспирин ≤100 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут и далее один варфарин (МНО 2–3). Если имплантирован стент с лекарственным покрытием, то тройная терапия продолжается до 3 месяцев (сиролимус, такролимус, еверолимус) или до 6 месяцев (паклитаксел), далее до 12 мес варфарин (МНО 2–2,5) с клопидогрелем 75 мг/сут или аспирином 100 мг/сут, а после года лечения остается варфарин (МНО 2–3).

99

Ранолазин может предупреждать ФП после коронарного шунтирования даже более эффективно, чем амиодарон.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа нифедипина, ивабрадин, никорандил, нитраты, триметазидин.

Особенности лечения аритмии

При ишемических пароксизмальных тахиаритмиях антиангинальная терапия должна снижать частоту рецидивов тахикардии.

Пациентам показана коронарография для решения вопроса о реваскуляризации миокарда или резекции аневризмы для устранения аритмии.

Амиодарон увеличивает концентрацию варфарина за счет подавления изофермента CYP2С9 системы цитохрома Р-450, поэтому может повыситься эффект орального антикоагулянта и риск кровотечений. Следует чаще контролировать МНО и проводить коррекцию дозы антикоагулянта как во время лечения амиодароном, так и после его отмены.

Амиодарон и верамамил повышают концентрацию дабигатрана (ингибирование системы p-GP), в этих случаях рекомендуют принимать дабигатран на 2 ч раньше, что нивелирует влияние ингибиторов системы p-GP.

Артериальная гипертензия

Упациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey АГ выявили в 62% случаев, при этом в возрасте до 50 лет – в 45%, а после 70 лет – в 71% случаев.

АГ является большим фактором риска развития коронарного атеросклероза и ИБС. Стенокардия и АГ часто встречаются вместе и отягощают течение друг друга: повышение АД приводит к возрастанию потребности миокарда в кислороде, а ишемия миокарда может вызвать возрастание АД.

Упациентов, перенесших ИМ, риск последующих фатальных и нефатальных сер- дечно–сосудистых событий выше при более высоком АД.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, бета–блокаторы.

Бета–блокаторы и антагонисты кальция относятся к основным группам антиангинальных препаратов, поэтому их использование при сочетании стенокардии с АГ особенно оправдано. Комитетом FDA допущены для лечения стабильной стенокардии напряжения амлодипин, пролонгированные формы нифедипина, нисолдипина и фелодипина.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: дезагреганты, ивабрадин, никорандил, нитраты, триметазидин.

По данным исследования НОТ применение аспирина в дозе 75 мг/сут у пациентов с легкой и умеренной АГ не приводит к повышению риска геморрагических осложнений. При тяжелой неконтролируемой гипертензии дезагреганты могут повысить риск кровотечения.

Аспирин в низких дозах не повышает АД. Назначение аспирина на ночь ассоциировалось со снижением АД, по сравнению с утренним приемом, у пациентов с предгипертонией.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа нифедипина короткого действия (нифедипин, нисолдипин, никардипин), оральные антикоагулянты.

Дигидропиридины короткого действия могут повысить летальность при стенокардии, сочетающейся с АГ. При тяжелой неконтролируемой гипертензии оральные антикоагулянты повышают риск кровотечения.

Комбинированная терапия

Нежелательно сочетание бета–блокаторов и антагонистов кальция типа верапамила с резерпином и альфа2–агонистами вследствие риска брадиаритмии.

100