3 курс / Фармакология / Белялов_Ф_И_Лечение_внутренних_болезней_в_условиях_коморбидности

Бронхиальная обструкция

Примерно в половине случаев бронхообструктивного синдрома встречаются тахиаритмии, чаще всего при тяжелой дыхательной недостаточности. Среди тахиаритмий преобладают ФП, трепетание предсердий и полиморфная предсердная тахикардия. Факторами, способствующими возникновению аритмий, являются гипоксия, перегрузка миокарда и аритмогенный эффект бронходилататоров.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: магнезия.

У некоторых больных с резистентной к лечению астмой эффект оказывает внутривенное введение магнезии. Кроме того, магнезия усиливает эффект сальбутамола, ингалируемого через небулайзер.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс, антагонисты кальция.

Препараты 1А класса (хинидин, дизопирамид) обладают умеренным холинолитическим действием, однако исследований, подтверждающих клинический эффект недостаточно.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 3 класс (амиодарон, бретилия тозилат), АТФ, лидокаин, пропафенон.

Амиодарон обладает свойством бета–блокатора и при внутривенном введении может вызвать усиление бронхиальной обструкции. Лидокаин хотя и блокирует вагус– опосредованную бронхоконстрикцию, способен угнетать дыхательный центр.

Аденозин за счет холинергического эффекта, а бретилий за счет симпатолитического действия могут вызвать бронхоспазм.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы.

Бета–блокаторы усиливают бронхиальную обструкцию. Даже селективные препараты (атенолол, метопролол) при внутривенном введении могут быть опасны. Заметим, что при ХОБЛ бронхоспастический компонент играет менее существенную рол, чем при астме.

При лекарственном бронхоспазме, вызванном бета–блокаторами, требуется назначить ингаляционные холинолитики. Лечение лекарственного бронхоспазма теофиллином и большими дозами симпатомиметиков достаточно опасно.

Особенности проведения кардиоверсии

Если необходимо провести ЭИТ, то при выборе наркоза необходимо учитывать ваготоническую реакцию препаратов барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал– натрий). Предпочтение следует отдать кеталару или натрия оксибутирату. Из наркотических анальгетиков, которые используются для премедикации, морфин имеет наиболее выраженное ваготоническое действие. Меньше повышает тонус парасимпатической нервной системы тримеперидин.

Комбинированная терапия

Теофиллин является антагонистом аденозина и в случае применения этого препарата пациентом требуется назначение больших доз АТФ. Дипиридамол может быть полезен при аритмиях, вызванных теофиллином. Амиодарон нельзя смешивать с теофиллином ввиду образования преципитатов.

Интоксикация сердечными гликозидами

Многие исследования показывают, что сердечные гликозиды у больных с СН при их постоянном приеме достаточно эффективны и в небольших дозах. Иногда на практике все еще встречаются случаи передозировки сердечными гликозидами. Среди тахиаритмий чаще всего встречаются наджелудочковые тахикардии иногда в сочетании с атриовентрикуляной блокадой или дисфункцией синусового узла. После отмены дигоксина побочные эффекты проходят обычно через 2–3 дня, а после отмены дигитоксина

– через 5–7 дней.

181

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: препараты калия, фенитоин.

Фенитоин подавляет поздние следовые деполяризации и является препаратом выбора при триггерных тахикардиях, обусловленных гликозидной интоксикацией. Кроме того, фенитоин повышает метаболизм сердечных гликозидов.

Поскольку аритмии связаны со снижением содержания калия в миокарде, то необходимо назначать препараты калия даже при нормальном их уровне. Внутривенное введение препаратов калия проводят при калиемии <4 ммоль/л, а у больных с выраженной брадикардией или АВ блокадой 2 степени – при калиемии <3 ммоль/л. Такая осторожность связана с угнетающим действием сердечных гликозидов и препаратов калия на функцию синусового узла и АВ проведение.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: лидокаин.

При желудочковых аритмиях применяют лидокаин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс (дизопирамид, гилуритмал, прокаинамид), этацизин, бета–блокаторы, дилтиазем.

Указанные препараты можно использовать лишь при отсутствии дисфункции синусового узла. В случае проксимальной атриовентрикуляной блокады не показаны бета– блокаторы и антагонисты кальция.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: амиодарон, верапамил, пропафенон, хинидин.

Данные препараты повышают концентрацию сердечных гликозидов на 50–75%.

Немедикаментозное лечение тахиаритмий

Следует отметить опасность ЭИТ, поскольку повышается риск фибрилляции желудочков. Также не показаны вагусные пробы из–за риска угнетения синусового узла.

Особенности лечения гликозидной интоксикации

Для коррекции гликозидной интоксикации лучше назначить антитела к дигоксину (дигибид, дигиталис–антидот). Также применяют энтеросорбенты (активированный уголь, холестирамин, полифепан, энтеродез) при передозировке дигитоксина. Экстракорпоральные методы (гемосорбция, плазмаферез) при длительном применении сердечных гликозидов малоэффективны, так как препараты уже распределились в тканях. Есть рекомендации применять унитиол и трилон Б.

Печеночная недостаточность

Метаболические изменения при циррозе печени и печеночной недостаточности предрасполагают к возникновению тахиаритмий. В этом случае необходимо учитывать снижение метаболизма в печени некоторых антиаритмических препаратов.

Таблица 9–3 Коррекция дозы препаратов при печеночной недостаточности

Почечная недостаточность

В случае почечной недостаточности аритмия является обычно следствием токсического воздействия повышенного содержания продуктов метаболизма на сердце, поэтому антиаритмическое лечение при сохранении почечной дисфункции нередко малоэффективно. В случае наджелудочковой тахикардии можно ограничиться лишь контролем ЧСС.

182

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: лидокаин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: 1А класс, 1С класс, амиодаронантагонисты кальция, аденозин, бета–блокаторы.

Гиперкалиемия усиливает негативное влияние большинства антиаритмических препаратов на синусовый узел и проводящую систему.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: «поляризующая смесь», препараты калия.

Риск асистолии вследствие гиперкалиемии и гиперкалигистии при почечной недостаточности весьма реален.

Дозы препаратов при почечной недостаточности

Дозы амиодарона, бета–блокаторов (пропранолол, метопролол), дилтиазема, лидокаина, фенитоина и хинидина не изменяются.

Другие патологические состояния

Глава 10 . Бронхиальная обструкция

Бронхиальная обструкция чаще всего связана с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. При этой патологии часто применяют бронходилатирующие и противовоспалительные препараты (таблица 10–1).

Для коррекции внелегочных проявлений аллергии используются антигистаминные препараты.

Таблица 10–1 Препараты, применяемые при лечении бронхообструктивных заболеваний

Группа Препараты

БРОНХОДИЛАТАТОРЫ

Заметим, что при ингаляции кортикостероидов 10–30% дозы препарата попадает в легкие и практически все количество всасывается в кровь. Около 80% ингалируемых кортикостероидов проглатывается, а далее всасывается из кишечника (1–20%).

Желудочно–кишечные заболевания

Гастродуоденальные язвы

Сопутствующая ХОБЛ связана с повышением в 1,7 раза 30–дневной летальности пациентов с перфорированной гастродуоденальной язвой и в 1,6 раза с язвенным кровотечением.

При сочетании бронхиальной обструкции с гастродуоденальными язвами следует учитывать влияние препаратов на слизистую желудочно–кишечного тракта.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2–агонисты, кортикостероиды ингаляционные, кромогликаты, холинолитики.

Ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах могут вызвать системные побочные эффекты. Во время обострения астмы или ХОБЛ, по–видимому, следует предпочесть пероральному приему введение кортикостероидов через небулайзер с сопоставимым эффектом.

У кромогликата натрия выявлен антисекреторный эффект, связанный со стабилизацией тучных клеток и снижением выделения гистамина.

Слабый системный эффект ингаляционных холинолитиков не позволяет существенно снизить секрецию соляной кислоты.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: рофлумиласт, теофиллин.

Теофиллин может вызвать обострение язвенной болезни или ухудшить течение заболевания, а в высокой дозе (>10 мг/кг) ранним признаком интоксикации является тошнота и рвота. Препарат противопоказан при обострении язвенной болезни.

Рофлумиласт может вызвать боли в животе, тошноту, снижение аппетита, диарею.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды пероральные.

Пероральные кортикостероиды, особенно преднизолон, не показаны при язвенной болезни.

Особенности лечения язвенной болезни

Следует учитывать, что эффект Н2–блокаторов значительно снижается у курильщиков.

Особенности лечения вирусного гепатита

Противовирусное лечение гепатита С пегилированным интерфероном и рибавирином не показано в случае выраженной хронической обструктивной болезни легких

(AASLD, 2009).

Сердечно–сосудистые заболевания

Аритмии

Дисфункция синусового узла

При наличии дисфункции синусового узла важно оценить влияние препаратов на автоматизм синусового узла. Препараты обычно воздействуют на функцию синусового узла при отсутствии его повреждения, например, при ваготонии или лекарственном поражении.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: симпатомиметики, теофиллин, холинолитики пероральные.

Теофиллин, пероральные симпатомиметики (эфедрин, изопреналин, орцпреналин) и холинолитики могут уменьшить брадикардию при вторичной дисфункции синусового узла.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты 1 поколения, бета2–агонисты ингаляционные, кортикостероиды, кромогликаты, холинолитики ингаляционные.

Ингаляционные средства в обычных дозах редко оказывают существенный эффект на ЧСС при дисфункции синусового узла. Антигистаминные препараты 1 поколения обладают небольшим холинолитическим эффектом.

Тахиаритмии

Бронхиальная обструкция приводит к гипоксемии, перегрузке правых отделов сердца и вегетативной дисфункции, которые повышают риск развития тахиаритмий. Кроме того, при бронхиальной астме в 26,9% регистрируют гипомагнезиемию, а в 5,4%

– гипокалиемию.Чаще всего при бронхообструктивных заболеваниях встречаются экстрасистолии, ФП и трепетание предсердий, полиморфная предсердная тахикардия. Следует знать, о возможности аритмий проявляться кашлем.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: магнезия.

Магнезия может быть эффективна при рефрактерной бронхиальной обструкции, а также применяется для лечения двунаправленно–веретенообразной желудочковой тахикардии и аритмий, связанных с дефицитом магния.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты (цетиризин, фексофенадин), кортикостероиды, кромогликаты, холинолитики.

Вегетативные влияния ингаляционных холинолитиков значимы лишь в больших дозах. В этом случае холинолитики приводят к относительному преобладанию симпатического тонуса и могут повысить ЧСС при наджелудочковой тахикардии. В то же время при вагусозависимых пароксизмальных тахикардиях холинолитики способны предупреждать аритмии.

Высокоселективные блокаторы Н1–рецепторов цетиризин и фексофенадин не влияют существенно на интервал QT.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты (1 поколение, астемизол, терфенадин), бета2–агонисты, теофиллин.

Среди бронхолитических средств нужно учитывать аритмогенный эффект препаратов теофиллина и симпатомиметиков. Особая осторожность при назначении этих средств требуется при наличии других факторов риска аритмий: ИБС, дисфункции ЛЖ,

186

легочного или гипертонического сердца, врожденного ДП, брадикардии, гипертиреоза и т.д.

При пароксизмальной тахикардии очень важно не допускать передозировки теофиллина, контролируя концентрацию препарата в крови. Аритмии значительно чаще возникают при хронической передозировке теофиллина, чем при острой (в 30% против 10%). Одним из механизмов аритмогенного эффекта теофиллина является гипокалиемия, свя-

занная с переходом калия в клетки. У стариков ( 75 лет) вероятность жизнеопасных ситуаций, связанных с хронической передозировкой теофиллина, в 16 раз выше, чем у пациентов 25–летнего возраста. Пациенты, принимающие теофиллин, имеют более высокий риск внезапной смерти по сравнению с пациентами, использующими бета2– агонисты. Для устранения аритмогенного эффекта теофиллина можно использовать дипиридамол.

Симпатомиметики, особенно малоселективные и пероральные, нередко вызывают аритмии. Также опасны большие дозы бета2–агонистов, введенные через небулайзер. Употребление бета2–агонистов короткодействующих или пролонгированных без кортикостероидов ассоциируется с повышением летальности (SMART).

Одним из механизмов аритмогенного действия симпатомиметиков, в том числе и бета2–агонистов, считают преходящую гипокалиемию и гипомагниемию. Кроме того, симпатомиметики, в том числе и селективные, увеличивают интервал QT.

Антигистаминные препараты, применяемые для лечения внелегочных проявлений атопического синдрома, увеличивают интервал QT. Такое свойство описано у антигистаминных препаратов 1–го поколения (дифенгидрамин, диазолин, дипразин, хлорапирамин) и, несколько реже, у препаратов 2 поколения терфенадина и астемизола. Обычно такое осложнение возникает при назначении высоких доз препаратов или циррозе печени. Антигистаминные препараты 1 поколения обладают холинолитическим эффектом, нежелательным при наджелудочковых тахиаритмиях.

Диагностика респираторных заболеваний

При фибробронхоскопии развивается гипоксиемия, которая может спровоцировать изменения ритма сердца – синусовую тахикардию (70%), желудочковую экстрасистолию (22%), пароксизмальную суправентрикулярную тахикардию (9%).

Комбинированная терапия

Поскольку удлинение интервала QT может привести к развитию опасной двуна- правленно–веретенообразной желудочковой тахикардии, комбинация антигистаминных препаратов и симпатомиметиков с антиаритмическими препаратами, удлиняющими интервал QT (1А, 1С и 3 класс), нежелательна.

Ишемическая болезнь сердца

Упациентов с ХОБЛ на 26% чаще развивается ИМ (Danish Nationwide Study, 2011),

ав 34% случаев выявляется сопутствующая ИБС. Наличие ИБС ухудшает прогноз и является независимым фактором риска смерти у больных с бронхиальной астмой.

Бронхиальная обструкция приводит к гипоксемии и может ухудшить коронарное кровоснабжение. Соответственно, адекватное лечение обструкции бронхов увеличивает снабжение сердечной мышцы кислородом и уменьшает ишемию миокарда.

При повышении концентрации поллютантов (например, диоксида серы или взвешенных частиц) в окружающем воздухе возрастает риск госпитализации пациентов с сердечно–сосудистой патологией.

Отметим, что в редких случаях аллергическая реакция, опосредуемая гистамином и лейкотриенами, проявляется вазоспастической стенокардией.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды.

Основой лечения астмы является противовоспалительная терапия, которая позволяет предупредить обострения астмы и уменьшить прием потенциально опасных бронходилататоров. Кроме того, ингаляции кортикостероидов ассоциируются со снижением риска инфаркта миокарда, общей и сердечно–сосудистой смертности при аст-

ме и ХОБЛ (Nurses' Health Study, EUROSCOP).

187

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кромогликаты

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2–агонисты, омализумаб, теофиллин, холинолитики.

Теофиллин и симпатомиметики могут повысить потребность миокарда в кислороде и ухудшить течение ИБС. Особая осторожность при назначении теофиллина и симпатомиметиков требуется в период острого ИМ и нестабильного течения стенокардии. В этих случаях также нужно учитывать наличие факторов риска (возраст >50 лет, мужской пол, диабет, АГ, гиперхолестеринемия, курение) и возможность малосимптомных форм ИБС.

При ИБС очень важно не допускать передозировки теофиллина, контролируя концентрацию препарата в крови. У стариков вероятность жизнеопасных ситуаций, связанных с хронической передозировкой теофиллина, в 16 раз выше, чем у пациентов 25–летнего возраста. Отметим, что теофиллин рекомендуют применять при Х– синдроме – стенокардии без значимого стеноза коронарных артерий, вызванной нарушением микроциркуляции (ESC, 2007) .

Кроме того, теофиллин может быть эффективен при некардиальной боли в грудной клетке пищеводного происхождения, но не связанного с желудочно–пищеводными рефлюксами, ахалазией и другими известными заболеваниями. Полагают, что эффект вызван снижением гиперчувствительности и расслаблением пищевода.

Даже обычные дозы ингаляционных бета2–агонистов, особенно фенотерола, могут усилить ишемию миокарда. Также опасны большие дозы бета2–агонистов, вводимых через небулайзер. Не случайно, среди пациентов с заболеваниями сердечно– сосудистой системы, принимающих бета2–агонисты, частота ИМ возрастает более чем в 3 раза.

Об опасности длительного приема пролонгированных бета2–агонистов свидетельствуют результаты досрочно оконченного исследования SMART, целью которого было выяснение безопасности пролонгированных бета2–агонистов и в котором выявлено повышение летальности при лечении пациентов в течение 7 мес по сравнению с группой плацебо. Мета–анализы многих исследований не исключают опасность пролонгированных бета2–агонистов, которая может быть снижена одновременным приемом ингаляционных кортикостероидов.

Несмотря на данные о повышенном риске инсультов и других сердечно–сосудистых событий при длительном применении порошковой формы тиотропия у пациентов с ХОБЛ, эксперты FDA (PADAC, 2009) сочли препарат достаточно безопасным на основании результатов исследования UPLIFT. В то же время, отдельно группа пациентов с ИБС не анализировалась.

Мета–анализ исследований приема тиотропия в форме ингалятора типа «туман» пациентами с ХОБЛ показал повышение общей (+52%) и сердечно–сосудистой смерт-

ности (+105%) по сравнению с плацебо (Singh S., et al., 2011).

Препарат омализумаб, представляющий собою антитела к IgE, повышает риск ИБС, аритмий, СН, цереброваскулярных заболеваний, тромбозов (EXCELS).

Особенности диагностики респираторных заболеваний

Считается нежелательным проведение фибробронхоскопии в течение 6 нед после ИМ в связи с возможностью ишемии миокарда, особенно у пациентов с СН (British Thoracic Society, 2001).

Особенности диагностики ИБС

При бронхиальной обструкции встречается преходящая одышка, вызванная физической нагрузкой. В то же время существуют формы стенокардии, проявляющиеся не типичными ангинозными болями, а их эквивалентами, включая одышку. Для дифференциальной диагностики этих состояний можно использовать стресс–тест, холтеровское мониторирование, пробы с метахолином или гистамином, оценку эффекта нитроглицерина и ингаляционных симпатомиметиков. Заметим, что по сравнению с нитроглицерином, максимальный эффект бета2–агонистов развивается позднее (15–20 мин).

188

При развитии ишемии миокарда в стресс–тесте с дипиридамолом используют антагонист последнего – теофиллин. В этом случае возможно развитие вазоспастической стенокардии.

Оценить изменения сегмента ST во время одышки при холтеровском мониторировании или нагрузочной пробе часто трудно, поскольку движения грудной клетки приводят к появлению артефактов на ЭКГ. Кроме того, возможно ложноположительное смещение сегмента ST во время обострения астмы.

Особенности лечения ИБС

По данным нескольких небольших исследований можно предположить, что лечение статинами пациентов с ХОБЛ снижает скорость снижения функции легких, улучшает выживаемость после обострений легочного заболевания, уменьшает смертность от ХОБЛ и общую. Кроме того, прием статинов у пациентов с ХОБЛ может снизить смертность от рака, особенно внелегочного.

Комбинированная терапия

Антилейкотриеновые препараты зафирлукаст и зилеутон подавляют активность печеночных микросомальных ферментов и снижают метаболизм варфарина. Бета2– агонисты малоэффективны при лечении неселективными бета–блокаторами.

Обструктивные поражения сердца

Если имеется обструктивные поражения сердца, например аортальный стеноз или обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, определенную опасность представляет способность некоторых препаратов усилить градиент давления и уменьшить сердечный выброс.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды, кромогликаты, холинолитики.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2–агонисты, теофиллин.

Симпатомиметики и теофиллин могут усилить градиент давления стенозированного участка и уменьшить сердечный выброс.

Сердечная недостаточность

При длительной и стойкой бронхиальной обструкции возможно формирование легочного сердца, проявляющегося дисфункцией правого желудочка и СН.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды ингаляционные, кромогликаты, холинолитики.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета2–агонисты, кортикостероиды пероральные, теофиллин.

Прием ингаляционных бронходилататоров (преимущественно бета2–агонистов) ассоциируется с повышением частоты госпитализаций по поводу СН (+49%), общей (+26%) и сердечно–сосудистой (+21%) смертности у пациентов с СН, независимо от наличия систолической дисфункцией ЛЖ (CHARM). В то же время, бета–блокаторы снижали негативные последствия бронходилататоров.

При СН повышен риск развития аритмий вследствие приема теофиллина, поэтому дозу препарата рекомендуют снизить.

Задержка натрия и воды, возникающая во время приема пероральных кортикостероидов, меньше выражена у триамцинолона. При длительном использовании кортикостероидов описано развитие кардиомиопатии с СН и аритмиями.

Особенности лечения сердечной недостаточности

Целипролол, который обладает, наряду с бета1–блокирующей активностью, способностью стимулировать бета2–адренорецепторы, не снизил смертности при систо-

лической СН (CELICARD).

В случае появления кашля при использовании ИАПФ, обычно в первые месяцы терапии, рекомендуют БРА.

189

Комбинированная терапия

Теофиллин может вызвать гипокалиемию, обусловленную действием диуретиков, кортикостероидов и бета2–агонистов. На фоне лечения СН бета–блокаторами эффективность бета2–агонистов значительно снижается.

Эндокринные заболевания

Гипертиреоз

Повышенная функция щитовидной железы может оказать негативное влияние на течение бронхиальной астмы. Механизм этого феномена не вполне понятен, поскольку гормоны щитовидной железы повышают активность бета2–рецепторов. По меньшей мере у 1 из 300 госпитализированных пациентов обострение астмы связано с гипертиреозом.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды.

Кортикостероиды могут применяться при гипертиреозе для компенсации надпочечниковой недостаточности и подавления аутоиммунных процессов.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты 2 поколения, кромогликаты, холинолитики.

Ингаляционные холинолитики в больших дозах могут усилить симпатикотонические проявления гипертиреоза.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антигистаминные препараты 1 поколения, бета2–агонисты, теофиллин.

Бета2–агонисты усиливают симпатическую гиперактивность при гипертиреозе, что приводит к тремору, повышению АД, тахикардии, потливости и тревоге. Больные гипертиреозом особенно чувствительны к действию симпатомиметиков. Риск ФП при лечении теофиллином и симпатомиметиками у пациентов с гипертиреозом значительно возрастает.

Антигистаминные препараты 1 поколения обладают холинолитическим эффектом.

Особенности лечения гипертиреоза

Медикаментозное лечение гипертиреоза может значительно улучшить течение астмы. Причем эффект может развиться не сразу, а лишь спустя 2 мес после начала лечения. В то же время описаны редкие случаи тяжелого обострения бронхиальной астмы после назначения антитиреоидных препаратов.

Менопауза

В период менопаузы значительно возрастает риск остеопороза, который также может быть вызван длительным приемом системных кортикостероидов. Кроме того, снижение минеральной плотности костей выявляют при частых коротких курсах системных кортикостероидов, а также при длительном лечении средними и высокими дозами ингаляционных стероидов.

Ни назначение гормонально–заместительной терапии, ни ее отмена у женщин в период менопаузы обычно не влияет на объективные показатели бронхиальной обструкции. Тем не менее, встречаются случаи ухудшения контроля астмы после назначения эстрогенов, и улучшения состояния после их отмены.

Диабет

Упациентов с ХОБЛ на 21% чаще развивается диабет (Danish Nationwide Study, 2011), а среди пациентов с обострением ХОБЛ диабет выявили в 22% случаев.

Упациентов с ХОБЛ, в отличие от астмы, при 8–летнем крупном проспективном исследовании Nurses Health Study выявлено повышение риска диабета на 80%.

190