3 курс / Фармакология / Белялов_Ф_И_Лечение_внутренних_болезней_в_условиях_коморбидности

Диабет

У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey диабет выявили в 18% случаев, при этом среди пациентов в возрасте до 50 лет – в 11%, а после 70 лет – в 22%. Среди пациентов с диабетом ИБС встречается в 2–4 раза, а ИМ в 2 раза чаще.

Диабет ускоряет развитие коронарного атеросклероза, появление клинических форм заболевания в молодом возрасте и повышает тяжесть ИБС.

По данным исследования BARI 2D у пациентов с диабетом и документированным при ангиографии коронарным атеросклерозом частота клинических форм ИБС была следующая: типичная стенокардия (1/5), эквиваленты стенокардии (1/5), сочетание типичной и атипичной стенокардии (2/5), и бессимптомное течение (1/5).

Ранняя диагностика бессимптомной формы коронарного атеросклероза не влияет существенно на смертность, частоту сердечных событий и госпитализаций (DIAD, DYNAMIT).

По–видимому, у пациентов с диабетом частота малосимптомных и бессимптомных эпизодов ишемии миокарда не увеличена.

По данным 20–летнего норвежского исследования HUNT повышение уровня гликированного гемоглобина связан с возрастанием риска смерти от ИБС, особенно выраженного при высоком уровне показателя.

Эпизоды тяжелой стенокардии являются стрессовым фактором и способны снизить активность инсулина и повысить гликемию.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ранолазин.

Ранолазин не только снижает частоту эпизодов ишемии, но и уровень гликированного гемоглобина (–1,2%), гликемии натощак (–1,4 ммоль/л) у пациентов с острым коронарным синдромом и диабетом без увеличения риска гипогликемии (MERLIN–TIMI).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, дезагреганты, ивабрадин, никорандил, нитраты, триметазидин.

Препараты типа нифедипина могут усилить ортостатическую гипотензию при диабете с вегетативной нейропатией.

Аспирин не противопоказан при ретинопатии, включая и микроаневризмы, поскольку не повышается риск прогрессирования ретинопатии, потери зрения и кровоизлияний в стекловидное тело. У пациентов с болезнью периферических артерий и диабетом аспирин не снизил риск сердечно–сосудистых событий – ИМ, инсульта, сердечно– сосудистых смертей (POPADAD).

У пациентов с диабетом гипергликемия ассоциируется со снижением чувствительности к аспирину при его длительном применении.

В 22–летнем исследовании Physician's Health Study показано, что аспирин может снизить риск диабета 2 типа у женщин на 14%.

Для облегчения невропатической боли может быть использован изосорбита динитрат.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, оральные антикоагулянты.

Неселективные бета–блокаторы снижают выработку инсулина в ответ на повышение уровня глюкозы и увеличивают риск кетоацидоза. Селективные бета1–блокаторы менее опасны, чем неселективные, однако с повышением дозы селективность снижается. При склонности к гипогликемическим реакциям бета–блокаторы могут маскировать проявления гипогликемии за счет ослабления симпатикотонических проявлений (исключая потливость). При диабетической нейропатии эффект бета–блокаторов может отсутствовать.

Бета–блокаторы повышают на 63% риск развития диабета у пациентов с ИБС и это влияние может быть ослаблено ИАПФ (PEACE).

Несмотря на негативные эффекты бета–блокаторов, эти препараты снижают частоту осложнений ИБС, независимо от наличия диабета. Особенно важно профилактическое действие бета–блокаторов при повышенном риске ИМ и внезапной смерти.

Оральные антикоагулянты не показаны при геморрагической ретинопатии.

111

Особенности диагностики ИБС

У пациентов с диабетом показан ежегодный скрининговый стресс–тест в следую-

щих случаях (ADA, 2010):

типичные или атипичные боли в области сердца,

аномальная ЭКГ покоя,

периферические или каротидные окклюзии сосудов,

сидячий образ жизни, возраст >35 лет, планируемые физические тренировки,

≥2 факторов риска (АГ, курения, дислипидемия, ранняя ИБС у родственников, микро и макроальбуминурия).

Особенности немедикаментозгого лечения ИБС

Средиземноморская диета (фрукты, овощи, рыба, оливковое масло, орехи, сухое вино) снижает не только риск развития ИБС, но и диабета 2 типа (–52%).

После прекращения курения, особенно в первые 3 года, возрастает риск развития диабета 2 типа, возможно вследствие увеличения веса тела (ARIC). Поэтому целесообразен скрининг диабета и профилактические мероприятия.

Особенности реваскуляризации миокарда

При диабете результаты чрескожной реваскуляризации, вне зависимости от ее вида (баллонная ангиопластика, имплантация стента, атерэктомия), несколько хуже, чем

убольных без диабета (BARI, CAVEAT–I). Частота рестеноза после ангиопластики со стентированием, включая и имплантацию активных стентов, увеличивается на 23–30%

упациентов с диабетом (SCAAR).

Висследовании BARI 2D у пациентов с диабетом 2 типа и ИБС в группах медикаментозного лечения и реваскуляризации (ангиопластика, шунтирование) смертность и частоты сердечно–сосудистых событий через 5 лет не различались, в то же время достоверно снизилась частота усиления стенокардии (8% vs 13%), вновь возникшей стенокардии (37% vs 51%), реваскуляризации (18% vs 33%), а также увеличилось число пациентов без стенокардии (66% vs 58%).

Чрескожное коронарное вмешательство в дополнение к адекватному медикаментозному лечению не снизило риск смерти и ИМ у пациентов с диабетом (COURAGE).

Вслучае применения активных стентов, по сравнению с неактивными, снизилась смертность (–3,2%), риск ИМ (–3,8%) и частота реваскуляризаций (–5,4%) по данным ре-

гистра Massachusetts Data Analysis Center Registry. В то же время в Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry смертность и частота ИМ через 4 года не отличались, хотя рестенозы уменьшились наполовину.

Висследовании EPISTENT при введении стентов и абсикцимаба – антагониста IIb/IIIa–рецепторов тромбоцитов – результаты ангиопластики не отличались от таковых

упациентов без диабета.

Стенты второго поколения (с эверолимусом) показали снижение риска ранних тромбозов, ИМ и реваскуляризации по сравнению со стентами предыдущего поколения, однако преимущество эффекты не наблюдалось у пациентов с диабетом

(COMPARE; ESSENCE–DIABETES).

Коронарное шунтирование повышает выживаемость при значительном стенозе основных левых коронарных артерии и трехсосудистом поражении, особенно при дисфункции ЛЖ. Лучшие результаты после шунтирования были у пациентов, принимавших сенситизаторы инсулина (метформин, тиазолидиндионы), по сравнению с терапией инсулином и стимуляторами его секреции (препараты сульфонилмочевины, глиниды) (BARI 2D). Хирургическое лечение больных диабетом старше 65 лет повышает выживаемость в течение 10 лет почти на 50%, тогда как у больных диабетом, получающих медикаментозную терапию, выживаемость увеличивается на 25%.

Информация о двукратном повышении смертности в течение 30 дней после коронарного шунтирования вследствие увеличения операционной смертности и раневой инфекции не была подтверждена в исследовании CABG Patch. Назначение кортикостероидов для подавления системной воспалительной реакции после операции может повысить гликемию.

112

При диабете поражение сосудов обычно более диффузное и дистальное, что ограничивает проведение операции.

У пациентов с диабетом после коронарного шунтирования или чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики летальность в течение 4 лет достоверно не отличалась (CABRI). В исследовании ARTS при многососудистом поражении через год выживаемость после коронарного шунтирования была выше, чем при стентировании.

Комбинированная терапия

Аспирин усиливают действие препаратов сульфонилмочевины, метформина и репаглинида, что может привести к тяжелой гипогликемии.

При сочетании росиглитазона и нитратов может увеличиться риск миокардиальной ишемии миокарда.

Варфарин может усилить гипогликемическое действие препаратов сульфонилмочевины. Глибенкламид может усилить действие варфарина.

Другие заболевания и состояния

Бронхиальная обструкция

У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey хронические респираторные заболевания выявлены в 8% случаев, а после коронарного шунтирования ХОБЛ регистрировали в 13% случаев. В ряде исследований частота бронхиальной обструкции была существенно выше, например, у пациентов с верифицированной при коронарной ангиографии ИБС бронхиальная обструкция выявлялась в 34% случаев, при этом у 87% пациентов это заболевание не было диагностировано ранее.

Среди пациентов с ХОБЛ стенокардия выявлялась на 67% чаще, чем у лиц без ре-

спираторного заболевания (United Kingdom General Practice Research Database, 1998).

ХОБЛ ассоциируется с повышением в 2 раза сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности (Saskatchewan Health databases; Kaiser Permanente Medical Care Program).

Как бронхиальная астма, так и ХОБЛ имеют общие факторы риска с ИБС: первом случае – курение и ожирение, во втором – курение и возраст. У пациентов с ХОБЛ более выражен атеросклероз каротидных артерий.

Бронхиальная обструкция приводит к гипоксемии, повышению АД и перегрузке миокарда способствуя усилению ишемии миокарда и стенокардии.

Диагностика в данной ситуации может затрудняться возможностью проявления преходящей ишемии миокарда в виде одышки и связью приступов бронхиальной обструкции (включая дискомфорт в груди) с физической нагрузкой.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, антикоагулянты оральные, ивабрадин, никорандил, нитраты, ингибиторы P2Y12 рецепторов, триметазидин.

Нитраты и антагонисты кальция оказывают очень слабое бронходилатирующее действие. При тяжелых обструктивных заболеваниях легких антагонисты кальция могут подавить адаптивную гипоксическую вазоконстрикцию, которая компенсирует неравномерную вентиляцию и перфузию и улучшает газообмен.

При лечении дезагрегантом тикагрелором в первые дни 39% пациентов испытывали одышку, которая однако не была связана с нарушением функции легких и обычно проходила в течение недели (ONSET/OFFSET).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, бета1–блокаторы.

Бета1–блокаторы, особенно высокоселективные (бисопролол, небиволол), редко вызывают бронхообструктивные реакции. Эти препараты возможно использовать у пациентов с нетяжелой обструкцией дыхательных путей вне обострения, перенесших ИМ, поскольку риск усиления бронхиальной обструкции часто нивелируется повышением выживаемости. К тому же, при долгосрочном приеме бета1–блокаторов усиливается бронходилатирующий эффект бета2–агонистов. Слабо влияют на тонус бронхов и

113

неселективные бета–блокаторы с ВСЭ, однако, в отличие от бета1–блокаторов, они препятствуют действию бета2–агонистов и менее эффективны при ИБС.

Важно отметить, что бета1–блокаторы теряют свою селективность с повышением дозы. Поэтому даже селективные бета–блокаторы в высоких дозах не показаны при обострениях и тяжелом течении бронхиальной астмы. В то же время при ХОБЛ бронхоспастический компонент обычно не играет существенной роли и пациентам могут быть назначены бета–блокаторы (ACC/AHA, 2004).

При бронхиальной астме возможно развитие бронхиальной обструкции при назначении аспирина. Аспириновая форма астмы встречается достаточно редко и ассоциируется с полипозным риносинуситом. Вместе с тем, у лиц принимающих длительно небольшие дозы аспирина риск развития астмы снижается по данным эпидемиологических исследований.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы неселективные.

Неселективные бета–блокаторы без ВСЭ усиливают бронхиальную обструкцию и противопоказаны при бронхиальной астме. Лечение бронхоспазма, вызванного бета– блокаторами, с помощью теофиллина при ИБС достаточно опасно.

Диагностика ИБС

Применение неинвазивных фармакологических стресс–тестов для диагностики перфузии миокарда с дипиридамолом и аденозином при наличии бронхиальной обструкции не показано. Дипирадамол, применяемый при стресс–тестах, является антагонистом теофиллина.

Для проведения компьютерной томографической коронарной ангиографии нередко требуется снизить ЧСС, что требует учета противопоказаний к бета–блокаторам.

Лечение в течение 4 нед ингаляционными кортикостероидами значительно ослабляет стресс–индуцированную бронхоконстрикцию.

Комбинированная терапия

Бета–блокаторы и тиклопидин повышают концентрацию теофиллина в крови. Антагонисты кальция усиливают токсическое действие теофиллина.

Инвазивная терапия

После чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с ХОБЛ годовая смертность повышается на 30%, а частота повторных госпитализаций на 22%, по сравнению с пациентами без ХОБЛ (National Heart, Lung, and Blood Institute Dynamic Registry 1–5, 2011).

Лечение злоупотребления табака

Прием препарата варениклина для снижения зависимости от табака повышает риск сердечно–сосудистых событий на 72% по данным мета–анализа (Singh S., et al., 2011). Возможно, у пациентов с ИБС этот риск будет еще выше.

Глаукома

Повышение внутриглазного давления относится к наиболее распространенным заболеваниям глаз и может привести к снижению зрения, вплоть до слепоты. Выделяют открытоугольную глаукому, связанную с нарушением дренажной системы глаза, и закрытоугольную, при которой происходит блокада угла передней камеры глаза корнем радужной оболочки.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы.

Бета–блокаторы используются для снижения внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме обычно в виде глазных капель (тимолол, пропранолол), однако и при пероральном применении они способны проникать в ткани глаза и оказывать лечебное действие. В случае применения глазных капель следует уменьшить дозу перорального бета–блокатора, так как препараты хорошо всасываются через слизистую носа и желудочно–кишечного тракта.

114

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, антикоагулянты оральные, дезагреганты, ивабрадин, триметазидин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитраты.

Нитраты могут повысить внутриглазное давление при закрытоугольной глаукоме, поэтому их следует использовать с большой осторожностью, особенно при тяжелом течении болезни глаз.

Особенности лечения глаукомы

Лечение открытоугольной глаукомы глазными каплями латанопроста – синтетического аналога простагландина F2a – может привести к усилению стенокардии, что объясняют вазоконстрикторным эффектом препарата.

Злоупотребление алкоголем

Несколько проспективных эпидемиологических исследований показали устойчивую, сильную и дозозависимую связь между повышением потребления алкоголя и снижением частоты ИБС. При умеренном потреблении алкоголя меньше выражен атеросклероз сосудов по данным аутопсии и коронарной ангиографии. Среднее ежедневное потребление этанола женщинами до 15 мл и мужчинами до 30 мл (соответствует 2 дринкам, 60 мл виски, 300 мл вина, 720 мл пива) снижает риск развития ИБС на 30–50%. Тем не менее, стенокардия совсем нередкое явление у пьющих людей.

Возможным объяснением кардиопротективного эффекта алкоголя может быть ресвератрол – натуральное вещество, выделяемое из винограда, – который подавляет агрегацию тромбоцитов и процессы окислительного стресса.

Прием алкоголя может как облегчить ангинозные боли за счет вазодилатирующего эффекта, так и усилить стенокардию вследствие преобладания второй вазоконстрикторной фазы действия этанола. Описан профилактический эффект алкоголя в отношении вазоспастической стенокардии после прекращения длительного употребления алкоголя.

При употреблении алкогольных напитков необходимо учитывать влияние этанола на действие антиангинальных препаратов.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (амлодипин, верапамил, дилтиазем), антикоагулянты оральные, триметазидин.

Алкоголь не влияет на эффект варфарина, однако при печеночной недостаточности риск кровотечения может возрасти.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (нифедипин, фелодипин), аспирин, бета–блокаторы, нитраты.

Алкоголь непредсказуемо усиливает антигипертензивное действие бета– блокаторов, нифедипина и фелодипина.

Прием алкоголя при лечении нитратами может привести к выраженной артериальной гипотензии.

Алкоголь подавляет функцию тромбоцитов до 6 ч после приема и увеличивает время кровотечения при приеме аспирина в 3,5–4 раза. Кроме того, употребление алкоголя во время лечения НПВП увеличивает риск язвы желудка и желудочных кровотечений.

Особенности лечения алкогольной зависимости

Назначение дисульфирама при тяжелой ИБС противопоказано.

Хроническая болезнь почек

У пациентов со стабильной стенокардией в исследовании Euro Heart Survey ХБП выявлена всего в 1% случаев, в то же время в исследовании EUROPA у 52% пациентов СКФ была ниже 75 мл/мин/1,73 м2. Среди разных подгрупп пациентов с ИБС частота дисфункции почек составляла 34–82%, в том числе легкая форма больше чем в половине случаев.

115

Среди пациентов, получающих лечение гемодиализом, клинически очевидная ИБС выявляется в 33–46% случаев.

Связь нарушения функции почек и коронарного атеросклероза подтверждена на данных аутопсии. При СКФ более 60, 45–59, 30–44 и менее 30 мл/мин/1.73 м2 выраженный атеросклероз коронарных артерий выявлен в 34, 42, 52 и 53% случаев.

У пациентов с ХБП летальность от ИБС в 15–20 раз выше, чем в популяции. Даже легкая дисфункция почек (креатинин 124–200 мкмоль/л) повышает общую и сердечно– сосудистую смертность (HOPE). ИБС является самой частой (40–50%) причиной смерти пациентов с ХБП.

На развитие и прогноз ИБС могут оказать влияние различные факторы риска, встречающиеся при ХБП, например, диабет, АГ, анемия, лечение эритропоэтином. Кроме того, при почечной недостаточности часто встречается гипертриглицеридемия и снижение холестерина ЛПВП. В некоторых исследованиях выявлен парадоксальный феномен: более низкий уровень холестерина в крови и индекса массы тела сопровождается повышением сердечно–сосудистой смертности у пациентов с терминальной почечной недостаточностью.

Для нефротического синдрома характерная выраженная гиперхолестеринемия, а у некоторых пациентов развивается также и триглицеридемия. Показано возрастание риска ИБС при нефротической дислипидемии. Кроме того, эти пациенты склонны к тромбообразованию вследствие потери антитромбина III, что приводит к 5–кратному повышению риска ИМ.

Опасность применения лекарственных препаратов при ХБП связана с усилением риска побочных эффектов и со способностью некоторых средств снижать клубочковую фильтрацию.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа верапамила.

Недигидропиридиновые антагонисты кальция снижают протеинурию и могут быть эффективны для замедления прогрессирования почечной недостаточности аналогично ИАПФ.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция типа нифедипина, аспирин, бета–блокаторы гидрофильные (атенолол), никорандил, нитраты, тиенопиридины, триметазидин.

По данным небольших исследований показано, что у пациентов во время гемодиализа тиклопидин может предупреждать повышение АД, вызванное эритропоэтином. При почечной недостаточности повышается резистентность к клопидогрелу, которую не удается преодолеть повышением дозы препарата.

Результаты влияния дигидропиридиновых антагонистов кальция на выраженность протеинурии оказались весьма противоречивыми. Эти препараты, наряду со снижением АД, расслабляют приносящие артериолы клубочков и способствуют передаче повышенного системного АД в капилляры клубочков. В этом случае может повыситься внутриклубочковое давление и усилиться протеинурия.

У пациентов без ИБС в возрасте 50 лет и старше с АГ и умеренной почечной недостаточностью (>115 мкмоль/л) низкие дозы аспирина значительно снижают риск ИМ и сердечно–сосудистых осложнений (HOT; ESC, 2007).

В то же время, в проспективном рандомизированном японском исследовании среди пациентов с диабетом без ИБС со СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 профилактический эффект аспирина не был выявлен (JPAD, 2011).

По данным мета–анализа рандомизированных исследований дезагреганты у пациентов с ХБП в сочетании с факторами рика или имеющейся стабильной ИБС снизили риск ИМ, но не повлияли существенно на риск инсульта, сердечно–сосудистой и общей смертности (Palmer S.C., et al., 2012).

Аспирин не уменьшил риск ИМ у пациентов на гемодиализе в отличие от инсульта. Применение аспирина при тяжелой ХБП может быть опасно ввиду риска развития острой почечной недостаточности. Аспирин в дозе 100 мг/сут в течение 2 нед у многих пожилых больных даже без почечной недостаточности вызывает снижение клиренса креатинина, сохраняющееся по крайней мере 3 нед. Прием 100 мг/сут аспирина, по–

116

видимому, не повышает риск больших гастроинтестинальных кровотечений (UK– HARP–I).

В случае гемодиализа прием аспирина (25 мг 2 раза) и пролонгированного дипиридамола (200 мг 2 раза) снизил риск обтурации артериовенозного шунта и не увеличил риска больших кровотечений в многоцентровом исследовании на протяжении 4,5 лет.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы липофильные/неселективные, оральные антикоагулянты.

У пациентов с ХБП, принимающих варфарин, и МНО более 3,0 почти в два раза повышена частота стойкого снижения СКФ (33 vs 16,5%), которая рассматривается в рамках варфарин–ассоциированной нефропатии (Brodsky S.V., et al., 2011). Среди других факторов риска отмечают возраст, диабет, АГ, другие сердечно–сосудистые заболевания.

Диализным пациентам с проблемным сосудистым доступом назначают варфарин с целью сохранения функции сосудистого доступа. В то же время нет данных по снижению смертности, а лечение оральными антикоагулянтами при почечной недостаточности значительно повышает риск больших кровотечений.

Важно отметить, что при длительном приеме аспирина и/или варфарина макрогематурия встречается в 2–24% случаев.

Липофильные бета–блокаторы (метопролол) могут снизить клубочковую фильтрацию. Неселективные бета–блокаторы повышают калиемию, например, надолол в дозе 80 мг/сут увеличивает содержание калия в плазме на 1,2 ммоль/л в среднем.

Особенности диагностики ИБС

При тяжелой ХБП часто встречаются безболевые формы ишемии миокарда, обусловленные в том числе диабетом, и неишемические кардиалгии вследствие уремического перикардита, неврита и т.д. При нарушении функции почек у пациентов без значимого коронарного атеросклероза на ЭКГ часто обнаруживают снижение сегмента ST и инверсию зубца Т (особенно во время и после диализа), что снижает специфичность метода.

Следует также отметить повышенный риск острой почечной недостаточности при введении контрастных веществ во время коронарной ангиографии. Возрастание уровня креатинина в плазме более 25% или необходимость в гемодиализе определяется у 37% пациентов с ХБП после коронарной ангиографии, причем в этих случаях внутригоспитальная летальность возрастает в 3 раза. Для снижения нефротоксичности рекомендуют уменьшить количество контраста, провести гидратацию и назначить ацетилцистеин. Существенного различия частоты контрастной нефропатии при введении йопамидола и йодихонола в многоцентровом рандомизированном двойном–слепом исследовании не выявлено (CARE). Профилактический гемодиализ может снизить неблагоприятные последствия введения контрастов и, кроме того, эффективно выводит контрастные вещества.

В то же время, проведение коронарной ангиографии пациентам с 4–5 стадиями хронической болезни почек и средней СКФ 12,5 мл/мин/1,73 м2 не ускоряло снижение функции почек, зато облегчало проведение трансплантации почек.

Особенности лечения ИБС

В исследовании SPACE показана профилактическая эффективность витамина Е (800 ЕД/сут) у пациентов, находящихся на гемодиализе, в отношении частоты ИМ и комбинированного риска сердечно–сосудистых заболеваний (ИМ, нестабильная стенокардия, инсульт, заболевания периферических сосудов). Учитывая отрицательные результаты крупных исследований антиоксидантов у пациентов с ИБС без терминальной почечной недостаточности данные исследования SPACE нуждаются в подтверждении.

Курение не только является большим фактором риска развития и прогрессирования ИБС, но и способствует повреждению почек и снижению их функции.

Особенности инвазивного лечения ИБС

В связи с высокой частотой смерти от ИБС при почечной недостаточности нередко применяют коронарную реваскуляризацию. Среди пациентов, находящихся на диали-

117

зе, внутригоспитальная летальность при коронарном шунтировании составила 6,9%, при ангиопластике – 1,6%, однако годовая летальность существенно не различалась – 27% и 23% соответственно. В другом исследовании при 2–летнем наблюдении за 400 пациентами с почечной недостаточностью показана меньшая летальность при коронарном шунтировании по сравнению с ангиопластикой.

Даже мягкая почечная недостаточность (креатинин плазмы 123–264 мкмоль/л) повышает краткосрочную и долгосрочную летальность после чрескожного коронарного вмешательства и стентирования.

По данным исследования COURAGE чрескожное коронарное вмешательство у пациентов со стабильной ИБС и снижением СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 не снизило риска ИМ и смертность, в то же время не ухудшило прогноз в группе высокого риска.

После коронарной ангиопластики у пациентов с почечной недостаточностью значительно повышается частота рестенозов – 70% против 25–30% в других группах риска, поэтому целесообразна установка стентов. Не выявлено достоверных различий 2– летней смертности и частоты реваскуляризаций при установке стентов с лекарствен-

ным покрытием и без такового (Mass–DAC State Registry, 2011).

У пациентов с ХБП имплантация стентов с лекарственным покрытием достоверно не снижает частоту повторных реваскуляризаций, по сравнению с голыми металическими стентами, в отличие от пациентов с нормальной функцией почек (NHLBI Dynamic Registry, 2011).

Дозы препаратов при почечной недостаточности

Нет необходимости изменять дозы следующих препаратов: нитраты, бета– блокаторы (пропранолол, метопролол, бисопролол, небиволол), антагонисты кальция (амлодипин, дилтиазем, исрадипин, нифедипин, никардипин, фелодипин), тиклопидин, клопидогрел, малые дозы аспирина.

При умеренной хронической болезни почек (СКФ=30–59 мл/мин/1,73 м2) показано уменьшение дозы варфарина на 10%, а при выраженной дисфункции почек (СКФ<30

мл/мин/1,73 м2) дозу уменьшают на 20% (Nita A.L., et al., 2010).

Не рекомендуется использовать дабигатран, который экскретируется почками, при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2, а ривароксабан и апиксабан при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2.

В случае СКФ 30–49 мл/мин/1,73 м2 доза ривароксабана уменьшается с 20 до 15 мг/сут, апиксабана с 5 до 2,5 мг/сут, а при СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м2 доза дабигатрана снижается со 150 до 75 мг 2 раза.

Таблица 4–4 Коррекция дозы препаратов при почечной недостаточности

Особенности лечения почечной недостаточности

Применение дофамина для почечной вазодилатации при острой недостаточности почек может вызвать ишемию миокарда, наряду с аритмией. Поэтому, в случае отсутствия увеличения диуреза и снижения креатинина препарат лучше отменить.

У пациентов без ИБС лечение анемии рекомбинантным эритропоэтином при терминальной почечной недостаточности уменьшает симптоматику, но не влияет на летальность. АГ, вызванная эритропоэтином, обычно легко корригируется. Вместе с тем, повышение уровня гемоглобина более 130 г/л ассоциируется с возрастанием риска тромбоза, инсульта, ангинозных болей и летальности у пациентов, не получающих диализную терапию. Поэтому целевой уровень гемоглобина у пациентов без ИБС дол-

118

жен быть в диапазоне 110–120 г/л и не превышать 130 г/л с учетом вариативности по-

казателя (KDOQI, 2007; FDA).

Лечение анемии эритропоэтином, особенно у пациентов с ИБС, может повысить летальность и риск ИМ, поэтому требуется тщательная оценка необходимости такого лечения и большая осторожность. Лечение может быть назначено лишь при уровне гемоглобина ниже 100 г/л и в случае превышения этого порога прием препарата рекомен-

дуют прекратить (FDA, 27.06.2011).

При выраженной ИБС противопоказана трансплантация почки.

Во время проведения гемодиализа у 20–25% пациентов развивается выраженное снижение АД (АДс на 30 мм рт. ст. и более), что может привести к усилению ишемии миокарда. Частота развития ИБС у пациентов с терминальной почечной недостаточностью не зависела от вида диализа – перитонеального или гемодиализа.

Применяемый при некоторых формах гломерулонефрита дипиридамол в высокой дозе (225 мг/сут) может вызвать синдром обкрадывания и не рекомендуется для лечения ИБС. Этот препарат неэффективен для вторичной профилактики ИБС.

Сексуальные расстройства

Среди мужчин 40–70 лет умеренная и выраженная эректильная дисфункция встречается в 35% (MMAS). У пациентов с диабетом 2 типа эректильная дисфункция ассоциируется с повышенным риском развития ИБС. При ИБС сексуальные дисфункции встречаются чаще, поскольку большинство пациентов составляют люди старше 50 лет с распространенным атеросклерозом сосудов.

Влияние лекарственных препаратов на сексуальную функцию весьма актуально для лиц, имеющих проблемы в этой области.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, антикоагулянты, дезагреганты, ивабрадин, нитраты, триметазидин.

Пасту нитроглицерина применяют местно при эректильных дисфункциях.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета1–блокаторы.

Атенолол вызывает нарушение эрекции в 2–3% случаев. По–видимому, метопролол и бисопролол реже вызывают эректильную дисфункцию.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы неселективные.

Блокада бета–адренорецепторов может привести к уменьшению вазодилатирующего эффекта, связанного с бета2–адренорецепторами, и сужению сосудов за счет активации альфа1–адренорецепторов, что в конечном итоге уменьшает кровенаполнение corpora cavernosa и эрекцию. После приема неселективных бета–блокаторов половые дисфункции развиваются в 10–15%. Особенно высокая частота нарушения эрекции наблюдается при использовании высоких доз препаратов, например, >160–180 мг/сут пропранолола. Кроме того, бета–блокаторы снижают либидо.

Особенности лечения эректильных дисфункций

В настоящее время негативных эффектов силденафила у пациентов с выраженным стенозом коронарных артерий не выявлено, однако рекомендуют соблюдать осторожность у пациентов с нестабильной стенокардией, перенесших ИМ или жизнеугрожающую аритмию в течение последних 6 мес.

Описывают выраженную гипотензию при одновременном приеме силденафила и нитратов, поэтому не рекомендуют применять нитроглицерин у пациентов с острым коронарным синдромом в течение 24 ч после употребления любых ингибиторов фос-

фодиэстеразы–5 (ACC/AHA, 2007).

Постоянный прием силденафила ассоциируется с улучшением вентиляции при физических нагрузках у пациентов с хронической СН.

Йохимбин, эффективный при психогенной эректильной дисфункции, приводит к повышению АД и не показан при стенокардии III–IV ФК.

Вакуумные эректоры не рекомендуются при лечении антикоагулянтами и аспирином.

119

Сублингвальный прием апоморфина при нарушении эрекции у пациентов, принимающих антиангинальные препараты (бета–блокаторы, антагонисты кальция, нитраты), не приводит к клинически значимым изменениям АД и ЧСС, по сравнению с употреблением одного апоморфина.

Половой акт

Секс может вызывать повышение ЧСС до 120–130 в мин, АД до 150–180 мм рт. ст. и, соответственно, потребности миокарда в кислороде. Только в 1% случаев ИМ развился в течение 2 ч после сексуальной активности.

После неосложненного ИМ с зубцом Q при стабильном состоянии пациент может начать заниматься сексом с привычным партнером в течение 7–10 дней после выписки из стационара (ACC/AHA, 2004).

Пациенты со стенокардией могут безопасно заниматься сексом в случае подъема на 2 этаж и/или достижения во время нагрузочного теста ЧСС 120 в мин и АДс 165 мм рт. ст. без дискомфорта. Большинству пациентов показано профилактическое назначение препаратов (нитроглицерин, пролонгированные нитраты, антагонисты кальция типа верапамила).

Хирургические внесердечные операции

ИБС часто встречается у хирургических больных. Около 50% послеоперационных смертей обусловлено ИБС.

Пациенты со стабильной стенокардией напряжения I–II ФК обычно переносят малые операции хорошо. При стенокардии напряжения III–IV ФК и высоком риске операции показана коронарная ангиография с последующей реваскуляризацией миокарда в случае стеноза артерий, снабжающих большую массу миокарда.

В случае нестабильной стенокардии с сохранением ангинозных болей в покое, несмотря на лечение, показана реваскуляризация миокарда (коронарное шунтирование или ангиопластика).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, статины.

Перед операцией и сразу после нее показано пероральное или внутривенное введение бета–блокаторов (например, 5 мг атенолола внутривенно), препятствующих негативному влиянию симпато–адреналовой активности. В этом случае значительно снижается частота ишемии и ИМ.

Негативные интраоперационные эффекты бета–блокаторов можно нивелировать добутамином. Введение неселективных симпатомиметиков (норадреналин, большие дозы допамина) на фоне бета–блокаторов может привести к системному вазоспазму вследствие стимуляции альфа–адренорецепторов.

Статины снижают риск сердечно–сосудистой смерти и ИМ после сердечных и несердечных операций, особенно на сосудах (StaRRS, TNT).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: никорандил, нитраты, триметазидин.

Профилактический эффект нитратов не доказан. Для контроля ишемии во время операции применяют инфузию нитроглицерина.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, дезагреганты.

В двух исследованиях отмечено повышение риска хирургических кровотечений при использовании антагонистов кальция. Аспирин отменяют за неделю до операции, а клопидогрел и тикагрелор – за 5 дней, а прасугрел – за 7 дней.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антикоагулянты оральные.

Перед операциями отменяют варфарин за 4 дня до достижения МНО <1,5. В то же время, артроцентез и внутрисуставные инъекции можно безопасно выполнять у паци-

ентов, принимающих варфарин (Ahmed I., Gertner E., 2012).

Дабигатран не назначают в течение суток (2 дозы) перед небольшими операциями и в течение 2 суток (4 дозы) перед большими вмешательствами у пациентов с нормальной функцией почек. При сниженной функции почек период без антикоагулянтов

120