Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Khili_P_M_Dzhekobson_E_Dzh_Differentsialny_diagnoz_vnutrennikh_bolezney

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

24.03.2024

Размер:

9.42 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 299 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

	Разлитая боль
	Сбор анамнеза,
Боль в .	объективное
Боль в .	обследование,
животе	уточнение характера
	и локализации боли
	- Околопупочная

		-Эктопическая беременность
		-Сальпингит
		-Киста яичника
		-Опухоль яичника
		-Параовариальный абсцесс
	Bbmejпена	-Воспалительные заболевания тазовых органов
	Bbmejпена	-Перекрут яичника
	патолюгия	-Перекрут яичника
		-Рак прямой кишки
		-Простатит
		2 [-Аппендицит

Выполнить
ректальное и
влагалищное
обследование,
определить
количество
лейкоцитов крови,
сделать тест на
беременность	Выявлена
	Выявлена
	патология
Патологии	Сделать
Патологии	контрастную \|_
не выявлено	клизму
	Hof>ма

-Дивертикулит
Воспалительные	Язвенный колит
i i C
заболевания кишечника	41_регионарный энтерит
-Ишемия кишечника		і-Абсцесс
-Рак сигмовидной/ободочной кишки		-Опухоль
-Обструкция ободочной кишки		Спайки
		Заворот кишок
	5L Грыжа

г-Опухоль мочеточника L Камень мочеточника

Выявлена Выполнить патология внутривенную

урографию

Норма

-Опоясывающий лишай

Синдром раздраженной кишки

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Боль в животе

Боль в животе (Продолжение)

Боль в области таза

Гипогастрий, или надлобковая область, это

1область, в которой локализуются боли при заболеваниях органов таза или конечных

отделов кишечника. Тщательное физикальное об следование, включающее влагалищное исследова ние у женщин и ректальное исследование у лиц обоего пола, позволяет получить больше инфор мации об источнике болей. Однако выполнение только клинического обследования приводит к значительным ошибкам при диагностике болей в тазовой области. Если, несмотря на нормальные результаты влагалищного исследования, сохраня ется высокая вероятность поражения органов таза, необходимо уделить серьезное внимание дальней шему диагностическому исследованию, такому как лапароскопия. Лапароскопия применяется также для установления окончательного диагноза, когда при влагалищном исследовании обнаруживается патология, но диагноз остается неясным. Растяже

ние мочевого пузыря —самая частая причина бо лей в надлобковой области —может быть заподоз рено при перкуссии нижней части живота. При болях в правом или левом нижнем квадранте жи вота всем женщинам детородного возраста необ ходимо сделать тест на беременность.

Простатит, проктит, острый цервицит и рак 2 прямой кишки могут вызывать появление болей как в тазовой, так и заднекрестцовой

области.

Несмотря на то, что иннервация яичников

3и маточных труб является односторонней, боли могут иррадиировать в гипогастраль

ную область. Двустороннее воспаление яичников и фаллопиевых труб, как правило, проявляется болями по средней линии живота. Такие боли по являются, например, при воспалительных заболе ваниях органов таза и остром сальпингите. В этих случаях полезным может оказаться ультразвуко вое исследование органов таза.

Орастяжение мочевого пузыря, то его кате теризация является как диагностической,Если при перкуссии живота заподозрено

так и лечебной процедурой.

Фиброоптическая сигмоидоскопия являет 5 ся наиболее чувствительным и специфич ным методом, позволяющим диагностиро вать различные поражения сигмовидной кишки,

которые вызывают боли в тазовой области. Дивертикулит представляет собой воспаление диверти кула ободочной кишки, который чаще всего нахо дится в сигмовидной кишке. Боли при дивертикулите чаще локализуются в ЛНКЖ, но могут появляться и в гипогастрии. К другим полезным диагностическим методам при дивертикулите от носятся бариевая клизма (с водорастворимым контрастом), компьютерная томография (КТ) и обзорная рентгенография живота. Перед прове дением любого рентгенологического исследования необходимо исключить наличие беременности.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Боль в животе

г ПВКЖ/ЛВКЖ

Боль в верхней части живота

L В эпигастрии

	Разлитая боль
	Сбор анамнеза,
Боль в _	объективное
Боль в _	обследование,
животе	уточнение характера
	и локализации боли

— Околопупочная

г ПНКЖ/ЛНКЖ

Боль в нижней части живота

L Тазовая область

	Выявлена патология	2 г Простатит
	при ректальном/	2 г Простатит
	влагалищном	-Рак прямой кишки
	обследовании,	-Рак прямой кишки
	обследовании,	-Проктит
	положительные	-Проктит
	результаты теста	3 ^Заболевания органов таза-
	на беременность	3 ^Заболевания органов таза-
	на беременность
	Выполнить
	ректальное и
	влагалищное
	обследование и
	сделать тест на
	беременность
		Растяжение
	Патологии	мочевого пузыря
	не выявлено	Большое
		Большое
	Выполнить	количество мочи
	4 L катетеризацию

мочевого пузыря Малое количество мочи

и Провести

сигмоидоскопию

Воспалительные заболевания органов таза

-Эктопическая беременность -Эндометриоз -Разрыв матки -Острый цервицит -Эндометрит

-Рак сигмовидной кишки -Болезнь Крона

— Язвенный проктит

5“Дивертикулит ьАбсцесс дивертикула

Выявлена

патология

Патологии не выявлено

I___ Синдром раздраженной кишки

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Боль в животе

Желтуха и гипербилирубинемия

мия, и приводить к смешанной гипербилирубине

Желтухой называют желтое окрашивание

мии. Прямой билирубин растворим в воде, поэтому

его избыток в плазме может выделяться с мочой.

кожи и склер вследствие отложения желч

Отсутствие билирубинурии у больного с желтухой

ных пигментов. Акрихин и p-каротин — служит признаком неконъюгированной билируби-

два вещества, которые способны придавать коже

немии.

желтую окраску, что может быть ошибочно при

Болезнь

Жильбера

является

аутосом-

нято за желтуху. Однако эти вещества не вызыва

ют окрашивания склер. Так как неконъюгирован-

но-доминантным заболеванием, при ко

ный билирубин сильно окрашивает жировую ткань,

тором нарушен транспорт свободного би

при желтухе, обусловленной преимущественно не-

лирубина из крови к месту конъюгации. Перио

конъюгированным

билирубином,

наблюдается

дические эпизоды желтухи

(неконъюгированной

желтое окрашивание участков, где накапливается

гипербилирубинемии), которые наблюдаются при

жир. Конъюгированный билирубин

концентриру

болезни Жильбера, могут быть ошибочно приняты

ется преимущественно в эластичных тканях. Жел

за вирусный гепатит. Уровень общего билирубина

туха, обусловленная конъюгированным билируби

в сыворотке остается ниже 3 мг/дл. Повышение

ном, лучше видна на коже, слизистых оболочках

билирубина может отмечаться при сопутствую

и склерах. Если уровень общего билирубина пре

щих заболеваниях. Болезнь Жильбера не связана

вышает 2 мг/дл, желтуха будет проявляться кли

с какой-либо патологией печени.

нически. Однако при уровне общего билирубина

Лекарственные препараты, такие как про-

менее 4 мг/дл желтуху можно не заметить, если не

пранолол, рифампицин и пробенецид мо

осматривать больного при ярком свете.

гут влиять на процесс конъюгации били

Уровень неконъюгированного, или непря

рубина в микросомах и приводить к неконъюгиро

мого билирубина, возрастает при чрезмер

ванной гипербилирубинемии.

нии

ной продукции билирубина или наруше

Определение уровня щелочной фосфатазы

конъюгации

билирубина.

Гемолитическая

(Щ Ф)

наиболее важно для

выяснения

анемия является самой частой причиной повы

того, является ли причиной желтухи об

шенного образования билирубина. Печень, как

структивный процесс (холестатическая

желтуха)

правило, способна приспосабливаться к избыточ

или острое паренхиматозное заболевание. Значи

ному количеству билирубина за счет повышения

мое повышение уровня щелочной фосфатазы (бо

скорости конъюгации в шесть раз. Следовательно,

лее чем в три раза) свидетельствует о внепеченоч-

гемолиз сам по себе приводит только к минималь

ной обструкции. Меньшее повышение щелочной

ному повышению уровня общего билирубина (от

фосфатазы может сопровождать паренхиматозные

2 до 3 мг/дл). Если уровень билирубина повыша

заболевания без обструкции желчных путей. Хотя

ется до 4-5 мг/дл, гемолиз, по-видимому, сопро

источником щелочной фосфатазы являются глав

вождается

гепатоцеллюлярной

дисфункцией.

ным образом клетки, выстилающие желчные пути,

Важно помнить, что при обследовании по поводу

щелочная фосфатаза может также высвобождать

гипербилирубинемии необходимо оценивать кли

ся из костных остеобластов, тонкой кишки и пла

ническую картину в целом. Если механическая

центы. Наличие желтухи и подозрение на заболе

желтуха возникает при наличии гемолитического

вание печени указывает на источник повышения

заболевания, может наблюдаться значимое повы

уровня щелочной фосфатазы.

шение уровня как прямого, так и непрямого били

Холестаз может быть следствием “внутри-

рубина. Например, камни в желчном пузыре могут

печеночной” обструкции, при

которой на

осложнять

течение

хронических

гемолитических

заболеваний, таких как серповидно-клеточная ане	рушается отток или транспорт желчи в сис

тему канальцев, или “внепеченочной” обструкции, при которой холестаз вызван обструкцией крупных желчных протоков и каналов. Ключом к диагнозу внепеченочной обструкции является гепатомегалия в сочетании с болезненностью в правом верх нем квадранте живота, а также лихорадка и лейко цитоз при отсутствии признаков вторичной инфек ции. Внутрипеченочный холестаз редко сопровож дается увеличением печени и болезненностью.

□печеночных желчных путей могут исполь зоваться неинвазивные методы, такие какДля выявления дилатации внутри- и вне-

ультразвуковое исследование или КТ. Наличие дилатации свидетельствует о повышении давле ния в желчных путях вследствие обструкции. Кроме выявления дилатации желчных протоков, эти исследования позволяют обнаружить наличие камней или объемных образований. При обнару жении дилатации желчных путей для уточнения места обструкции необходимо выполнить прямую визуализацию протоков. Обследование может включать использование специальных методов, таких как чрескожная чреспеченочная холангиография или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Если ультразвуковое иссле дование дало отрицательный результат, а подозре ние на внепеченочную обструкцию сохраняется, то может потребоваться проведение дальнейших инвазивных исследований, так как чувствитель ность ультразвукового исследования составляет только 85%. Ложноотрицательные результаты ультразвукового исследования могут быть обу словлены наличием в желчном пузыре камней, вызывающих лишь частичную или преходящую обструкцию желчных протоков, вследствие чего они значительно не расширяются. Склерозирую щий холангит, как правило, приводит к образова нию стриктур и появлению “четкообразной” фор мы внутрипеченочных желчных протоков, а также сужению внепеченочных желчных путей. Это за болевание является другой частой причиной лож ноотрицательных результатов ультразвукового исследования.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Желтуха и гипербилирубинемия

			Гематокрит < 38,	.Гемолиз (см. алгоритм		рХолангиопатия при СПИДе		г-Лимфатических узлов
	Оценить гематокрит,		признаки гемолиза	обследования при анемии)		-Камни		і-----рФатеровой ампулы
	Оценить гематокрит,			г- Голодание		-Камни		•-Общего желчного протока
	исследовать			г- Голодание		-О пухоль----------------------------		„
	исследовать		Гематокрит > 38,	- Синдром Жильбера
	мазок крови
	мазок крови					л		рЛимфомои
	ГІ		признаки гемолиза	Синдром Криглера-Найара		-Сдавление извне		ЦПимфатическими узлами
	ГІ		отсутствуют	4 - Действие лекарств		-Опухоль поджелудочной железы/панкреатит
Уровень непрямого				L Усиленное, бедное липидами питание
(неконъюгированного					Обструкция	-Стри ктуры/атрезия
(неконъюгированного

или свободного)				Расширение желчных___	желчевыводящих - -Склерозирующий холангит
билирубина повышен				протоков при УЗИ	путей	-Киста холедоха
>0,4 мг/дл						•-Холангиокарцинома
---------	і		Холестатическая	Выполнить УЗИ ПВКЖ		•-Холангиокарцинома
---------	і		Холестатическая	Выполнить УЗИ ПВКЖ
Желтуха/	Определить уровень		желтуха	I		-Хлорпромазин
Желтуха/	общего			Расширения желчных	Прием лекарств	-Метилтестостерон
Гипербилирубинемия-	(конъюгированного +			путей при УЗИ	Прием лекарств	— Пероральные контрацептивы/эстрогены
(общий билирубин	неконъюгированного)			не выявлено	в анамнезе	-Эритромицина эстолат
0,3-1,2 мг/дл)	и прямого					-Изониазид		\|- Холангиокарцинома
(прямой 0,1-0,4 мг/дл)	(конъюгированного			Собрать		-Г алотан		10 - г епатоцеллюлярная
	или связанного)			лекарственный		*-Фенитоин		карцинома
	билирубина			ц анамнез		g г	Множественные очаговые— Метастазы
							поражения печени	*- Гранулемы
				Указаний на		_ Цирроз
				прием лекарств		- Острый жировой гепатоз			рАмилоидоз
				в анамнезе нет		- Инфильтративные заболевания-			рАмилоидоз
Уровень прямого				в анамнезе нет		- Инфильтративные заболевания-			•-Лимфома
									•-Лимфома

билирубина увеличен							г Внутрипеченочный холестаз беременных
>0,4 мг/дл		Повышение уровня					г Внутрипеченочный холестаз беременных
		Повышение уровня					Послеоперационная желтуха
		Щ Ф (> 300 ед/л)					Послеоперационная желтуха
		Щ Ф (> 300 ед/л)					Послешоковая желтуха
							Послешоковая желтуха
							Доброкачественный рецидивирующий холестаз
							Первичный билиарный цирроз
							Вирусный гепатит
	Измерить уровень						L Реакция трансплантат против хозяина
	Измерить уровень					-Вирус Эпштейна-Барр/цитомегаловирус
	щелочной фосфатазы					-Вирус Эпштейна-Барр/цитомегаловирус
	(Щ Ф, в норме				Выявлены	-Г епатит А
	< 105 ед/л)				маркеры	_ -Гепатит В
				Определить	вирусов	-Гепатит С
			14	серологические		-Гепатит D
			14	маркеры вирусных		Ч"епатит Е
				маркеры вирусных		Ч"епатит Е
		Уровень ЩФ		гепатитов	Отрицательные
		Уровень ЩФ			серологические
		< 300 ед/л			серологические
		< 300 ед/л			пробы
			АсАТ/АлАТ		пробы
			> 300 ед/л				\|- Инфильтративное заболевание
			Измерить уровень		Провести		- Цирроз
			Измерить уровень			Печеночно-	-Алкогольный гепатит
		13	АсАТ/АлАТ (в норміе -			Печеночно-
		13	АсАТ/АлАТ (в норміе -		биопсию - 1 5 -клеіиеточниеое —
			< 40 ед/л)		биопсию - 1 5 -клеіиеточниеое —		„	г Лекарственные средства
					печени	заболевание	-Токсический ге п а т и т -С Хиш£ еские вещеСтва
			АсАТ/АлАТ				-Гепатит, вызванный вирусом гепатита дельта
			АсАТ/АлАТ				- Опухоль
			< 300 ед/л				- Опухоль
				1 є [-Синдром Дабина-Джонсона			L Гранулема
				- Синдром Ротора
				•-Холестатическая желтуха (см. выше)

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Желтуха и гипербилирубинемия

Желтуха и гипербилирубинемия			Первичный билиарный цирроз — это забо	фатазы может лишь умеренно повышаться. Уро
(продолжение)			левание неизвестной этиологии, при кото	вень билирубина увеличивается после продромаль
			ром происходит прогрессирующее повреж	ного периода, в котором наблюдается повышение
Лекарственные	препараты	являются рас	дение мелких внутрипеченочных протоков. Заболе	уровня трансаминаз. Антитела, определяемые как
пространенной	причиной	внутрипеченоч-	вание встречается в основном у женщин среднего	анти-HAV, анти-HCV, анти-HDV, анти-HEV, и це
ной холестатической желтухи, по-видимому			возраста. Предполагают, что повреждение желчных	лый ряд антител к белкам вируса гепатита В помо
влияя на транспорт конъюгированного билирубина.			путей является следствием иммунологически опо	гают выявить HBV-инфекцию, включая поверхно
Множественные метастазы или гранулемы			средованного механизма. У 85-95% больных обна	стный антиген гепатита В (HBsAg) и анти-HBs.
могут привести к развитию внутрипече-			руживаются антимитохондриальные антитела.	Внутрипеченочный холестаз и желтуха мо
ночного холестаза. Для их диагностики ре			Хотя уровень щелочной фосфатазы явля	гут наблюдаться при тяжелых паренхима
комендуется использовать КТ или магнитно-резо			ется важным тестом для определения при	тозных	заболеваниях, обусловленных ост
нансную томографию (МРТ) . Кроме того, этими			чины желтухи, одновременно определяют	рым повреждением гепатоцитов или нарушением
методами можно выявить инфильтративные забо			ся и печеночные трансаминазы. Результаты этих	механического	или метаболического транспорта
левания, такие как амилоидоз или лимфома, кото			исследований помогают поставить диагноз. Край	конъюгированного билирубина в желчные протоки.
рые также вызывают внутрипеченочный холестаз.			не высокие значения трансаминаз (> 500 ед/л)	Повреждение гепатоцитов встречается чаще всего
Биопсия печени —это окончательный метод диаг			связаны с острым некрозом клеток печени.	при вирусных гепатитах, но может наблюдаться
ностики подобных заболеваний. Чрескожная иг-			Исследование серологических маркеров	при целом ряде инфекций и интоксикации этано
ловая биопсия для диагностики опухолей или ме				лом. Токсины,	такие как тетрахлорид углерода
тастазов может быть сделана под ультразвуковым,			вирусов — самый специфичный метод,	и фосфор, также могут приводить к поражению
либо под КТ контролем.			который помогает при диагностике ост	паренхимы печени.
Гепатоцеллюлярная карцинома представ			рых гепатитов. Вирусы гепатитов А, В, С, D и Е	Синдром Дабина-Джонсона и синдром Ро
			являются самыми распространенными причинами
ляет собой самую распространенную пер			гепатитов, сопровождающихся желтухой. Вирус	тора являются доброкачественными ауто-
вичную опухоль печени. Она может быть			Эпштейна-Барр и цитомегаловирус представляют	сомно-рецессивными наследственными за
как солидной, так и мультифокальной. Возникно			собой другие, менее частые причины острых гепа	болеваниями, клинически проявляющимися жел
вение этой опухоли связано с гемохроматозом,			титов, также проявляющихся желтухой. Специфи	тухой. При этом наблюдается повышение уровня
циррозом, хроническими инфекционными гепати			ческие серологические тесты для определения	конъюгированного билирубина, но другие пече
тами или применением анаболических стероидов.			конкретной вирусной этиологии гепатита или	ночные функциональные тесты, включая уровень
У 70% больных с печеночно-клеточной карцино			желтухи как правило не влияют на лечение забо	трансаминаз и щелочной фосфатазы, остаются
мой отмечается повышение а-фетопротеина.			левания, но могут быть полезны для определения	нормальными. Эти синдромы встречаются редко
Если внезапное падение		артериального	прогноза и вирулентности. Начало гепатита со	и могут быть дифференцированы на основании
			провождается повышением аланинаминотрансфе-	биопсии печени.
давления возникает на фоне хронического			разы (АлАТ) в большей степени, чем аспартатами-
застойного венозного полнокровия, в по-			нотрансферазы (АсАТ), начиная от 300 ед/л до
слешоковый период может наблюдаться формиро			более чем 1000 ед/л, хотя уровень щелочной фос
вание некрозов печени и желтуха.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Желтуха и гипербилирубинемия

Гематокрит < 38,

_____________ Гемолиз (см. алгоритм

рХолангиопатия при СПИДе

-Лимфатических узлов

Оценить гематокрит,

признаки гемолиза

обследования при анемии)

-Камни

-Фатеровой ампулы

Голодание

-Общего желчного протока

исследовать

-О пухоль------------------------------

Гематокрит > 38,

3 - Синдром Жильбера

мазок крови

г-Лимфомой

признаки гемолиза

- Синдром Криглера-Найара

-Сдавление извне----------------

•-Лимфатическими узлами

Уровень непрямого

отсутствуют

4 - Действие лекарств

-Опухоль поджелудочной железы/панкреатит

L Усиленное, бедное липидами питание

(неконъюгированного

Обструкция

-Стриктуры/атрезия

или свободного)

Расширение желчных

- желчевыводящих - -Склерозирующий холангит

билирубина повышен

протоков при УЗИ

путей

■Киста холедоха

>0,4 мг/дл

-Холангиокарцинома

Холестатическая

Выполнить УЗИ ПВКЖ

Определить уровень

желтуха

•Хлорпромазин

Желтуха/

общего

Расширения желчных

Прием лекарств

-Метилтестостерон

Гипербилирубинемия

(конъюгированного +

путей при УЗИ

-----Пероральные контрацептивы/эстрогены

(общий билирубин

неконъюгированного)

не выявлено

в анамнезе

-Эритромицина эстолат

0,3-1,2 мг/дл)

и прямого

-Изониазид

Холангиокарцинома

(прямой 0,1-0,4 мг/дл)

(конъюгированного

Собрать

-Галотан

_ Гепатоцеллюлярная

или связанного)

лекарственный

'-Фенитоин

карцинома

билирубина_________

анамнез

g г Множественные очаговьи

Метастазы

Выявлена

поражения печени

Гранулемы

Указаний на

__ Цирроз

прием лекарств

патология

" - Острый жировой гепатоз

j -Амилоидоз

в анамнезе нет

- Инфильтративные заболевания-

Уровень прямого

""I-Лимфома

| Провести

билирубиіна увеличен

>0,4 мг/дїп

Повышение уровня

— | КТ/МРТ

г Внутрипеченочный холестаз беременных

- Послеоперационная желтуха

Щ Ф (> 300 ед/л)

КТ/МРТ

11 - Послешоковая желтуха

отклонений

-------- Доброкачественный рецидивирующий холестаз

не выявили

12 - Первичный билиарный цирроз

- Вирусный гепатит

- Реакция трансплантат против хозяина

Измерить уровень
щелочной фосфатазы		“ Вирус Эпштейна-Барр/цитомегаловирус
(Щ Ф, в норме	Выявлены	-Гепатит А
< 105 ед/л)	маркеры	-Гепатит В
Определить	вирусов	-Гепатит С
серологические		-Гепатит D
1 4 г маркеры вирусных		Ч"епатит Е

гепатитов		Отрицательные
Уровень Щ Ф	—	серологические
< 300 ед/л	—	серологические
< 300 ед/л		пробы
АсАТ/АлАТ		пробы
> 300 ед/л				.- Инфильтративное заболевание
Измерить уровень		Провести		- Цирроз
Измерить уровень			Печеночно-	-Алкогольный гепатит
13 АсАТ/АлАТ (в норме			Печеночно-
13 АсАТ/АлАТ (в норме		биопсию	1 5 -клеточное			г Лекарственные средства
< 40 ед/л)		биопсию	1 5 -клеточное	т	«	г Лекарственные средства
		печени	заболевание	-Токсический ге п а т и т -С Химимческие вещ(Гства
АсАТ/АлАТ				-Гепатит, вызванный вирусом гепатита дельта
АсАТ/АлАТ				- Опухоль
< 300 ед/л				- Опухоль
	1 6 (-Синдром Дабина-Джонсона			L Гранулема

- Синдром Ротора

-Холестатическая желтуха (см. выше)

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Желтуха и гипербилирубинемия

Гепатомегалия

Край печени может пальпироваться при от

1сутствии истинного увеличения печени. Поэтому размеры печени должны опреде

ляться при физикальном обследовании с помощью перкуссии. Нормальные размеры печени: 6-12 см по среднеключичной линии и 4-8 см по средне грудинной линии. Явное увеличение печени мож но подтвердить с помощью обзорной рентгеногра фии живота, ультразвукового исследования, ска нирования печени и селезенки или КТ. Несмотря на то, что ультразвуковое исследование является, вероятно, самым простым и наиболее эффектив ным исследованием для определения размеров пе чени, КТ, кроме определения размера, позволяет получить подробную информацию о состоянии паренхимы и наличии очагового поражения.

Острый вирусный гепатит можно заподоз 2 рить на основании характерного наруше ния функции печени в сочетании с клини ческими симптомами, включая болезненную уве личенную печень. При остром вирусном гепатите уровень трансаминаз (аминотрансфераз) быстро возрастает до значений, превышающих 300 ед/л, и может даже превышать 1000 ед/л. Повышение уровня трансаминаз сопровождается умеренным возрастанием уровня щелочной фосфатазы и би лирубина. Серологическое исследование вирус ных маркеров является наиболее специфическим тестом при постановке диагноза гепатита А, В, С, D и Е, а также гепатитов, вызванных цитомегало-

вирусом (ЦМВ) и вирусом Эпштейна-Барр.

Хронический гепатит —синдром, характе 3 ризующийся наличием воспалительного процесса в печени и клеточными некрозами длительностью более 6-12 месяцев. Симптомы за болевания вариабельны и могут сопровождаться увеличением печени. Существует целый ряд при чин, вызывающих хронический гепатит, к которым относятся вирусы, токсины, лекарственные препа раты и врожденные нарушения метаболизма. Диаг ноз можно поставить при биопсии печени, однако заболевание нельзя классифицировать только на основании гистопатологии. Таким образом, терми ны “хронический активный гепатит” и “хрониче ский персистирующий гепатит” применяются для обозначения тяжести процесса. Хронический ак тивный гепатит (ХАГ) —более тяжелый гистоло гический вариант. При ХАГ чаще прогрессирует цирроз и развивается печеночная недостаточ ность. В большинстве случаев причинами ХАГ яв ляются гепатиты В, С и D, при этом примерно 20% всех случаев ХАГ вызваны вирусом гепатита В (без или в сочетании с вирусом гепатита D). К другим причинам ХАГ относятся воздействие лекарственных препаратов и токсинов, болезнь

Вильсона и недостаточность а - 1-антитрипсина.

О(ХПГ) представляет собой воспалитель ный процесс в печени, который, как правиХронический персистирующий гепатит

ло, не прогрессирует и при котором не развивает ся выраженного фиброза и цирроза. Гепатит С яв ляется основной причиной ХПГ.

Центральное венозное давление можно

5оценить с помощью определения давления

вяремной вене при физикальном обследо вании. Застой крови может вызвать незначитель ное повышение уровня трансаминаз и увеличение печени.

Как острая, так и хроническая застойная 6 сердечная недостаточность могут привести к повышению уровня трансаминаз в сыво ротке и появлению увеличенной и болезненной пе

чени. Если на фоне хронического венозного полно кровия печени возникает гипотензия, то в печени может развиться тяжелый центролобулярный нек роз, сопровождающийся острыми болями, значи тельным повышением уровня сывороточных транс аминаз и гипербилирубинемией. Иногда бывает трудно на основании клинических данных отли чить центролобулярный некроз от острого вирус ного гепатита, если не учитывать характера после дующего течения. После снижения давления уро вень сывороточных трансаминаз должен быстро снижаться, тогда как при вирусных гепатитах уро вень трансаминаз снижается гораздо медленнее.

Она чаще всего развивается при гипертро фии правого желудочка. Кроме того, травма,Недостаточность трикуспидального клапа

бактериальный эндокардит и врожденные пороки сердца могут привести к появлению изолирован ной трикуспидальной регургитации. В рамках ост рого инфаркта миокарда правосторонняя сердеч ная недостаточность и недостаточность трикуспи дального клапана могут привести к острому уве личению печени и ее болезненности.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Гепатомегалия

			рЖелчный пузырь
	г- Пальпируется прилегающее образование----- Фекалии
	-Худощавость		*-Опухоль ободочной кишки
_ Смещение,	- Вариант нормы		— Цитомегаловирус (ЦМВ)
печени	-Доля Риделя		— Цитомегаловирус (ЦМВ)
печени	-Доля Риделя	РАстма	— Вирус Эпштейна-Барр
	-Опущение диафрагмы —	РАстма	— Вирус Эпштейна-Барр
	-Опущение диафрагмы —	\|-Эмфизема	— Гепатит А
		\|-Эмфизема	— Гепатит А

L Поддиафрагмальный абсцесс

— Гепатит В

Печень не
увеличена		Выявлены
		Выявлены
		маркеры
	Исследовать	гепатита
	серологические
Собрать анамнез,	маркеры гепатита	Маркеры не
Гепатомегалия- объективноепровести		Маркеры не
Гепатомегалия- объективноепровести		обнаружены
обследование

Повышенный

уровень Истинное трансаминаз [С даш ^К Т }

увеличение

печени

Определить уровень трансаминаз В норме АсАТ < 40 едД АлАТ < 40 ед/л

Уровень

трансаминаз в норме

2,—Острый вирусный гепатит ___ “ Гепатит С “ Гепатит D

L Гепатит Е

■—Хронический гепатит-		Хронический активный гепатит
■—Хронический гепатит-		Хронический персистирующий гепатит
		Хронический персистирующий гепатит
	рОпухоль-	.-Первичная
(	рОпухоль-		Метастатическая
(	Абсцесс		Метастатическая
і	Абсцесс		-Поликистоз
і	-Киста—		-Поликистоз
і	-Киста—		-Эхинококковая киста
	■Гемангиома		-Эхинококковая киста
	■Гемангиома		'-Врожденный фиброз печени
Очаговое			'-Врожденный фиброз печени
Очаговое
поражение			6	Застойная сердечная
паренхимы			6	Застойная сердечная
отсутствует			.Венозный	г~ недостаточность (ЗОН)
			застой	-Констриктивный перикардит
				-Констриктивный перикардит
			7 ‘-Трикуспидальная регургитация
	Определить	ЦВД повышено
	центральное
	венозное	ЦВД в норме
	давление (ЦВД)	ЦВД в норме

L (продолжение на стр. 87)

(продолжение на стр. 87)

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Гепатомегалия


Гепатомегалия (продолжение)				Термином		“цирроз” обозначается		прогрес	Тромбоз или окклюзия печеночных вен мо
Жировая инфильтрация печени развивает				сирующий фиброз печени, который может					гут возникать при состояниях, сопровож
				быть следствием целого ряда патологиче					дающихся гиперкоагуляцией, включая ис
ся	вследствие		накопления триглицеридов	ских процессов. Несмотря на то, что в начале про					тинную полицитемию, при использовании контра
в гепатоцитах. При этом функция печени				цесса печень может быть увеличена, в конечной					цептивов и при гемоглобинопатиях. Известное
может быть хорошо сохранена, поэтому функцио				стадии цирроза печень сморщивается. Цирроз яв					также как синдром Бадда-Киари, это состояние
нальные печеночные тесты остаются нормальны				ляется окончательным итогом, к которому приво					клинически манифестирует небольшим повыше
ми. Наиболее частыми причинами жировой ин				дят все ранее упоминавшиеся этиологические при					нием уровня трансаминаз и билирубина, а также
фильтрации печени являются неконтролируемый				чины, то есть повреждение печени вследствие воз					появлением увеличенной и болезненной печени.
сахарный диабет, ожирение, злоупотребление пи				действия лекарственных препаратов и токсинов,					Нетромботическая окклюзия печеночных вен так
щей, богатой белками, применение кортикосте				вирусов гепатита, обструкции желчных путей, ме					же может вызывать синдром, подобный синдрому
роидов, употребление алкоголя, илеоеюностомия,				таболических нарушений и болезней накопления,					Бадда-Киари. Эта так называемая веноокклюзион
переедание и беременность.				сердечной недостаточности и венозных тромбозов.					ная болезнь встречается у больных с алкогольным
Токсический гепатит может развиться при				Большое количество инфекций, а не толь					гепатитом и циррозом, у больных, леченных опре
действии целого ряда лекарственных пре									деленными химиотерапевтическими препаратами,
паратов		и химических веществ. Степень		ко вирусные гепатиты, могут вызвать гепа-					у больных, принимающих растительные средства,
повреждения печени может зависеть от вещества				томегалию		и	воспалительный	процесс	содержащие алкалоид пирролидизин, и у больных
				в печени. Вирус Эпштейна-Барр, цитомегалови-
и его дозы, а также быть идиосинкразической.				рус и вирус желтой лихорадки, а также другие ин					после трансплантации костного мозга.
Одно вещество может вызывать различные типы				фекционные и паразитарные заболевания, такие					Обструкция нижней полой вены проявля
повреждения печени у разных людей. К препара				как лептоспироз, сальмонеллез, малярия, вторич					ется симптомами, сходными с таковыми
там, наиболее часто вызывающим гепатит, отно				ный сифилис, токсоплазмоз, Ку-лихорадка, аска					при обструкции печеночных вен в сочета
сятся ацетаминофен, эритромицина эстолат, ри-				ридоз, шистосомиаз, эхинококкоз и амебиаз могут					нии с асцитом и увеличением печени. Самой час
фампицин, пероральные контрацептивы, аспирин,				привести к развитию хронического гепатита с ге-					той причиной обструкции нижней полой вены яв
хлорпромазин, галотан, изониазид и метилдопа.				патомегалией.					ляется опухоль. Окончательный диагноз обструк
При подозрении па лекарственный гепатит препа				ХАГ	определяется хроническим			гепати	ции печеночных вен или нижней полой вены зави
рат должен быть отменен, а при сохраняющихся
несмотря	на	отмену	препарата гепатомегалии	том	В приблизительно в 20%			случаев.	сит от непосредственной визуализациии места
и нарушении функции печени необходимо даль				К другим причинам ХАГ относятся гепа					окклюзии при венографии.
нейшее обследование. Лекарственные препараты				тит С, гепатит D, болезнь Вильсона, недостаточ					Несмотря на то, что большинство инфильт
могут быть частой причиной хронического гепати				ность а -1-антитрипсина и прием лекарственных пре					ративных и воспалительных заболеваний
та, однако при постановке диагноза могут возник				паратов. К	лекарственным веществам, связанным				печени сопровождается повышением уров
нуть трудности даже если проведена биопсия пе				с развитием ХАГ, относятся ацетаминофен, аспирин,					ня трансаминаз, результаты отдельных анализов
чени, так как лекарственное поражение печени как				изониазид, метилдопа,			сульфаниламиды, дантролен		могут быть нормальными. Для подтверждения ди
правило не сопровождается специфической гисто				и нитрофурантоин. Употребление алкоголя ускоряет					агноза также может потребоваться биопсия печени.
патологией. Тем не менее биопсия печени позво				прогрессирование хронического гепатита С. Во мно
ляет получить информацию, исключающую ле				гих случаях причина ХАГ неизвестна (криптогенный
карственный препарат как причину повреждения				ХАГ), хотя примерно в 75% случаев ХАГ обнаружи
печени.				вается целый ряд антител, свидетельствующих об
				аутоиммунной природе заболевания.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Гепатомегалия

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 299 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Фак. Терапия

#
24.03.2024159.98 Кб2Kafedra_propedevtiki_vnutrennikh_bolezney_ISPRAVLENNAYa.docx
#
24.03.202416.62 Mб1Kafedra_propedevtiki_vnutrennikh_bolezney_Zadachi_spetsializirovannogo (1).ppt
#
24.03.202416.62 Mб2Kafedra_propedevtiki_vnutrennikh_bolezney_Zadachi_spetsializirovannogo.ppt
#
24.03.20244.5 Mб1KhARRISON_Vnutrennie_bolezni_2.pdf
#
24.03.20244.43 Mб1KhARRISON_Vnutrennie_bolezni_4.pdf
#
24.03.20249.42 Mб3Khili_P_M_Dzhekobson_E_Dzh_Differentsialny_diagnoz_vnutrennikh_bolezney.pdf
#
21.11.202317.27 Mб29KhOBL_i_BA.pptx
#
21.11.202326.38 Mб29KhSN.pptx
#
24.03.2024189.44 Кб3Klinicheskaya_diagnostika_vnutrennikh_bolezney_sobaki.doc
#
24.03.20241.48 Mб1Klinicheskie_aspekty_issledovania_funktsii_vneshnego_dykhania_v.pdf
#
24.03.20241.29 Mб1Klinicheskie_lektsii_po_fakultetskoy_terapii_1ch.pdf