4 курс / Фак. Терапия / Khili_P_M_Dzhekobson_E_Dzh_Differentsialny_diagnoz_vnutrennikh_bolezney

Положительный

- Кортикостероиды

- Минералокортикоиды

результат

•-Вазопрессин

1

Сбор

Определение

Альдостерон

3 Первичный гиперальдостеронизм

Гипертония

і

лекарственного

> 14,0 мкг/сут

анамнеза

экскреции

г Эссенциальная гипертония

альдостерона

Альдостерон

с мочой

Симтоматическая артериальная

Отрицательный

< 14,0 мкг/сут

"гипертония другого генеза (см. ниже)

результат

К < 3,5 мэкв/л

|— 6 Феохромоцитома

ч

Определение калия

Катехоламины

в сыворотке крови

> 1000 нг/л

Провести

Отсутствие _ феохромоцитома

Определение

К > 3,5 мэкв/л

катехоламинов

Катехоламины

пробу с

подавления

в сыворотке

800-1000 нг/л

подавлением

Эссенциальная

крови

клонидином

Подавление - гипертония

Катехоламины

9 Стеноз почечной артерии

< 800 hнг/л

Выполнить

Положительный

Результат

результат ангиографии

Возраст, когда

ангиографию

положительный

почек

Отрицательный

началось

заболевание

Провести пробу

результат ангиографии

Эссенциальная гипертония

с каптоприлом

I

Результат

Стеноз почетной артерии

Результат

отрицательный

10

Выполнить

положительный

ангиографию

------- 1

~

Уровень

почек

Результат

отрицательный

Эссенциальная

Определить

ренина

гипертония

повышен

Эссенциальная

ренин в

Артериальное

плазме

Уровень

гипертония

крови

давление

— Эссенциальная гипертония

Начать

ренина

снижается

нормальный

лечение

р = т

,

Iгипертонии

Лечение

Результат

не адекватно Оценить наличие

положительный

СМвыше

вторичной

гипертензии

Результат

___г-Эссенциальная гипертония

(см. п.5)

отрицательный

1 1 *- Резистентная гипертония

47

Сердечно-сосудистые расстройства

Артериальная гипертония

48

Сердечно-сосудистые расстройства

Артериальная гипертония

Катехоламины

9 Стеноз почечной артерии

< 800 уі г/л

Выполнить

Положительный

Результат

результат ангиографии

ангиографию

--I

Возраст, когда

положительный почек

Отрицательный

Ч началось

результат ангиографии

заболевание

Провести пробу

іс каптоприлом

Эссенциальная гипертония

Стеноз почетной артерии

Результат

Результат

отрицательный

10 Выполнить

положительный

ангиографию

------- 1

----

Уровень

почек

Результат

отрицательный

Эссенциальная

Определить

ренина

гипертония

повышен

Эссенциальная

ренин в

гипертония

Артериальное

плазме

Уровень

крови

давление

— Эссенциальная гипертония

ренина

Начать

снижается

нормальный

лечение

гипертонии

Лечение

Результат

не адекватно Оценить наличие

положительный —

См. выше

вторичной

гипертензии

Результат

___г-Эссенциальная гипертония

(см. п.5) ____

отрицательный

11*—Резистентная гипертония

49

Сердечно-сосудистые расстройства

Артериальная гипертония

Сердечные шумы

Острая митральная недостаточность про­

Поскольку со временем градиенты давления изме­

Сердечные шумы выслушиваются при на­

является не только характерным пансисто­

няются иод воздействием гемодинамических сдви­

лическим, но и ранним систолическим шу­

гов, обусловленных шунтированием, то изменяют­

рушениях объема, скорости, направления

мом. Этот феномен имеет место потому, что при

ся также интенсивность и продолжительность

или турбулентности тока крови через внут-

острой митральной

недостаточности

ретроград­

шумов (см. пункт 4). Для диагностики причин шу­

рисердечные отверстия. Шумы

характеризуются

ный поток крови направляется в предсердие, имею­

мов, не сопровождающихся патологией клапанов,

местом их выслушивания, иррадиацией, интен­

щее нормальный объем и малую растяжимость.

может потребоваться катетеризация сердца.

сивностью и качеством. Эти особенности важны

Поскольку в этих условиях давление в левом пред­

Мезодиастолический шум может возник­

для распознавания лежащей в основе появления

сердии быстро нарастает, то ретроградный поток

шума патологии. Шумы бывают высокоили низ­

крови останавливается в раннюю систолу. Со вре­

нуть при возрастании скорости и объема

кочастотные. По конфигурации они могут быть

менем, по мере растяжения левого предсердия,

кровотока через

неповрежденные атрио­

возрастающими (crescendo) }возрастающе-убываю-

шум становится пансистолическим. Самой частой

вентрикулярные (A-В ) клапаны. Шумы могут

щими (crescendo-decrescendo), ровными или из­

причиной острой митральной недостаточности яв­

появиться в результате тока крови через митраль­

менчивыми. Шум может выслушиваться в систо­

ляется разрыв или дисфункция сосочковых мышц.

ный клапан при ДМЖП или открытом артериаль­

лу или диастолу, или постоянно. В дифференци­

Если дефект межжелудочковой перегородки

ном протоке. Патологическое возрастание скоро­

альной диагностике заболеваний сердца важно

сти кровотока через трехстворчатый клапан имеет

различать положение шума в сердечном цикле

(ДМЖП) достаточно велик, то происходит

место при дефектах вторичной межпредсердной

(например, протодиастолический, мезодиастоли-

сброс крови из левого в правый желудочек,

перегородки.

ческий, пресистолический,

пансистолический

что приводит к повышению давления в последнем и

Мезодиастолический шум при полной бло­

шумы). Интенсивность шума обычно описывается

в сосудах легких. По мере того как возрастает давле­

каде сердца

возникает при

прохождении

по шкале от одного до шести баллов. Шум первой

ние в правом желудочке и повышается сопротивле­

крови через

A-В

клапаны,

находящиеся

степени едва слышим с помощью фонендоскопа.

ние малого круга кровообращения, уменьшается

в процессе закрытия. Такой кровоток возникает

Шум второй степени тихий, но хорошо слышен.

продолжительность сброса крови слева направо че­

Шум третьей степени явно различим, но не гром­

рез ДМЖП, что приводит к соответствующему уко­

при совпадении фазы сокращения

предсердий

кий. Шумы четвертой, пятой и шестой степеней

рочению выслушиваемого шума.

с фазой быстрого

диастолического

наполнения

желудочков.

сопровождаются дрожанием.

Большинство шумов, выслушиваемых, как

В нескольких областях сердца могут разви­

Регистрация фонокардиограммы является

правило, в середине систолы,

не связаны

ваться атрио-вентрикулярные сообщения.

полезным дополнением

к аускультации,

с каким-либо

анатомическим

дефектом.

Самыми частыми феноменами такого рода

особенно если локализация шума неясна,

Такие шумы обычно обусловлены усилением кро­

являются сообщения между коронарными артерия­

или когда имеет место более чем один шум. С по­

вотока через один или несколько клапанов при та­

мощью фонокрадиограммы можно зарегистровать

ких состояниях, как анемия, лихорадка, физиче­

ми и венами, например при выходе левой коронар­

шумы и определить их соотношение с нормальны­

ская нагрузка, тиреотоксикоз; иногда такие шумы

ной артерии из легочного ствола или при проходе

ми тонами сердца. Полезную информацию можно

встречаются и у здоровых людей. Функциональ­

аневризмы синуса Вальсальвы в правое сердце.

получить также при одновременной регистрации

ные шумы часто обязаны своим происхождением

Конфигурация, интенсивность и локализация шума

фонокардиограммы и кривых каротидного или

повышению турбулентности потока крови по круп­

зависят от конкретного расположения сообщений.

яремного пульса. В некоторых лабораториях

ным сосудам, таким как легочный ствол и аорта.

Внесердечные постоянные шумы обычно

осуществляют одновременную запись фоно и эхо-

Шум Стилла —это функциональный шум, проис­

выслушиваются при нарушениях крово­

кардиограмм, избавляя больного от лишних диаг­

хождение которого приписывают периодической

тока по стенозированным артериям боль­

ностических процедур. Импульсная и цветная

вибрации створок аортального клапана или клапа­

шого или малого круга кровообращения. Такие

ультразвуковая допплерография расширяют воз­

на легочной артерии.

шумы обычно выслушиваются у больных с тяже­

можности стандартной эхокардиографии. С помо­

В отсутствие клапанной патологии панси­

лыми заболеваниями периферических сосудов.

щью этих методик можно выявить характери­

Иногда, правда, постоянные шумы над перифери­

стики движения крови на основании эффекта

столические сердечные шумы обычно бы­

ческими сосудами

выслушиваются

и в норме.

Допплера. Особенно полезен этот метод при опре­

вают обусловлены внутрисердечным шун­

В качестве примера можно привести шум над лак-

тированием крови из камер и сосудов с высоким

делении максимальной скорости кровотока через

давлением в камеры и сосуды с низким давлением.

тирующими молочными железами в поздние сро­

стенозированные участки.

ки беременности и в ранний послеродовой период.

50

Сердечно-сосудистые расстройства

Сердечные шумы

3 рОстрая митральная недостаточность

Выполнить

IПороки клапанові

L

Недостаточность трехстворчатого

-ІРаннесистолический шум

-----------------------

г

клапана при низком давлении

эхокардиографию

Клапаны нормальны]

- 4 Большой дефект межжелудочковой перегородки

г

~

„

2ІЗаписать

JZ

__ г- Стеноз/склероз аорты

Систолический ш у м - | ф 0нокардиограмму

ч

Ї

I—Стеноз легочной артерии

-{Мезосистолическии шум

Выполнить

Пороки клапанов

эхокардиографию

| Клапаны

нормальны]

.—Расширение устья аорты/легочной артерии

------------ [—Дефект межпредсердной перегородки

—|Позднесистолический шум]—^

Пролапс митрального клапана

5 L-фуРункциональные шумы

Пролапс трехстворчатого клапана

г-Митральная недостаточность

1

Выполнить

Пороки клапанов

I—-НедостаточностьHenос

трехстворчатого клапана

-I Пансистолический шум[-

Сердечный

эхокардиографию

шум

Ч

6 1Клапаны нормальны!

------------- Небольшой дефект межжелудочковой перегородки

і— Аортальная недостаточность

і-ІПротодиастолический шумі— I

Вь|П0лнить

_ Недостаточность клапана легочной артерии

- —

- ---------------------------1 |

эхокардиографию

(высокое давление в малом круге)

— Недостаточность трехстворчатого клапана

^Записать

г - Митральный стеноз

-

|----------------------- Трикуспидальный стеноз

Диастолический шум - і фОНокардиограмму|-

I------------------------ 3------ 1

I

Выполнить

Порок клапанов |

|_ Недостаточность клапана легочной артерии

- |Мезодиастолический шум|—I

эхокардиографию

(высокое давление в малом круге)

у | Клапаны нормальны |

г Дефект межжелудочковой перегородки

-Деф ект вторичной межпредсердной перегородки

-Открытый артериальный проток

8 П о л н а я блокада сердца

— |Пресистолический шум |------ Массивный сброс крови слева направо

j —Открытый артериальный проток

Порок клапанов

•—Сообщение между аортой и легочной артерией

_

Непрерывный шум

Выполнить

эхокардиографию

(систолодиастолический)

| Клапаны нормальны~|

I

9 j —Артериовенозный свищ

10 •—Внесердечный источник шума

51

Сердечно-сосудистые расстройства

Сердечные шумы

Лабораторные исследования

обычно больные жалуются на приступы стенокар­

Механизм расширения сердца, возникаю­

дии, одышку, обмороки и сердцебиение. У боль­

щего из-за злоупотребления алкоголем, не

Кардиомегалия

шинства больных выявляется заметное препятст­

известен, но предполагают, что он носит

Термином

«кардиомегалия»

обозначается

вие выбросу крови в аорту, которое усиливает

метаболическое происхождение. Тяжесть прояв­

гипертрофию левого желудочка. У некоторых боль­

ления болезни зависит как от количества потреб­

ненормальное

увеличение

сердца

любой

ных такого препятствия может и не быть. Лекарст­

ляемого алкоголя, так и продолжительности его

этиологии. Такое увеличение может быть

ва, увеличивающие силу сердечных сокращений

потребления. Отличительными признаками алко­

результатом локального или тотального расшире­

или уменьшающие системное сосудистое сопротив­

гольной кардиомегалии являются аритмии, за­

ния полостей сердца, гипертрофией или инфильтра­

ление, усугубляют гемодинамические расстройства,

стойная сердечная недостаточность и тромбоэмбо­

тивными процессами в сердечной мышце, выпотом

вызванные аортальной обструкцией и усиливают

лии. Смертность среди этих больных достигает

в полость перикарда или аневризмой миокарда.

симптомы ИГСС.

40% в течение трех лет.

Кардиомегалию можно выявить при клиническом

Состояния, сопровождающиеся повышени­

Кардиомегалия, вторичная по отношению

обследовании или, что бывает чаще, при рентгено­

графии грудной клетки. Однако, пользуясь только

ем сердечного выброса, приводят к кар-

к застойной кардиомиопатии, может воз­

этими методами, можно либо недооценить, либо,

диомегалии из-за увеличения работы серд­

никать вследствие вирусного миокардита.

напротив, переоценить размеры сердца, поскольку

ца и повышения внутрисердечного объема крови.

Самыми частыми этиологическими агентами та­

утолщение стенки менее чем на 1 см, или гипер­

К клиническим состояниям, связанным с повыше­

кого рода являются вирусы Коксаки группы Б и

трофию только одной камеры трудно выявить од­

нием сердечного выброса, относятся тяжелая ане­

вирус полиомиелита. К другим вирусам, которые

ними вышеупомянутыми способами. Для точного

мия, истинная полицитемия, почечная недоста­

могут вовлекаться в процесс при кардиомиопатии,

определения размеров сердца были разработаны

точность, артериовенозные свищи и анастомозы,

относятся вирусы кори, свинки, гриппа, ветряной

такие методы, как эхокардиография (см. пункт 2).

эритродермия, болезнь Педжета, гипертиреоидизм

оспы и инфекционного мононуклеоза. Поражение

Кардиомегалия обычно является результатом хро­

и хроническая гипоксемия. Может развиться уве­

миокарда, вероятно, происходит в связи с непо­

нического процесса, поэтому требуется полное об­

личение как правых, так и левых отделов сердца;

средственным инфицированием клеток вирусами,

следование с целью выяснения природы заболева­

обычно при этом формируется сердечная недоста­

либо вследствие развития иммунологических на­

ния, вызвавшего кардиомегалию; то же касается

точность.

рушений, природа которых пока не выяснена.

выявления тех патофизиологических изменений,

К инфильтративным заболеваниям миокар­

Примером лекарственного миокардита, ко­

к которым приводит сама кардиомегалия.

да относятся амилоидоз, саркоидоз, гемо-

торый может привести к развитию кардио-

Эхокардиография позволяет получить бес­

хроматоз и миокардит Леффлера. Гипертро­

_____ мегалии, является миокардит, обусловлен­

ценную информацию об анатомическом

фия миокарда является вторичной по отношению

ный приемом доксирубицина (адриамицина).

строении и функции сердца. С помощью

к патологическим отложениям в волокнах сердеч­

Кардиомиопатический эффект может не зависеть

этого метода можно точно определить размеры ка­

ной мышцы. Описана также инфильтрация мио­

от дозы, но, как правило, развивается при превы­

мер сердца, толщину миокарда, объем движений

карда при меланоме, лимфоме, лейкозе и метаста-

шении суммарной дозы в 400 мг/м2 площади по­

клапанов, их кальцификацию, толщину створок

зирующих карциномах легких и молочных желез.

верхности тела. К другим лекарствам, которые мо­

клапанов и диагностировать заболевания перикар­

Застойная кардиомиопатия с кардиомега-

гут привести к кардиомегалии, относятся эметин,

да. Точную оценку функции сердца и его региональ­

лией,

развивающаяся вследствие первич­

трициклические

антидепрессанты,

сульфанила­

ной патологии можно осуществить также с помо­

ного

поражения миокарда, наблюдается

мидные препараты и фенотиазины.

щью двумерной и допплеровской эхокардиографии.

приблизительно у 1% страдающих сердечными за­

Семейные

формы кардиомиопатий

редко

Асимметричная

гипертрофическая

кардио­

болеваниями в Соединенных Штатах, но в обще­

являются

причиной кардиомегалии.

Рас­

миопатия

(идиопатический

гипертрофиче­

мировом масштабе такая патология может встре­

ширение же сердца возникает вследствие

ский субаортальный стеноз [ИГСС]) может

чаться почти у 15% больных. Хотя симптомы пер­

застойной кардиомиопатии. К этой группе болез­

быть наследственной или встречаться спорадически.

вичного поражения миокарда неспецифичны, эта

ней относятся эндокардиальный фиброэластоз, бо­

Диагноз ИГСС ставится, если по данным эхокар­

патология в первую очередь должна быть заподоз­

лезнь Фабри, болезнь Помпе и синдром Гюрлера.

диографии отношение толщины перегородки к тол­

рена, если кардиомегалия обнаруживается у моло­

Лабораторные исследования

на предмет

щине задней стенки превышает 1,3. Хотя во многих

дого больного при отсутствии гипертонии и при­

выявления кардиомегалии должны вклю­

случаях ИГСС протекает бессимптомно,

все же

знаков ишемии миокарда.

чать в себя определение полной формулы

52

Сердечно-сосудистые расстройства

Кардиомегалия

К застойной кардиомиопатии и последую­

Horwitz LD, Groves ВМ (eds): Signs in cardiology.

щей кардиомегалии могут приводить и не­

Philadelphia, JB Lippincott,

1985.

которые

коллагеновые болезни. Причиной

Kapoor WN: Diagnostic evaluation of Syncope. Am J

-

Кифосколиоз

Med 90:91-103, 1991.

- Отложение жира в эпикарде

Taylor

RB: Difficult diagnosis 2. Philadelphia, WB

—

Беременность

- Сердце спортсмена

Saunders. 1992.

L Объемный процесс в средостении

Нормальная

Асимметричная

_Гипертрофическая

эхокардиограмма

ЗГггипертрофия

кардиомиопатия (ИГСС)

-С теноз устья легочной артерии

Повышенное

_г~Гипертония

Кардиомегалия

Выполнить

Мышечная

-Деф ект межпредсердной перегородки

эхокардиографию

гипертрофия

артериальное ~I—Коарпктация аорты

Врожденные -Деф ект межжелудочковой перегородки

I

давление

|—пороки

— Открытый артериальный проток

Проверить

Анатомические

сердца

-Аномалия Эбштейна

Патологическая

Симметричная

г-изменения

-

•-Тетрада Фалло

эхокардиограмма

артериальное

"гипертрофия

і

присутствуют

давление

•— Клапанный порок— Аортальный стеноз

Пониженное

или нормальное

Состояния с повышенным

артериальное

г-Выпотной перикардит

давление

Анатомические

сердечным выбросом

Заболевание^

изменения

-

Легочное сердце

перикарда

Инфильтративное

отсутствуют

-Инфильтративное заболевание

'“ заболевание перикарда

Подострый бактериальный эндокардит

1 Патология_ -Митральная недостаточность

клапанов

Пролапс митрального клапана

-Аортальная недостаточность

_

-Алкогольная кардиомиопатия

-Синдром Марфана

-Поствирусная кардиомегалия

6 L Расширение камер сердца __

-Индуцированная лекарствами

(застойная кардиомиопатия)

Пострадиационная

-Ишемическая кардиомиопатия

Ю

-Наследственные заболевания

-Почечная недостаточность

Результат

Анемия

12 -Системный коллагеноз

_____ [Г ' '

_Снижение уровня

Отклонения

магния и фосфатов

11| Провести

от нормы

Гипоили гипертиреоз

111 лабораторные

1 исследования

| Норма|

L- Сахарный диабет

53

Сердечно-сосудистые расстройства

Кардиомегалия

54

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Запор

Метаболические нарушения очень редко

привести к почечной недостаточности. Этот син­

сов и запоров. Перед тем как поставить диагноз

вызывают запоры, однако их наличие сле­

дром был широко распространен в прошлом, когда

синдрома раздраженной кишки, всегда следует ис­

дует исключить, перед тем как поставить

для лечения пептической язвы применялись моло­

ключить другие органические причины запора,

диагноз идиопатического запора.

ко и содержащие кальций антацидные препараты.

диареи и болей в животе.

Молочно-щелочной синдром возникает

При синдроме раздраженной кишки запо­

Термином “нарушение кишечных привы­

12 при употреблении больших количеств ан-

13 ры

носят функциональный характер,

при

14 чек”

обозначают подавление дефекации

тацидных препаратов, содержащих каль-

этом отсутствует органическая патология.

больными,

которые “слишком заняты”

ций (> 5 г/сут). При этом развивается гиперкаль-

Этот синдром встречается часто и проявляется

или у которых позыв к дефекации возник в не­

циемия, длительное существование которой может

эпизодами болей в животе и чередованием поно­

подходящее время.

Психические—

[-Депрессия

‘-Жертва сексуального насилия

расстройства

количества пищи/воды

гРассеянный склероз

-Мышечная дистрофия

- Астенизация/гиподинамия----------------------------

-Нервные болезні

Повреждение/опухоль

Наличие интеркуррентного заболевания

спинного мозга

Копростаз

4 г Диуретики

Опухоли ЦНС

- Предшествующие операции на

-Сульфат железа

Сахарный диабет

-Болезнь Паркинсона

брюшной полости/промежности

Наркотики

-Деменция

-Лекарственные препараты------

Антихолинергические средства

Церебральный паралич

Инсульт

Патология в

6 - Рак прямой/ободочной кишки

-Содержащие кальций

-Коллагенези-------- [Склеродермия

анамнезе и при

5|-Антациды

ЦЦерматомиозит

объективном

-Содержащие алюминий

обследовании

-Антидепрессанты

чипотиреоз

- Проти восудорожн ые

-Рак прямой кишки

-Злоупотребление слабительными/клизмами

-Трещины

-Сульфат бария

-Стриктура

1

| Сбор анамнеза

-Фенотиазин

-Абсцесс

Запор

1 и объективное

-Антигипертензивные препараты

-Геморрой

| обследование

-Отравление свинцом

-Абсцесс промежности

Л

-Дивертикулит

-Беременность

Наружное сдавлениеЧ10п^ оль в тазу/брюшн0Й полости

8 -Меланоз кишечника

Выявлена

_-Стеноз анального отверстия

Анамнез/данные

патология

9 г Атония толстого кишечника

-Копростаз

обследования

10

Мегаколон.

-Приобретенный

без особенностей

— Новообразование

-Идиопатический

-Болезнь Гиршпрунга

Г Стриктура

Выполнить

‘-Болезнь Чагаса

Заворот кишок

Ч проктосигмоидоскопию

Выявлена

патология

г-Гипотиреоз

Гиперпаратиреоз

Метаболическиїе— 1-Гиперкальциемия

Патологии

Сделать клизму

|~нарушения

U-Гипокалиемия

412LМолочно-щелочной

не выявлено Н с барием______

Выявлена

синдром

Норма

патология

Определить уровень

тиреостимулирующего |-

13 -Синдром раздраженной кишки

гормона, Са+, К+

Идиопатический запор

I

Метаболических 14

Снижен рефлекс на дефекацию

нарушений нет

-Хроническое употребление слабительных

'-Порфирия

55

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Запор

Диарея

кращается после отмены препарата. Более тяже­

можно установить ex juvantibus, проведя пробное

Острая диарея

лой формой диареи, связанной

с приемом

анти­

лечение метронидазолом.

биотиков,

является псевдомембранозный

колит.

□

“Диарея путешественников” возникает в пре­

Единственное объективное определение по­

Заболевание возникает вследствие размножения

1

делах 2-х

недель после посещения стран,

нятия “диарея” основано на объеме стула.

Clostridium difficile. Бактерии продуцируют пато­

в которых возможно заражение источников

Считается, что у больного имеется диарея,

генный токсин, который повреждает слизистую

водоснабжения. Диарея проходит самостоятельно

когда объем стула превышает 150 мл/сут. По­

оболочку ободочной кишки и образует псевдомем­

менее чем за 10 дней и чаще возникает вследствие

скольку эти сведения извлекаются из анамнеза за­

браны. Псевдомембраны состоят из фибрина, лей­

инфицирования

Escherichia

coliy продуцирующей

болевания, более практическое определение диареи

коцитов и разрушенных эпителиальных клеток.

энтеротоксин. К другим бактериям, вызывающим

должно основываться на характере стула, включая

Диарея, как правило, начинается между 5 и 10 днем

диарею

путешественников,

относятся Salmonella

его частоту и консистенцию. Анамнез должен со­

антибиотикотерапии, но может возникать и в на­

sp., Shigella sp., Yersinia enterocolitica и Campylobacter

держать сведения о длительности диареи, а также

чале приема антибиотика, а также в период до 3 не­

sp. Большая часть случаев бактериальной диареи

приеме любых лекарственных препаратов, пищи

дель после окончания курса терапии. Наиболее

вызвана употреблением зараженной пищи и воды.

и воды, путешествиях, наличии вируса иммуноде­

часто псевдомембранозный колит вызывают анти­

Посев кала позволяет сделать скрининговое иссле­

фицита человека и других состояниях, таких как

биотики широкого спектра действия, особенно лин-

дование на распространенные кишечные инфекции

иммуносупрессия. От остроты начала диареи и сте­

комицин, клиндамицин и ампициллин. Заболева­

и может быть полезен при диагностике наличия

пени интоксикации больного (лихорадка, озноб,

ние может развиться даже при парентеральном

Salmonella, Shigella, Yersinia и Campylobacter.

лейкоцитоз) зависит, будет ли проводиться сим­

введении антибиотиков. При подозрении на псев­

Сигмоидоскопия не является обязательным

птоматическое лечение диареи или будет начато

домембранозный

колит необходимо исследование

8

диагностическое обследование. У больных с диа­

свежесобранного кала на наличие токсина С. dificile.

исследованием при неосложненных формах

реей без признаков интоксикации проводят сим­

О

Антацидные препараты, содержащие маг­

острой диареи. Как правило, острая диарея

птоматическую терапию. Диагностическое обсле­

длится менее 10 дней и проходит самостоятельно

дование при отсутствии интоксикации следует на­

ний, карбеноксолон и препараты лакрицы

без лечения. Необходимость проведения всесторонне­

чинать, если на фоне симптоматической терапии

могут вызывать диарею.

го обследования, включая сигмоидоскопию, наряду

диарея сохраняется в течение 3-4 недель. Острая

5

Посев кала и исследование на наличие яиц

с поддерживающей терапией (растворы жидкости, аб­

диарея легкой степени и проходящая через некото­

и паразитов очень важны, особенно при

сорбенты, антисекреторные и антиперистальтиче-

рое время без лечения наводит на мысль о вирус­

указаниях в анамнезе недавнего посеще­

ские препараты) определяется степенью интоксика­

ной этиологии, поэтому обследования не требуется.

ния эндемичных территорий. Анализ на яйца

ции больного, а также данными анамнеза (наличие

При острой кровавой диарее в сочетании с лихо­

глист и паразитов необходимо повторить трижды,

ВИЧ-инфекции, иммунодефицита) и объективно­

радкой требуется немедленное обследование.

прежде чем говорить об отрицательном результа­

го обследования. Объемные образования в прямой

Острая диарея — это диарея длительно­

те, хотя чувствительность анализа кала остается

и ободочной кишке, такие как карцинома или скоп­

2

низкой даже при многократных исследованиях.

ление плотных каловых масс, могут вызвать диарею

стью менее 2-х недель. Самая частая при­

Giardia lamblia — самый частый паразит, вы­

при прохождении жидкого стула через место об­

чина острой диареи — вирусный гастроэн­

6

струкции. Часто жидкий стул появляется при недер­

терит — проходит самостоятельно через опреде­

зывающий диарею путешественников. Ин­

жании кала. У больных пожилого возраста или исто­

ленное время без какого-либо лечения и скорее

фицирование Giardia чаще всего происходит

щенных больных с диареей возможен копростаз.

всего не требует всестороннего обследования. При

при употреблении загрязненной воды. При подоз­

Диагноз пищевого отравления основывает­

хронической и персистирующей диарее ее инфек­

рении на инфицирование Giardia в анализе кала

9

ционный характер маловероятен, однако такую

можно обнаружить трофозоиды или цисты; твердо­

ся на анамнестических сведениях о начале

возможность нельзя исключить, особенно у боль­

фазный иммуноферментный анализ позволяет вы­

диареи. Staphylococcus aureus и Clostridium

ных с ВИЧ-инфекцией и иммунодефицитом.

явить в кале антиген Giardia, а при острой инфек­

perfringens вызывают диарею за счет поступления

ции можно определить уровень анти-Giardia IgM.

внутрь

токсинов

из загрязненной пищи. Рвота

Лекарственные препараты часто вызывают

3

У больных с подозрением на Giardia, у которых

с последующей диареей, возникшие в пределах 2-6

диарею. Наиболее распространенная при­

анализ кала дает постоянно отрицательный ре­

часов после употребления загрязненной пищи, ско­

чина — слабительные, затем — антибакте­

зультат,

может

потребоваться

рентгенография

рее всего вызваны токсинами. Если другие лица,

риальные препараты. Антибиотики в большинстве

тонкого кишечника с барием или аспирация дуо­

употреблявшие эту же пищу, также заболели, диаг­

случаев

вызывают легкую диарею, которая пре­

денального содержимого. В конце концов диагноз

ноз пищевого отравления наиболее вероятен.

56

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Диарея