4 курс / Фак. Терапия / Khili_P_M_Dzhekobson_E_Dzh_Differentsialny_diagnoz_vnutrennikh_bolezney

Микроцитарная Исследование анемия ------------ I

(СЭО < 82)

СКГ

СКГ < 31,5 г/дл

Нормоцитарная анемия

Ретикулоциты представляют собой эрит­ 1 роциты, недавно высвободившиеся из ко­ стного мозга. Число ретикулоцитов опре­ деляют подсчетом на тысячу эритроцитов и вы­ ражают его в процентах. В норме оно варьирует в пределах 0,5-1,5%. Число ретикулоцитов зави­ сит от общей массы эритроцитов в кровотоке; та­ ким образом, при разных значениях гематокрита оно меняется. Для коррекции числа ретикулоци­ тов можно использовать поправку, высчитанную

на нормальном гематокрите, составляющем 45%:

Корригированное число ретикулоцитов (%)

=ретикулоцитарное число (%)

х(гематокрит пациента/45)

Анемия с увеличенным количеством рети­ 2 кулоцитов указывает па повышенную выра­ ботку эритроцитов костным мозгом. Число ретикулоцитов является хорошим показателем аде­ кватной функции костного мозга. Так как размер ретикулоцитов больше размера нормальных эритро­ цитов, СЭО может повышаться, если имеется боль­ шое число ретикулоцитов. Следовательно, анемия с повышенным образованием эритроцитов может изначально быть расценена как макроцитарная. Ис­ следование мазка периферической крови (см. п. 3) в этих случаях даст возможность определить увели­ чение количества ретикулоцитов и поставить пра­

вильный диагноз.

Визуальное исследование мазка перифери­

3ческой крови позволяет быстро установить, является ли усиление активности костного

мозга следствием гемолитического разрушения эритроцитов, или же оно вызвано потерей крови.

Оний, используемых для установления или подтверждения гемолиза. 1. ИсследованиеСуществует ряд лабораторных исследова­

мазка крови. При изучении мазка можно выявить фрагменты эритроцитов или характерную форму клеток, обнаруживаемую при некоторых наследст­ венных аномалиях мембраны. Сфероциты, фраг­ ментированные эритроциты и шиповидные эри­ троциты относятся к важным находкам. 2. Опреде­

ление уровня неконъюгированного (непрямого) би­ лирубина, повышенного у пациентов с гемолизом. Сывороточный уровень прямого билирубина оста­ ется в пределах нормы, несмотря на сопутствую­ щее заболевание печени. 3. Определение содержа­ ния гаптоглобина (а-глобулина, который связыва­ ется с белком глобином, образуя гемоглобин). При гемолизе снижается или отсутствует вследствие высвобождения глобина из лизированных эритро­ цитов. 4. Обнаружение гемоглобина в моче, когда абсорбционная способность почечных канальцев исчерпана. Обычно гемоглобин связан гаптоглоби­ ном и не фильтруется в почках, но как только исчер­ пывается гаптоглобин-связывающая способность, наступает гемоглобинурия. Эти нарушения обычно происходят только при тяжелом гемолизе.

Нормальное или сниженное количество ре­ 5 тикулоцитов может указывать на неадек­ ватную реакцию костного мозга на анемию, хотя снижение количества ретикулоцитов не все­

гда происходит вследствие первичных нарушений в костном мозге.

Анемия разведения может наблюдаться при 6 быстром внутривенном введении жидкостей или венепункции, проведенной проксималь­

нее места внутривенной инфузии жидкостей.

Орушение (прекращение) гемопоэтической функции вследствие его инфильтрацииМиелофтизом костного мозга называют на­

обычно опухолью или гранулемой, хотя костномоз­ говая инфильтрация может наблюдаться при нару­ шениях жирового обмена. Опухолевая инфильтра­ ция может быть метастатической из солидной опухоли или клетками, свойственными костному мозгу, например в случае миеломы или лейкоза. Инвазия костного мозга метастатической опухо­ лью подавляет эритропоэз и тромбоцитопоэз, но выработка нейтрофилов может оставаться в норме или повышаться.

Термин “апластическая анемия” обозна­ 8 чает ацеллюлярное или гипоцеллюлярное состояние костного мозга, которое приво­ дит к панцитопении, то есть анемии, нейтропе-

нии и тромбоцитопении.

При аплазии эритроцитов цитотоксические 9 антитела направлены непосредственно на антиген ранних форм эритроцитов, приводя к селективной недостаточности образования эри-

троидных элементов в костном мозге, хотя другие клеточные линии остаются нормальными. Аплазия эритроцитов связана с аутоиммунными заболева­ ниями, такими как ревматоидный артрит и СКВ.

Нормоцитарная анемия, легкая или умерен­ 1 0 ная по степени выраженности, характерна для хронического заболевания. Причиной ее является недостаточное образование эритроцитов. Анемия при хроническом заболевании связана с хроническим воспалением, хронической инфекци­ ей, злокачественной опухолью (не обязательно метастазом в кость) или может быть посттравмати­ ческой и послеоперационной. К хроническим вос­ палительным заболеваниям, сопровождающимся анемией, относятся воспалительные заболевания кишечника, СКВ и ревматоидный артрит. Туберку­ лез, хронические абсцессы и хронический остео­ миелит также могут вызывать анемию. При дости­

жении ремиссии заболевания анемия проходит.

Анемия при хроническом заболевании пе­ 11 чени сопровождает любую прогрессирую­ щую болезнь печени, обычно вызванную алкогольной интоксикацией. Алкоголь непосред­ ственно подавляет эритропоэз, кроме того, у по­ добных пациентов нередки кровопотери. Неадек­ ватное поступление и нарушенная утилизация фолатов и укорочение продолжительности жизни эритроцитов также способствуют развитию ане­

мии у пациентов, страдающих алкоголизмом.

При анемии, связанной с хроническим вос­ 12 палением, степень ее примерно пропорцио­ нальна продолжительности и тяжести вос­ палительного процесса. К этой группе относятся хронические инфекции, коллагенозы и новообразо­ вания. Опухоли могут быть непосредственной при­ чиной анемии, но обычно анемия при неоплазиях развивается посредством других механизмов, на­ пример, кровопотеря (рак толстой кишки), инвазия костного мозга (миелофтиз) и подавление гемопо­

эза химиотерапией и лучевой терапией.

Гемолитическая анемия

Если выявлен абсолютный ретикулоцитоз

1(см. “Нормоцитарная анемия”, пп. 1, 2), не­ обходимо заподозрить гемолиз до обследо­

вания с дальнейшей оценкой, поскольку кровопотеря и недостаточность костного мозга относятся к значительно более частым причинам нормоцитарной анемии, чем гемолиз. Очень важно визу­ альное исследование мазка периферической крови (см. “Нормоцитарная анемия”, п.З). Наличие гемо­ лиза можно подтвердить лабораторными исследо­ ваниями (см. “Нормоцитарная анемия”, п.4). При гемолитической анемии из лизированных эритроци­ тов высвобождается ЛДГ, уровень которой в резуль­ тате повышен. Непрямой или неконъюгированный билирубин повышается при гемолизе. Содержание гаптоглобина снижается, так как гемоглобин, высвобождаясь из лизированных эритроцитов, об­ разует комплекс с гаптоглобином. Гемоглобин и гемосидерин можно определить в моче. Эти ис­ следования необходимо использовать в первую очередь для подтверждения вероятности гемолиза перед дальнейшим обследованием. Последующая диагностика должна быть направлена на клиниче­ ские симптомы, например, при обнаружении сер­ повидных клеток в мазке периферической крови молодого темнокожего пациента можно исключить из плана обследования пробу Кумбса.

Прямая проба Кумбса представляет собой 2 исследование, при котором человеческие эритроциты приводятся в соприкосновение с глобулиновым реагентом кроличьей или козьей

античеловеческой сыворотки. Эритроциты впо­ следствии оценивают по наличию агглютинации. Если поверхность эритроцита покрыта IgG, агглю­ тинация запускается реагентом, содержащим анти-IgG, и результат исследования оказывается положительным. Антитела IgM реагируют более активно с эритроцитами на холоде, поэтому заболе­ вание было названо болезнью холодовой агглюти­ нации. В прямой пробе Кумбса обычно не опреде­ ляют эритроциты, покрытые IgM, из-за сниженного сродства IgM поверхности эритроцитов при 37°С. При опосредованной IgM иммунной гемолитиче­ ской анемии результаты прямой пробы Кумбса как

правило оказываются отрицательными. При забо­ левании, опосредованном IgM, обычно можно оп­ ределить комплемент (СЗ и С4) посредством не­ прямой пробы Кумбса.

Положительная прямая проба Кумбса ука­ 3 зывает на то, что в сыворотке пациента имеются антитела, направленные против

его собственных эритроцитов.

Оказывает, что гемолиз не связан с иммун­ ными механизмами, хотя примерно у 10%Отрицательная прямая проба Кумбса по­

пациентов с аутоиммунной гемолитической ане­ мией результаты прямой пробы Кумбса оказыва­ ются отрицательными. Неиммунными причинами гемолитической анемии могут быть физическое по­ вреждение эритроцитов и патология самих эритро­ цитов, которые приводят к гемолизу.

Гемоглобинопатии, включая серповидно-кле­ 5 точную анемию и талассемию, также могут стать причиной гемолитической анемии.

При серповидно-клеточной анемии клетки не­ обычной формы быстро выводятся ретикулоэндотелиальной системой. Талассемия представляет собой наследственную анемию, характеризующую­ ся количественным уменьшением синтеза одной или более цепей глобина, что приводит к несбалан­ сированному синтезу цепей глобина. При талассемии разрушение эритроцитов происходит вследствие преципитации аномального гемоглобина (с образо­ ванием телец Гейнца) и повышения осмотической ломкости эритроцитов. Наиболее тяжелый гемо­ лиз развивается при большой р-талассемии.

При микроангиоиатической гемолитиче­

6ской анемии основная причина фрагмен­ тации эритроцитов - отложение фибрина.

Особны вызывать тяжелый гемолиз, либо за счет паразитирования в эритроцитах, либоНекоторые инфекционные возбудители спо­

за счет непрямого действия, что можно видеть при клостридиальной инфекции.

что гемолиз при болезни Вильсона-Коновалова обусловлен токсичностью меди.

Гиперснленизм может привести к гемо­ 9 лизу нормальных эритроцитов (“Сплено-

мегалия”, п.4).

Форма эритроцитов при шпоровиднокле­ 1 0 точной анемии обуславливет их улавлива­ ние и разрушение ретикулоэндотелиальной системой. Шпоровидные эритроциты наибо­

лее часто обнаруживаются у пациентов с тяжелым циррозом.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия 11 (ПНГ) представляет собой приобретенный внутриклеточный дефект эритроцита с по­ вышенной чувствительностью к опосредованному комплементом гемолизу. Ключом к диагностике служит снижение лейкоцитарной щелочной фос­ фатазы и гемосидеринурия. Для диагностики мож­ но использовать либо пробу Хема, либо сахароз­ ную пробу. Проба Хема малочувствительна и не позволяет выявить всех пациентов, страдающих ПНГ. Сахарозная проба более чувствительна, по

менее специфична (см. п. 5 “Панцитопения”).

Наследственный сфероцитоз, эллиптоцитоз 12 и стоматоцитоз относятся к аутосомно-до- минантным болезням, при которых плохая деформационная способность мембраны эритроци­

тов приводит к разрушению их селезенкой.

Причиной внутренних аномалий эритроци­ 13 тов служат дефекты их ферментов и гемо­ глобинопатии. Как те, так и другие приводят

к преждевременному разрушению эритроцитов.

Глюкозо-6-фосфат дегидрогеназа (Г-6-ФД) 14 является ферментом, который защищает эритроцит от окислительного воздействия. Дефицит Г-6-ФД наследуется сцепленным с Х-хро- мосомой и обнаруживается у 10-15% темнокожих в Америке. Гемолитическая анемия возникает при дефиците Г-6-ФД только если индивид подвергается стрессовому воздействию окружающей среды, тако­ му как лекарства или инфекции. Лекарственные препараты, способные привести к гемолизу у паци­ ентов с дефицитом Г-6-ФД, включают антималя-

3ворожденного или фетальный эритробла- этот тип гемолитической анемии, являются хи­ стоз представляет собой гемолитическое нин, сульфаниламиды и фенотиазины.

расстройство, вызванное трансплацентарными ма­ теринскими антителами, направленными против эритроцитов плода. В большинстве случаев при­ чиной являются антитела против резус-фактора.

гемолитической анемии, вызванной IgM. В непря­ мой пробе Кумбса используется реагент, содержа­ щий антитела, направленные против комплемента человека (СЗ и С4). Непрямая проба Кумбса осно­ вывается на том обстоятельстве, что комплемент обычно связан с мембраной эритроцита при 37°С, несмотря на то, что IgM не остаются связанными при этой температуре.

Омия встречается реже, чем тепловая, и ха­ рактеризуется присутствием IgM компле-Холодовая иммунная гемолитическая ане­

мент-фиксирующих антител, которые связываются с эритроцитами при 4°С, но быстро диссоциируют из эритроцита при повышении температуры. Холо­ довые агглютинины присутствуют в нормальной сыворотке, но в столь низком титре, что они не имеют клинического значения. При некоторых за­ болеваниях титр холодовых агглютитинов может варьировать в пределах от 1:1000 до 1:100 000. Прикрепление антитела к эритроциту в течение преходящего снижения температуры (которое происходит при токе крови через кончики паль­ цев, уши и нос) может активировать каскад ком­ племента и вызвать лизис эритроцитов. IgM может диссоциировать из эритроцита после воз­ вращения клеток в условия с более теплой темпе­ ратурой, но комплемент остается связанным, вы­ зывая продолжающееся разрушение эритроцитов макрофагами ретикулоэндотелиальной системы.

Редким случаем холодовой иммунной ге­ 8 молитической анемии является пароксиз­ мальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ). Антитела обычно относятся к классу IgG, а не к классу IgM. Хотя эти антитела первоначаль­ но были выявлены при сифилисе, они часто обна­

руживаются у детей с вирусными инфекциями.