4 курс / Фак. Терапия / Khili_P_M_Dzhekobson_E_Dzh_Differentsialny_diagnoz_vnutrennikh_bolezney

1

Боль _ В груди

1

Боль _ в груди

Артериальная гипотония

Артериальная гипотония определяется, как

1патологически низкое давление крови, со­ провождаемое соматическими симптомами.

Эти симптомы включают: головокружение, наруше­ ния зрения, снижение мыслительных способностей, обморок и шок. Поскольку артериальное давление у разных людей может варьировать в широких пре­ делах, то «низкое артериальное давление» в отсутст­ вие вышеперечисленных симптомов может быть нормальным и не считается истинной гипотонией.

Ортостатическая гипотония обычно опре­ 2 деляется как снижение систолического ар­ териального давления на 10 мм ртутного столба или больше в сочетании с увеличением час­

тоты сердечных сокращений на 10 ударов в минуту или больше при переходе больного из положения лежа в положение сидя или стоя. Эти изменения должны сохраняться на протяжение двух минут и более. Некоторые лекарства и нарушения проводи­ мости могут препятствовать учащению сердечных сокращений, что усугубляет проявления ортостати­ ческой гипотонии.

сти слизистых оболочек, выраженности потоотделе­ ния в подмышечных впадинах и измерение высоты столба крови в яремных венах. Если эти признаки недостаточно выражены или требуется более точное определение объема циркулирующей крови, то сле­ дует измерить центральное венозное давление или давление заклинивания легочной артерии.

Оследствием тяжелой периферической нев­ ропатии. К заболеваниям, которые наибо­Ортостатическая гипотония может быть

лее часто сопровождаются поражением перифе­ рической нервной системы, относятся сахарный диабет, почечная недостаточность, амилоидоз, бо­ лезнь Вернике, сифилис и порфирия.

Гипотония, сопровождающаяся уменьше­ 5 нием тканевой перфузии, определяется как шок. Неадекватная перфузия тканей проявляется органной дисфункцией и переходом от аэробного метаболизма к анаэробному на кле­ точном уровне. Конечным продуктом анаэробного метаболизма является молочная кислота, нараста­ ние концентрации которой в крови проявляется увеличением анионной разницы, характерной для метаболического ацидоза. Самыми достоверными признаками органной дисфункции, развившейся вследствие снижения тканевой перфузии, являются психическая заторможенность, отсутствие пери­ стальтики кишечника, снижение обмена газов в лег­ ких и холодная бледная кожа. Надо заметить, что любой из этих признаков, за исключением молочно­ кислого ацидоза, может быть симптомом другого

болезненного процесса.

Симптоматическая неортостатическая ги­ 6 потония при отсутствии снижения ткане­ вой перфузии возникает обычно вследст­ вие преходящих сосудистых расстройств. Эпизод

гипотонии бывает обычно кратковременным и возникает либо из-за стимуляции блуждающего нерва, либо повышения его тонуса.

□крови может быть истинным или относи­ тельным. Истинная гиповолемия развива­Уменьшение внутрисосудистого объема

ется вследствие уменьшения содержания эритро­ цитов или плазмы в сосудистом русле. Относитель­ ная гиповолемия обуславливается вазодилатацией и неспособностью организма поддержать должный уровень артериального давления с помощью имею­ щегося объема циркулирующей крови. Вазодилата­ ция является причиной гипотонии при сепсисе, за­ болеваниях нервной системы, анафилактических ре­ акциях и приеме некоторых лекарств. Клиническая картина истинной и относительной гиповолемии практически одна и та же. Для определения того, яв­ ляется ли гиповолемия следствием потери объема циркулирующей крови, может потребоваться изме­ рение системного сосудистого сопротивления и дав­ ления наполнения сердечных полостей с использо­ ванием плавающего баллонного катетера.

Невропатические формы гипотонии могут 8 быть обусловлены прерыванием нисходя­ щих путей спинного мозга при его травме (разрыв и отек), сирингомиелией и опухолями спинного мозга. Причиной глубокой невропатиче­ ской гипотонии бывают также эпидуральная и спи­ нальная анестезия. Могут вызвать развитие невро­ патической гипотонии и некоторые лекарства, особенно барбитураты. Геморрагические инсульты, главным образом в области моста, сопровождаю­ щиеся прерыванием нисходящих путей симпатиче­ ской нервной системы, также обуславливают раз­

витие тяжелой невропатической гипотонии.

Патология сердечных клапанов, которая 9 может приводить к развитию тяжелой гипотонии и шоку, включает аортальный стеноз, острую аортальную недостаточность и острую митральную недостаточность. Послед­ няя чаще всего вызывается разрывом сосочко­

вых мышц или сухожильных хорд.

1

Гипотония

Тромбоэмболия легочной артерии

О бморок

Обморок определяется как внезапная по­ 1 теря сознания и сосудистого тонуса. Похо­ жие на обморок состояния измененного сознания, такие как малый приступ эпилепсии, го­ ловокружение, кома или нарколепсия должны быть исключены из вышеприведенного определе­ ния, поскольку механизм и этиология этих состоя­ ний могут значительно отличаться от таковых при истинном обмороке. Обморок — весьма распро­ страненное расстройство; процент людей, у кото­ рых внезапная потеря сознания отмечалась хотя бы один раз в жизни, достигает тридцати. Причина об­ морока должна быть обязательно выявлена, осо­ бенно у пожилого больного, поскольку обморок

унего может стать предвестником угрожающих жизни состояний. Статистика говорит о том, что

у55% больных, перенесших первый в своей жизни период потери сознания, причиной служат вазова­ гальные или психические расстройства, у 10% — сердечно-сосудистые расстройства, у 10% — пер­ вый эпилептический припадок, у 5% —иные невро­ логические расстройства, у 5% причиной служит прием лекарств, и у 15% больных причина обморо­ ка остается нераспознанной.

тов, диуретиков, нитратов и различных антиаритмических средств (вызывающих иногда torsade de pointes, или трепетание-мерцание желудочков) мо­ жет служить ортостатическая гипотония. Прием фенотиазинов и некоторых малых транквилизато­ ров и трициклических антидепрессантов также может обуславливать развитие ортостатической гипотонии и иногда обморока. Частой причиной обморока стали в последнее время и многие пре­ параты, вызывающие болезненное пристрастие. К числу последних относятся марихуана, кокаин и алкоголь. Обморок в этих случаях развивается вследствие анафилактических реакций, передози­ ровки препаратов или возникающих из-за них аритмий.

Синдром Шая-Дрсйджера (идиопатиче­ рушений ритма применяется метод усреднения

зская ортостатическая гипотония) — это электрокардиографического сигнала. Суть мето­

нормальная

-Стеноз легочной артерии -Аортальный стеноз

_ Гипертрофия межжелудочковой перегородки

- Митральный стеноз -Инфаркт миокарда ‘-Тампонада сердца

О теки

Отек — это избыточное накопление жид- 1 кости в тканях. Причиной развития отека может быть либо избыточная фильтрация жидкости из капиллярного русла, либо снижение дренирования интерстициальной жидкости по лимфатической системе. Движение жидкости из интерстициального пространства находится в за­ висимости от отношения между гидростатическим давлением, онкотическим давлением и проницае­ мостью капилляров. Повышение гидростатическо­ го давления и проницаемости капилляров и/или снижение онкотического давления приводят к вы­ ходу жидкости из сосудов в интерстициальное

пространство.

оценить по высоте столба крови в яремных венах. Истинное давление в правом предсердии, или цен­ тральное венозное давление, можно измерить не­ посредственно, с помощью катетера, введенного в правое предсердие через периферическую, под­ ключичную или яремную вену. Давление в левых камерах сердца можно оценить, измерив давление заклинивания легочной артерии с помощью пла­ вающего баллонного катетера.

Двумерная эхокардиография может помочь 3 дифференцировать недостаточность желу­ дочков, обусловленную нарушением сокра­ тимости миокарда, от недостаточности, развившей­ ся вследствие вызванного заболеванием перикарда ограничения диастолического наполнения желу­ дочков сердца. На двумерной эхокардиограмме хо­ рошо видны функция желудочков и утолщение ли­ стков перикарда или наличие жидкости между ними. Если перикард резко ограничивает наполне­ ние желудочков, то это уже тампонада сердца. Вы­ явление при физикальном исследовании парадок­ сального пульса с амплитудой больше 10 мм рт. ст. или равенство давления в правом предсердии, диа­ столического давления в легочной артерии и давле­ ния заклинивания легочной артерии являются па-

тогномоничными для тампонады сердца.

Оства. В этот процесс могут быть вовлечены различные механизмы, но обычно отекиРазвитие отеков вызывают многие лекар­

являются результатом задержки соли и воды или изменений проницаемости капилляров. К числу лекарств, которые чаще всего вызывают появле­ ние отеков, относятся такие гормоны, как корти­ костероиды, эстрогены, прогестерон и тестосте­ рон; такие противовоспалительные средства, как фенилбутазон, напроксен, индометацин и ибупрофен; такие гипотензивные средства, как миноксидил, клонидин, гидралазин, препараты раувольфии, а также некоторые p-блокаторы и антагони­ сты кальция. К другим лекарствам, вызывающим образование отеков, относятся ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) и амантадин.

Идиопатические отеки обычно встречаются 5 у женщин. Отек развивается днем и прохо­ дит ночью вследствие усиления диуреза, обусловленного горизонтальным положением тела. Результаты проб экскреции воды часто оказыва­ ются патологическими, что может оказать помощь в диагностике. У людей, которые испытывают не­ удержимую потребность в соленой пище, также

часто развиваются идиопатические отеки.

Отеки, возникающие вследствие изолиро­ 6 ванного нарушения питания, редко встре­ чаются в западном обществе. Когда пище­ вые продукты доступны, самой частой причиной

плохого питания и связанных с ним отеков явля­ ется нервная анорексия. Если отек вторичен по отношению к снижению синтеза белка, обуслов­ ленному плохим питанием, то обычно имеют ме­ сто и другие симптомы последнего: хейлоз, по­ краснение языка и кахексия.

Вется флебография. Сама процедура, одна­ ко, достаточно болезненна. Кроме того,Для выявления обструкции вен использу­

флебография может вызывать неблагоприятные последствия: инфекции, аллергические реакции на иодированый контраст, почечную недостаточ­ ность, вызванную красителем; у 10% больных процедура сама по себе приводит к развитию ве­ нозного тромбоза.

Лимфангиэктатический отек обычно яв­

8ляется плотным и после надавливания на него не остается ямок. Обычно лимфа­

тический отек прогрессирует, отличается безбо­ лезненностью и не зависит от венозного стаза. Причиной такого отека может быть воспаление, вызванное инфекцией, хирургическим вмешатель­ ством, травма или облучение. К злокачественным новообразованиям, вовлекающим лимфатические узлы и способным вызвать появление лимфатиче­ ских отеков, относятся опухоли желудочно-кишеч­ ного и мочеполового трактов, а также лимфомы. Для визуализации места обструкции лимфатиче­ ского оттока можно использовать магнитно-резо­ нансную томографию: одну или в сочетании со сцинтиграфией лимфатических узлов на фоне введения серного коллоидного раствора радиоактивного технеция ( Тс).

Венозную обструкцию можно диагности­ 9 ровать, используя неинвазивные методы исследования сосудов, хотя и не слишком чувствительные, но весьма специфичные. Такие неинвазивные методы, как импедансная плетизмо­ графия и допплеровское ультразвуковое исследо­ вание могут применяться вместо флебографии, чтобы избежать ее неблагоприятных последствий (см. пункт 7). Импедансная плетизмография по­ зволяет выявить изменения объемного кровотока в голени, обусловленные окклюзией вен. Эти из­ менения улавливаются датчиками электрического сопротивления тканей, наложенными на поверх­ ность кожи. Импедансная плетизмография явля­ ется чувствительным методом, позволяющим пред­ сказать наличие проксимального венозного тром­ боза с точностью до 98%. Тест менее чувствителен при тромбозе вен голени, поскольку тромбы дис­ тальных вен не приводят к окклюзии венозного рус­ ла всей голени. Допплеровская эхография, с помо­ щью которой измеряют изменения скорости крово­ тока по венам, также является чувствительным ме­ тодом выявления тромбоза проксимальных вен, но интерпретация ее результатов более сложна, чем оценка результатов импедансной плетизмографии. Сканирование вен после введения фибриногена, ме­ ченного изотопом 1251 выявляет тромбы, в которых

чтобы исключить преходящее повышение кате­ холаминов в крови, развивающееся в ответ на боль и стресс. Содержание катехоламинов в сыво­ ротке крови больных феохромоцитомой исключи­ тельно высоко, и в среднем составляет 8000 нг/л.

причиной 0,5-1% всех случаев артериальной ги­ пертонии. 90% феохромоцитом локализуется в мозговом слое надпочечников, но 10% может располагаться где угодно в пределах хромаффин­ ных тканей, образовавшихся из нервного гребня (то есть вегетативной нервной системы). Прибли­ зительно в десяти процентах случаев феохромоци­ тома бывает двусторонней. При подозрении на феохромоцитому самыми эффективными диагно­ стическими методами являются компьютерная или магнитно-резонансная томография надпочеч­ ников. Опухоли размером менее 1 см в диаметре могут быть найдены с помощью радиоизотопной визуализации после введения больному 1311 метйодобеизилгуанида (131І МИБГ). Существует проч­ ная связь феохромоцитомы с определенными гене­ тическими расстройствами, такими как множест­ венный эндокринный аденоматоз или нервно-кож­ ные заболевания (болезнь Реклингхаузена).

Отехоламинов в сыворотке крови повышен немного, то полезным в диагностическомЕсли у больного гипертонией уровень ка­

отношении бывает введение центральных адреноблокаторов, таких как клонидин. Если это по­ вышение обусловлено феохромоцитомой, то оно не уменьшится под действием препарата. Проба проводится путем назначения больному 0,2-0,3 мг клонидина внутрь. Если уровень катехоламинов в сыворотке не возвращается к норме через 2-3 часа, то следует заподозрить феохромоцитому.