4 курс / Фак. Терапия / Khili_P_M_Dzhekobson_E_Dzh_Differentsialny_diagnoz_vnutrennikh_bolezney

Диарея (продолжение)

Хроническая диарея

Хроническая диарея — это диарея дли­

ютельностью более 1 месяца. Из диарей, не связанных с ВИЧ-инфекцией, хрониче­

ская диарея в более чем 90% случаев возникает вследствие трех причин: хронических воспали­ тельных заболеваний кишечника, рака ободочной кишки и синдрома раздраженной кишки. При хро­ ническом течении диареи, за исключением боль­ ных с ВИЧ-инфекцией или иммунодефицитом, ее инфекционный характер маловероятен

У больных, получающих уход на дому,

11часто наблюдается копростаз с последую­ щей диареей вследствие их истощения,

неактивного положения (см. п. 8, алгоритм распо­ знавания острой диареи). Кроме того, трицикли­ ческие антидепрессанты и антихолинергические препараты, часто назначаемые больным в домах престарелых, также могут вызывать каловый стаз и последующую диарею.

Скрытое употребление слабительных (толь­ ко производных фенолфталеина) можно обнаружить при добавлении гидроксида натрия в свежесобранную порцию кала. При нали­ чии фенолфталеина стул окрашивается в розовый цвет, что свидетельствует о применении слаби­ тельных, содержащих фенофталеин. Злоупотреб­ ление слабительными является редкой причиной хронической диареи, однако при подозрении на применение слабительных, содержащих фенол­ фталеин, можно легко и быстро сделать этот тест. Положительный результат этого теста позволяет

предупредить дальнейшее обследование.

Окраска метиленовым синим или окраска 13 красителем Райта применяется для выявле­ ния лейкоцитов в фекалиях. Кровь можно обнаружить при макроскопическом исследовании кала или с помощью теста на скрытую кровь. Нали­ чие крови или гноя свидетельствует о колите (ин­

терстициальном воспалении). Колит может возник­ нуть при проникновении инфекции в слизистую оболочку и развитии в ней воспаления или в ре­ зультате хронических воспалительных процессов.

Хотя инфекция обычно не вызывает хро­ 14 нической диареи, некоторые микроорга­ низмы могут способствовать ее развитию. Следовательно, при наличии крови или гноя необ­ ходимо сделать посев кала и исследовать его на

наличие паразитов.

Если при культуральном исследовании кала 15 и повторных (не менее 3 раз) выявлении па­ разитов получен отрицательный результат, необходимо сделать проктосигмоидоскопию без предварительной подготовки кишечника. Прямая визуализация слизистой оболочки кишки позволяет обнаружить воспалительные изменения. При этом во время эндоскопического исследования можно сделать биопсию слизистой оболочки для подтвер­ ждения наличия воспаления и выявления скрытой патологии. При биопсии можно обнаружить воспа­ ление, не определяющееся при эндоскопии. Кроме того, биопсия оказывает дополнительную помощь в диагностике заболеваний, при которых слизистая оболочка имеет нормальный вид, как например,

при амилоидозе или болезни Уипла.

Если причина хронической диареи остается 16 неясной после сигмоидоскопии и биопсии, необходимо сделать рентгенологическое ис­ следование с барием. Во время исследования с бари­ ем можно диагностировать заболевание, вызываю­ щее диарею, которое не затрагивает слизистую обо­ лочку и не выявляется при сигмоидоскопии. Иногда исследование с барием выполняется даже если при эндоскопическом исследовании были обнаружены изменения слизистой оболочки, для уточнения рас­ пространенности поражения. Колоноскопия необхо­ дима при подозрении на воспаление или опухоль, которые нельзя подтвердить с помощью сигмоидо­

скопии или рентгенологического исследования.

Термин “диарея неясного генеза” использу­ 17 ется для обозначения диареи, при которой в результате тщательного обследования ка­ кого-либо заболевания не выявлено. Больные с по­ добным состоянием нуждаются в наблюдении

итщательном повторном обследовании, которое должно включать точное измерение объема стула

иколичественное определение жиров в фекалиях.

Синдромом мальабсорбции называется 18 группа признаков и симптомов, которые возникают в результате нарушения всасыва­ ния различных питательных веществ в кишечнике.

Может нарушаться всасывание белков, жиров, вита­ минов и минералов или углеводов. Одним из сим­ птомов заболевания является наличие стула свет­ ло-желтого или серого цвета, мягкого и “сального” вида. Кроме того, может наблюдаться потеря массы тела и анорексия. Целиакия —самая частая причина мальабсорбции, но существует и ряд других состоя­ ний, приводящих к нарушению всасывания, вклю­ чая недостаточность поджелудочной железы, со­ стояние после гастрэктомии, инфекции и прием ле­ карственных препаратов. Клинические проявления зависят от селективного нарушения всасывания.

Диарея неясного генеза (см. п. 17) чаще 19 всего связана с синдромом раздраженной кишки, нарушением всасывания желчных солей и скрытом злоупотреблении слабительны­

ми, когда можно документально подтвердить от­ сутствие воспалительного заболевания толстой кишки (отсутствует кровь или гной).

Синдром раздраженной кишки, как прави­ 20 ло, можно заподозрить на основании дан­ ных анамнеза заболевания и отрицатель­ ных результатов исследования с барием. В этом

случае проведение колоноскопии обычно не обя­ зательно. У больного в анамнезе отмечается пе­ риодическая диарея, сменяющаяся запорами, боли в животе и отсутствие системных симптомов. В анализах кала или при проктосигмоидоскопии признаки поражения кишечника отсутствуют.

Положительный

анамнез

Отрицательный

анамнез

Определить уровень глюкозы, гормонов щитовидной железы, кортизола, кальцитонина

Собрать

анамнез заболевания и лекарственный анамнез

Хроническая 10 диарея_____

I Определить Диарея І длительность

(начало на стр. 57)

Острая

диарея

Опухоль

-Повреждение сосуда

Артериально­ кишечная фистула

Дисфагия

Термин “дисфагия” обозначает расстрой­ 1 ства глотания и относится в частности к на­ рушению прохождения твердой или жид­ кой пищи из ротовой полости в желудок. Началь­

ными шагами для выявления дисфагии являются сбор анамнеза заболевания и физикальное обследо­ вание. Расстройство глотания сначала твердой, а затем жидкой пищи указывает на наличие про­ грессирующего заболевания, например, рака пи­ щевода. Если затруднения постоянны при глота­ нии строго определенного количества пищи, то следует подозревать наличие обструкции, напри­ мер, стриктуры. Если же дисфагия возникает при глотании как твердой, так и жидкой пищи, то ее причиной, вероятно, являются нарушения двига­ тельной функции пищевода. Больной может опре­ делить место обструкции, указав, где он или она ощущает чувство “застревания” пищи. Дисфагия, сопровождающаяся икотой, указывает на пораже­ ние дистальной части пищевода.

жет быть обусловлена наличием болезненных по­ вреждений в ротовой полости и может наблюдаться при целом ряде инфекционных заболеваний и зло­ качественных новообразованиях ротовой полости. При одинофагии глотание может нарушаться вто­ рично из-за боли, но как только глотание будет начато, пища легко проходит из ротовой полости в желудок. Самой частой причиной одинофагии яв­ ляется стоматит или эзофагит, обусловленный виру­ сом простого герпеса или Candida. Абсцесс и рак ро­ товой полости очень редко вызывают одинофагию.

Эндоскопическое исследование с одновре­

зменной биопсией — самый специфичный метод, позволяющий выявить анатомиче­

ское повреждение и документально подтвердить на­ личие осложнений вследствие нарушения двига­ тельной функции. Эндоскопия является лучшим методом оценки дисфагии, но исследование с бари­ ем все еще часто используется в качестве первично­ го теста. Глоток бария —это рентгенологическое ис­

манометрии недостаточного расслабления нижнего сфинктера пищевода и уменьшение или отсутствие перистальтики в дистальной половине пищевода позволяет подтвердить подозреваемую ахалазию.

Globus hystericus (истерический “комок в горле”) представляет собой ощущение комка в горле. Больной постоянно ощущает

что-то в глубине глотки. Хотя заболевание и сопро­ вождается чувством дисфагии, но глотание остает-

ся нормальным. Подобное ощущение возникает вследствие спазма верхнего сфинктера пищевода. Чувство комка в горле исчезает при глотании. За­ болевание носит доброкачественный характер.

-Рефлюкс-эзофагит -Афтозный стоматит -Фарингит

-Герпетический стоматит/эзофагит

|Норма|

-Синдром Пламмера-Винсона -Рак желудка

-Кольцевидные образования в нижних отделах пищевода

-Сдавливание извне---------------

-Глоточно-пищеводные перепонки 6 -Стриктура пищевода

-Посткрикоидная карцинома 7 -Дивертикул Ценкера

-Рак пищевода L-Кандидоз пищевода

[-Периферическая нейропатия-

8 -Склеродермия

-Дерматомиозит/полимиозит -Амилоидоз -Кортикальная дисфагия -Инсульт -Болезнь Паркинсона

-Мышечная дистрофия -Рассеянный склероз "Боковой амиотрофический склероз -Миотоническая дистрофия

-Повышения тонуса перстневидно-глоточной мускулатуры -Миастения -Полиомиелит -Сирингомиелия

-Воспаление языкоглоточного нерва '-Опухоли/инсульт ствола мозга

Боль в животе

Боль в животе может возникать при воспа­

1лительных процессах в брюшной полости или заболеваниях брюшной стенки, а так­

же может быть обусловлена процессами, проте­ кающими вне брюшной полости. Распространен­ ными источниками болей в животе являются забрюшинные процессы, такие как почечная колика, а также патологические процессы в грудной клет­ ке, такие как инфаркт миокарда и пневмония. И наоборот, при заболеваниях органов брюшной полости боли могут возникать за ее пределами. При остром холецистите боли могут иррадиировать в угол лопатки. Боли, связанные с острым панкреатитом, могут возникать в середине спины.

Сбор подробного анамнеза заболевания 2 и объективное обследование являются са­ мыми важными методами исследования при болях в животе. Источники и степень выра­

женности боли в животе являются столь разнооб­ разными, что не существует ни одного диагности­ ческого теста, который бы позволил точно и быстро установить причину болей. Возможно, наиболее полезный анамнестический факт при болях в жи­ воте заключается в установлении их локализации. Несмотря на то, что боли локализуются в опреде­ ленной области живота, существует большое ко­ личество случаев, когда диагноз обычно предпола­ гает наличие нескольких одинаково вероятных причин заболевания. Кроме того, важными аспек­ тами анамнеза, помогающими в дифференциальной диагностике, являются характер, интенсивность и иррадиация боли. Боль, связанная с воспалени­ ем брюшины, острая, постоянная, усиливается при движении, поэтому больные стараются лежать

неподвижно. Как правило, боли локализуются не­ посредственно над местом воспаления. Наличие болезненности при резком ослаблении давления (симптом Щеткина-Блюмберга) подтверждает диагноз перитонита. Периодическая, имеющая ха­ рактер колики боль обуславливает беспокойное состояние больного. Появление колики связано с обструкцией полого органа. Несмотря на то, что боль при колике носит периодический характер, она может быть постоянной и низкой интенсивно­ сти. Боль при колике представляет собой спазм и плохо локализована. У всех больных с болями в животе обследование должно включать влага­ лищное и ректальное исследования, так как забо­ левания органов таза могут привести к появлению болей в животе, а ректальное исследование может оказать дополнительную помощь в установлении диагноза.

органов, происходящих из переднего отдела эм­ брионального кишечника. К состояниям, которые чаще всего сопровождаются болями в верхней час­ ти живота, относятся печеночная колика, гепатит, язвенная болезнь, панкреатит и спленомегалия. При болях в верхней части живота всегда следует думать и проводить поиск источников боли, ле­ жащих вне брюшной полости, в частности, рас­

и электрокардиографии (ЭКГ) инфаркта миокар­ да, перикардита, плеврального выпота, инфаркта легкого и пневмонии позволяет исключить самые частые причины болей в грудной клетке. Очень

важно помнить о том, что любая локализованная боль может иметь нейрогенное происхождение, например, опоясывающий герпес, при котором от­ сутствуют другие объективные данные, такие как лихорадка и лейкоцитоз, указывающие на внутрибрюшной процесс.

Оустановить ее причину, так как отсутству­ ет специфичность, характерная для пора­При разлитой боли в животе сложнее всего

жения какого-либо определенного органа. Иногда боли в животе сначала имеют разлитой характер, а по мере прогрессирования заболевания локали­ зуются в определенном участке. Этот феномен особенно часто наблюдается при остром аппенди­ ците, при котором у больного наблюдаются диффузные боли в животе, напряжение мышц брюш­ ной стенки, лихорадка, тошнота и рвота. Со вре­ менем боли локализуются в правом нижнем квад­ ранте живота. Такое изменение локализации боли подчеркивает важность частых, повторных осмот­ ров пациента с разлитыми болями в животе.

Боли в околопупочной части обычно воз­ 5 никают при заболеваниях тонкой кишки, но также могут наблюдаться при пораже­ нии слепой кишки, правой половины ободочной

кишки и аппендикса. Боли при аневризме брюш­ ного отдела аорты обычно локализуются в центре живота.

Боли в нижней части живота могут возни­ 6 кать при процессах, затрагивающих орга­ ны брюшной полости или тазовые органы, включая органы женской половой системы и мо­ чевой пузырь. Даже воспаление предстательной железы может проявляться болями внизу живота.