4 курс / Фак. Терапия / Khili_P_M_Dzhekobson_E_Dzh_Differentsialny_diagnoz_vnutrennikh_bolezney

Яйца глистов/ паразиты не обнаружены

I Провести рентгеновское исследование грудной клетки

-Эозинофильный фасциит

-Эозинофильный гастроэнтерит

..Воспалительное заболевание кишечника Эозинофильный перитонит

-Узловатая эритема -Мультиформная эритема -Чесотка -Крапивница

-Буллезный пемфигоид -Вульгарный пемфигоид

-Грибовидный микоз/Синдром Сезари -Герпес беременных

-Зудящие уртикарные папулы и пятна беременности

rlso spo ra belli -Простейшие \_Dientamoeba fragilis

12 Паразитарные^

Висцеральный синдром

инфекции

"блуждающей личинки"

-Трихинеллез Гельминты- Тохосага

Идиопатический

Echinococcus

-гиперэозинофильный

Strongyloides

синдром

15гСиндром Леффлера Легочные инфильтраты— ^Эозинофильная пневмония

Эозинофилия (Продолжение)

Случай наследственной эозинофилии можно заподозрить, если: 1) имеется зна­ чительная эозинофилия; 2) отмечается се­ мейный характер заболевания и затронуто более чем одно поколение; 3) другие видимые причины эозинофилии отсутствуют. Наследственная гиперэозинофилия редка. Идиопатическая эозинофи­ лия представляет собой диагноз исключения ее необходимо отличать от идиопатического гиперэозинофилического синдрома. В случае последне­ го заметное повышение уровня эозинофилов со­ провождается органной дисфункцией, вероятно, вследствие прямого разрушительного воздействия

эозинофилов.

Заметная эозинофилия обычно сопрово­ ждает инвазивные паразитарные инфек­ ции и ряд первичных заболеваний кожи

(см. п. 9). Несмотря на наличие большого количе­ ства паразитов, число эозинофилов редко превы­ шает 25 000 на мм3 и обычно оказывается наибо­ лее высоким при трихинеллезе. Даже при заметно повышенном количестве эозинофилов (например, более 50 000/мм3), все же необходимо в первую очередь до рассмотрения гиперэозинофильного синдрома исключить заболевание кожи, паразитар­ ные инфекции, новообразования и коллагенозы. Гиперэозинофильный синдром является диагно­ зом исключения (см. п. 13).

Высокая и длительная эозинофилия сопро­ вождает паразитарные метазоонозные ин­ фекции. Паразитарные инфекции, вызван­ ные простейшими, реже сопровождаются большой

эозинофилией несмотря на то, что контакт с пара­ зитами значителен, и они могут внедряться в тка­ ни. Тропическую эозинофилию относят к легочной эозинофилии, хотя в настоящее время считают, что причиной является заражение филяриями.

К критериям идиопатического гиперэози­ нофильного синдрома относятся: 1) персистирующая эозинофилия более 1500 эози­ нофилов на мм3 в течение по меньшей мере 6 ме­ сяцев; 2) отсутствие данных за паразитарную, ал­ лергическую или другие установленные причины эозинофилии; 3) признаки и симптомы необъяс­ нимой дисфункции систем органов, которые свя­ зывают с эозинофилией. Необходимо иметь в виду, что дисфункция систем органов может наблюдать­ ся также у пациентов с другими формами эозино­

филии.

Термином “легочные инфильтраты с эози­

ческой эозинофилией и легочными инфильтрата­ ми. Термин не указывает на этиологию, частота совпадений высока. Например, тропическая эози­ нофилия, причиной которой, как в настоящее вре­ мя известно, является филяриоз, была отнесена к легочным эозинофилиям, поскольку она клини­ чески проявляется инфильтратами в легких и пе­ риферической эозинофилией. Легочные эозино­

филии сопровождают разнообразную группу рас­ стройств и обычно развиваются после других предрасполагающих заболеваний, включая гриб­ ковые инфекции, паразитарные инфекции, ново­ образования, а также при использовании некото­ рых лекарств. К легочным эозинофилиям также относятся синдром Леффлера, длительная легоч­ ная эозинофилия, легочная эозинофилия с астмой и аллергический гранулематоз (синдром Черд- жа-Стросса)

Синдром Леффлера отличается от других легочных эозинофилий и идиопатического гиперэозинофильного синдрома коротким доброкачественным клиническим течением. Он ха­ рактеризуется быстротечными легочными инфильт­ ратами и эозинофилией, которые разрешаются в те­

чение 3 недель.

Диагностические критерии эозинофильного лейкоза включают: 1) резко выраженную персистирующую эозинофилию, связанную

споявлением незрелых форм либо в крови, либо

вкостном мозге; 2) более чем 5% бластных клеток

вкостном мозге; 3) тканевую инфильтрацию незре­ лыми эозинофилами и 4) острое течение на протя­ жении нескольких месяцев, сопровождающееся ане­ мией, тромбоцитопенией, чувствительностью к ин­ фекциям или кровотечениями. Заслуживает внима­ ния тот факт, что заметное повышение содержания витамина В12 в сыворотке было обнаружено у паци­ ентов с эозинофильным лейкозом, хотя его также наблюдали у пациентов с идиопатическим гиперэо­ зинофильным синдромом.

рентгеновское

исследование грудной клетки

-Эозинофильный фасциит

-Эозинофильный гастроэнтерит

.-Воспалительное заболевание кишечника Эозинофильный перитонит

-Узловатая эритема -Мультиформная эритема -Чесотка -Крапивница

-Буллезный пемфигоид -Вульгарный пемфигоид

-Грибовидный микоз/Синдром Сезари -Герпес беременных

-Зудящие уртикарные папулы и пятна беременности

Isospora belli -Простейшие— ^Dientam oeba fragilis

Паразитарные^

Висцеральный синдром

"инфекции

"блуждающей личинки"

Трихинеллез Гельминты-(- Тохосага

Идиопатический

Echinococcus

г гиперэозинофильный

Strongyloides

синдром

15 г Синдром Леффлера Легочные инфильтраты— ^Эозинофильная пневмония

быть вторичным, связанным с гематологическими нарушениями, такими как анемия или истинная полицитемия. Определение уровня фибриногена в плазме может помочь различить миелопролиферативные заболевания и реактивный тромбоцитоз вследствие злокачественной опухоли и воспали­ тельных и инфекционных заболеваний. Фибрино­ ген плазмы относится к реактантам острой фазы и повышается при реактивном тромбоцитозе, обыч­ но до уровней, превышающих 5 г/л, но остается низким в случае миелопролиферативных заболева­ ний. Если анамнез, физическое обследование и ис­ следование крови не дают достаточно оснований для постановки диагноза, необходимо выполнить исследование костного мозга. Последнее может выявить лейкоз или миелофиброз.

блюдается в течение первых нескольких дней по­ сле спленэктомии, но возвращается к норме в тече­ ние недель или месяцев после операции.

Оцию тромбоцитами тромбоцитопоэза и спе­ цифически стимулировать выработку тром­Винкристин может вмешиваться в регуля­

боцитов, приводя к тромбоцитозу.

В течение одной-двух недель после отмены 8 препаратов, вызывающих тромбоцитопению, таких как метотрексат или алкоголь, может наступить эффект рикошета. Рикошетный

тромбоцитоз был отмечен в случаях, когда проводи­ лось лечение дефицита витамина В12. Тромбоцитоз наблюдается, возможно, так же как феномен “рико­ шета” после лечения преднизолоном идиопатиче­ ской тромбоцитопенической пурпуры.

Винкристин

Лекарства

8L Эффект рикошета

гЦирроз

-Ревматоидный артрит

-Саркоидоз

. Воспалительное- заболевание -Язвенный колит

-Региональный энтерит -Узелковый периартериит -Височный артериит -Гранулематоз Вегенера

Тромбоцитопения

Количество тромбоцитов в норме составля­ 1 ет 150 000-400 000/мм3, обычно оно опре­ деляется с помощью автоматического обо­ рудования. Тем нс менее оценку числа тромбоци­ тов можно провести, исследовав мазок перифери­ ческой крови. В норме в поле зрения при масляной иммерсионной микроскопии должно визуализиро­ ваться более 10 тромбоцитов. Тромбоцитопения определяется как падение количества тромбоци­ тов ниже 150 000/мм3. При уровне тромбоцитов, превышающем 40 000 спонтанное кровотечение встречается редко, но если количество тромбоци­ тов падает ниже 10000/мм3,оно часто оказывается

тяжелым.

Если определена томбоцитопения, важно 2 собрать полный анамнез и провести объек­ тивное обследование, поскольку они могут предоставить максимум информации для проведе­ ния дифференциального диагноза. У каждого

взрослого пациента необходимо предположить связь с приемом лекарств и собрать обширный ле­ карственный анамнез. Нужно уточнить, были ли в анамнезе заболевания, для лечения которых при­ менялись цитотоксические препараты и ионизирую­ щее излучение. Сбор анамнеза последней трансфу­ зии, контакта крови с экстракорпоральным оборудо­ ванием или недавнего кровотечения с массивным переливанием также представляется полезным. Важным с диагностической точки зрения является обнаружение спленомегалии и петехий.

Исследование мазка периферической кро­

зви поможет в диагностике псевдотромбоцитопении, позволяя выявить агрегаты тром­

боцитов или гигантские тромбоциты, которые не учитываются автоматическим оборудованием.

Овивается при мегалобластной анемии (де­ фицит витамина В12 или фолевой кислоты),Нарушение созревания мегакариоцитов раз­

так же как и при тяжелом дефиците железа. При

исследовании костного мозга обнаруживают нор­ мальное количество мегакариоцитов, но в тяже­ лых случаях их количество может быть снижено или они могут отсутствовать.

Применение цитотоксических препаратов 5 относится к частым причинам поврежде­ ния костного мозга, ведущего к тромбоцитопении. Другими препаратами, способными вы­ звать повреждение костного мозга, выражающееся в тромбоцитопении, могут быть золото, сульфа­

ниламиды, этанол, тиазиды и эстрогены.

та. К вирусным инфекциям, вызывающим тромбоцитопению, относятся корь (включая вакцинацию против кори), грипп, краснуха, мононуклеоз, ли­ хорадка денге, тайская геморрагическая лихорад­ ка, ВИЧ-инфекция и СПИД.

Тромбоцитопения (Продолжение)

При состояниях, вызванных гиперспленизмом, может происходить секвестрация тром­ боцитов и снижение их числа в циркули­ рующей крови. Обычно 70% тромбоцитов циркули­ руют в периферической крови, а 30% находятся в селезенке. Если развивается увеличение селезен­ ки, баланс меняется таким образом, что более 80% тромбоцитов накапливаются в селезенке, а количе­ ство циркулирующих тромбоцитов заметно умень­ шается. Тромбоциты накапливаются, но не разру­ шаются увеличенной селезенкой. Полагают, что секвестрация тромбоцитов вслед за гипотермией является следствием агрегации тромбоцитов. Ко­ личество тромбоцитов возвращается в норму при

нормализации температуры тела.

При иммунной тромбоцитопении антитела вызывают разрушение или преждевремен­ ную секвестрацию и удаление тромбоци­

тов из кровотока селезенкой и ретикулоэндотелиальной системой. Иммунное разрушение тромбо­ цитов может сопровождаться также иммунным разрушением эритроцитов. Для доказательства ге­ молиза при дифференциальной диагностике им­ мунных тромбоцитопений необходимо исследо­ вать мазок крови. При изоиммунной неонатальной тромбоцитопении материнские антитела направле­ ны против тромбоцитарного антигена (ТА 1) на по­ верхности тромбоцита. Эти антитела проходят че­ рез плацентарный барьер, разрушая тромбоциты плода, содержащие ТА 1. Это расстройство встре­ чается очень редко, поскольку у 98% популяции ТА 1 содержится на поверхности тромбоцитов.

Иммунная тромбоцитопения, вызванная ле­ карствами, в некоторых случаях является следствием действия лекарства как гаптена, связывающегося с белком плазмы с образованием основного антигена. Образующиеся в результате иммунные комплексы обладают высоким сродством к мембране тромбоцита и вызывают его разрушение. К лекарствам, наиболее часто оказывающимся причиной этой формы тромбоцитопении, относят­ ся хинидин, хинин и сульфаниламиды. Антилимфоцитарный глобулин вызывает тромбоцитопе­

нию, реагируя с поверхностными антигенами тромбоцита. Тяжелая тромбоцитопения, которую иногда наблюдают при лечении гепарином, явля­ ется следствием действия индуцированных гепа­ рином антитромбоцитарных антител.

Тромбоцитопения развивается при мно­ гих аутоиммунных заболеваниях. Полагают, что тромбоцитопения, сопровождающая

анафилаксию, возникает вследствие связывания иммунных комплексов с тромбоцитами. Тромбо­ циты затем удаляются из кровотока селезенкой. К аутоиммунным заболеваниям, связанным с ан­ тителами, к тромбоцитам относятся ревматоид­ ный артрит, болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото, миастения беременных и СКВ. Лимфоретикуляр­ ные и инфекционные заболевания также сопро­ вождаются тромбоцитопенией, хотя наличие при этих состояниях антитромбоцитарных антител в циркулирующей крови не доказано. К некото­ рым лимфоретикулярным расстройствам, сопро­ вождающимся тромбоцитопенией, относятся ту­ беркулез, ХЛЛ, некоторые лимфомы, саркоидоз и болезнь Ходжкина. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) является иммунной тромбоцитопенией. ИТП не сопровождается гемо­ лизом. Отсутствие гемолиза помогает дифферен­ цировать это заболевание от тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) (см. п. 14). Посттрансфузионная тромбоцитопения развива­ ется у некоторых пациентов, отрицательных по ТА 1 (см. п. 8). Антитела к ТА 1 образуются у па­ циентов, перенесших переливание, и, как считают, приводят к формированию иммунных комплек­ сов, которые скапливаются на поверхности тром­ боцитов, приводя к их разрушению.

Тромбоцитопения разведения развивается в результате потери тромбоцитов при мас­ сивном кровотечении. Потеря тромбоци­ тов в экстракорпоральном оборудовании происхо­

дит вследствие секвестрации и расхода тромбоци­ тов в кровяном насосе и трубках, так же как это происходит при экстракорпоральном кровообра­ щении с пульсирующим кровотоком.

Лекарства вызывают снижение количества тромбоцитов посредством иммунных ме­ ханизмов (см. п. 9) или прямого токсиче­ ского влияния препарата на тромбоциты. Ристоце-

тин и гепарин приводят к снижению количества циркулирующих тромбоцитов, способствуя агре­ гации тромбоцитов.

Синдром Эванса представляет собой бо­ лезнь, при которой аутоантитела направ­ лены против эритроцитов и тромбоцитов.

Синдром Эванса является гемолитической анеми­ ей с положительной пробой Кумбса, что позволя­ ет отличать его от ИТП. СКВ часто сопровождает­ ся тромбоцитопенией. Разрушение тромбоцитов при СКВ происходит под действием антитромбо­ цитарных антител.

Гемолитико-уремический синдром разви­ вается главным образом в раннем детстве и может быть вариантом ТТП. Этот син­

дром характеризуется гемолитической анемией, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточ­ ностью. В отличие от ТТП, неврологические нару­ шения встречаются редко.

Полагают, что в случае ДВС тромбоцито­ пения развивается вследствие вовлечения в патологический процесс тромбоцитов.

При ДВС тромбин, способствующий скапливанию тромбоцитов, уменьшает их число в кровотоке. По­ вышенное количество связанного с тромбоцитами IgG обнаруживается более чем у 50% пациентов с тромбоцитопенией при ДВС, однако такое разру­ шение тромбоцитов может частично быть опосредо­ вано иммунологически.

ТТП характеризуется следующей триадой: тромбоцитопенией, гемолитической ане­ мией и неврологическими изменениями.

ТТП обычно сопровождается лихорадкой и почеч­ ной недостаточностью. Этиология неизвестна, но тромбоцитопения развивается вследствие усилен­ ной агрегации тромбоцитов при диффузном тром­ бозе. ТТП рассматривалась как прототип неимму­ нологических причин тромбоцитопении, хотя иммунологический механизм может также быть вовлеченным в этиологию заболевания.

Гемолиз в мазке отсутствует

Исследование мазка (продолжение периферической

состр. 193) крови на

признаки гемолиза

Гемолиз в мазке

кого молекулярного веса. Моноклональные легкие

Иммуноглобулины, обнаруживаемые при миело­ ме, встречаются так же часто, как они обнаружи­ ваются в крови в норме. Кроме того, примерно у 1% пациентов развиваются плазмоклеточные опухоли, вырабатывающие два или более моно­ клональных белка, так называемые биклоновые гаммопатии. Наиболее часто при биклональной гаммопатии обнаруживается сочетание IgG и IgA, что встречается примерно в 30% этих случаев.

Менее чем у 1% пациентов, у которых миелома подозревается по клиническим признакам, но нет лабораторного подтверждения, имеет место мие­ лома “легких цепей”, которые выводятся почками. Миелому бывает трудно диагностировать, если это миелома “легких цепей”, поскольку отсутству­ ет заметный моноклональный пик на ИЭФс.

У двух третей пациентов с IgG или IgA миеломой также обнаруживается белок Бенс-Джонса в моче. Этот белок у пациентов с миеломой “лег­ ких цепей” можно определить менее чем в 50% случаев. Белок Бенс-Джонса также можно опре­ делить в моче пациентов с первичным амилоидозом и примерно у 20% пациентов с макроглобулинемией (см. п. 10).

Болезнь “тяжелых цепей” представляет со­

6бой редкое заболевание, обусловленное сек­ рецией тяжелых цепей или фрагментов тя­

желых цепей иммуноглобулина клоном опухолевых клеток. Синтез тяжелых цепей соответствует пяти подклассам иммуноглобулинов. Наличие тяжелых цепей в моче невозможно определить тестом на растворимость, используемым для выявления бел­ ка Бенс-Джонса, но ЭФБм помогает обнаружить наличие тяжелых цепей.

□обозначается макроглобулинемия, случай­ но обнаруженная при лимфоме, карциноме,Термином “вторичная макроглобулинемия”

инфекциях и других воспалительных состояниях. Уровень IgM бывает значительно ниже, чем при макроглобулинемии Вальденстрема.