4 курс / Фак. Терапия / Khili_P_M_Dzhekobson_E_Dzh_Differentsialny_diagnoz_vnutrennikh_bolezney

2 Недостаточное Г потребление с пищей

Недостаточное

всасывание

1

Дефицит фолиевой КИСЛОТЫ—

(< 2 нг/мл)

Повышенные

потребности'

Нарушенный

метаболизм

- Пириметамин

-Недостаточность дигидрофолатредуктазы

-Триметоприм

-Недостаточность формиминотрансферазы -Недостаточность других ферментов

Миелодиспластические синдромы (рефрактерные анемии)

Миелодиспластические синдромы (МДС),

1ранее известные как рефрактерные ане­ мии, представляют собой разнообразную

группу гематологических болезней, при которых патология гемопоэтической стволовой клетки ве­ дет к цитопении в периферической крови. Таким образом, МДС —это цитопении, которые связаны с нарушениями в костном мозге. МДС обычно проявляются макроцитарной анемией с клеточ­ ным костным мозгом с достаточным количеством клеток-предшественников. Нарушение дифференцировки клетки-предшественника приводит к ане­ мии и панцитопении различной степени.

Антиметаболические препараты, блоки­ 2 рующие синтез ДНК, часто используют­ ся для лечения различных новообразова­ ний и могут привести к мегалобластной анемии.

К этой группе относятся препараты, которые вмешиваются в синтез ДНК, но их эффект не нивелируется одновременным введением фолата или фолиевой кислоты.

Наследственная оротовая ацидурия пред­ 3 ставляет собой редкое заболевание, при котором нарушен метаболизм пиримиди­ на, что приводит к мегалобластной анемии. Со­

путствующими симптомами являются задержка роста и оротовая ацидурия.

Оляют собой небольшую группу болезней, при которых развивается мегалобластнаяЗаболевания неясной этиологии представ­

трансформация эритроцитов, а изменения не отве­ чают на терапию витамином Bi2 или фолатом. Эти болезни не связаны с каким-либо ферментным де­ фектом или недостаточностью.

Полагают, что анемия с реакцией на введе­ 5 ние тиамина развивается вследствие ред­ кого дефекта тиамин-зависимого фермен­

та, вовлеченного в синтез ДНК.

Синдром Ди Гульельмо (также известный 6 как эритремический миелоз или эритро­ лейкоз) представляет собой заболевание, при котором эритроциты первоначально вовлечены

в “лейкемический” миелопролиферативный про­

цесс. Синдром Ди Гульельмо связан с тяжелой рефрактерной мегалобластной анемией.

Оудается выявить. Мегалобластные измене­ ния не отвечают па лечение, а все распро­При некоторых заболеваниях причину не

страненные способы лечения рассматриваются как исследовательские. Поскольку понимания биоло­ гического дефекта нет, эту гетерогенную группу заболеваний классифицируют в различные подти­ пы на основе клинических особенностей и морфо­ логии костного мозга. Эти категории включают рефрактерную анемию без кольцевидных сидеробластов, рефрактерную анемию с рефрактерными сидеробластами, рефрактерную анемию с избытком бластов и рефрактерную анемию в трансформации.

Полагают, что анемия с реакцией на введе­ 8 ние пиридоксина развивается вследствие недостаточно известного ферментного де­ фекта, при котором фармакологическая доза пи­

ридоксина преодолевает нарушение и приводит к излечению анемии.

Ингибиторы метаболизма

г(антиметаболические---------

лекарственные препараты)

-Необъяснимые заболевания

Полицитемия

(Hct >54%)

1

Полицитемия

(Hct >54%)

Панцитопения

Панцитопению определяют как выражен­ 1 ное снижение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в перифериче­ ской крови. Панцитонения не является отдельно

взятым заболеванием, а описывает группу клини­ ческих симптомов, развивающихся вторично вслед за рядом болезней. Наиболее частой причиной панцитопении является апластическая анемия.

рической панцитопении. При обнаружении гипоцеллюлярного костного мозга клетки необходимо внимательно исследовать. Аномальные клетки мо­ гут присутствовать, если костный мозг инфильт­ рирован опухолью или гранулемами, или если имеется метаболическое заболевание или фиброз. Иногда бывает трудно различить апластическую анемию и лейкоз. Лейкоз может характеризоваться обнаруженным гипоклеточным состоянием костно­ го мозга и панцитопенией, затрудняющими диагно­ стику. Наличие или отсутствие других признаков, таких как циркулирующие незрелые клетки и спленомегалия, может свидетельствовать скорее в пользу миелофтиза, чем чистой аплазии. При апластической анемии спленомегалия отсутствует.

Миелофиброз бывает первичным (идиопа­

3тическим) или вторичным в результате ряда предрасполагающих воспалительных

состояний. К заболеваниям, часто сопровождаю­ щимся фиброзом костного мозга, относятся кар­ циномы, системная красная волчанка (СКВ), рев­ матоидный артрит и хронический миелоидный лейкоз.

Ок гипоклеточному состоянию костного моз­ га посредством замещения компонентов ко­Милиарный туберкулез может привести

стного мозга гранулемами. У некоторых пациентов с милиарным туберкулезом количество клеток в ко­ стном мозге может быть нормальным; следователь­ но, материалы биопсии необходимо подвергать ру­ тинному культуральному исследованию на туберку­ лез. Распространенный туберкулез с панцитопенией может сопутствовать лимфоме, лейкозу или дру­ гой болезни крови.

Если в пробе костного мозга со снижен­ 5 ным количеством клеток не обнаружива­ ются аномальные клетки, необходимо исключить пароксизмальную ночную гемоглобинурию (ПНГ) до выполнения диагностических мероприятий по выявлению апластической ане­ мии. ПНГ представляет собой редкую приобре­ тенную гемолитическую анемию, при которой эритроциты, лейкоциты и тромбоциты разруша­ ются комплемент-опосредованным механизмом. В костном мозге может наблюдаться глубокое гипоклеточное состояние или гиперплазия. Проба Хема является высокоспецифичной для диагности­ ки ПНГ, но малочувствительной для выявления

всех пациентов, страдающих ПНГ. Сахарозная проба обладает большей чувствительностью, чем проба Хема, но меньшей специфичностью, по­ скольку может быть положительной у некоторых пациентов с миелопролиферативными болезнями. Обе пробы зависят от определения гемолиза эрит­ роцитов, который развивается в результате акти­ вации каскада комплемента. Кроме того, необхо­ димо исследовать мочу па наличие гемосидерина, если предполагается диагноз ПНГ. Снижение уровня щелочной фосфатазы лейкоцитов являет­ ся дополнительным симптомом в пользу диагноза ПНГ, но оно также неспецифично.

Гиперспленизм представляет собой клини­ 6 ческое расстройство, при котором селезен­ ка является источником гематологических нарушений по причине повышения своей обычной активности. Повышение активности селезенки мо­ жет привести к панцитопении в периферической крови из-за разрушения нормальных циркули­ рующих эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Панцитопения, связанная с саркоидозом, обычно

развивается в результате гиперспленизма.

Вбоцитопенией и лейкопенией. Лейкопения обычно имеет легкую степень выраженно­СКВ часто сопровождается анемией, тром-

сти. Одновременное подавление эритроцитов, лей­ коцитов и тромбоцитов бывает нечасто — менее чем у 5% пациентов с СКВ.

Количество

клеток костного мозга уменьшено

Количество клеток в костном мозге нормальное

- Болезнь Крона

Дефицит витамина В12/фолиевой кислоты

Алкоголизм

Нейтропения

Нейтропенией обозначается состояние при абсолютном числе нейтрофилов в крови (АЧН) менее 1500/мм3. АЧН является про­ изведением процентного соднржания нейтрофилов и общего количества лейкоцитов. Агранулоцитоз означает тяжелую нейтропению с содержанием

клеток менее 500/мм3.

Сбор подробного анамнеза может предоста­ вить наиболее важную информацию для дифференциальной диагностики нейтропении. К наиболее частым причинам острой нейтро-

пении относятся лекарства и вирусные инфекции. Если у больного выявляется спленомегалия, то можно думать о болезнях, при которых имеет ме­ сто разрушение нейтрофилов.

Синдром Фелти характеризуется ревмато­ идным артритом, спленомегалией и ней­ тропенией. Спленомегалия может предше­ ствовать нейтропении в течение многих лет. Даже после спленэктомии нейтропения может рециди­

вировать (см. “Спленомегалия”, п.10).

Многие вирусные, бактериальные и рик­ кетсиозные болезни приводят к нейтропе­ нии. К вирусным и риккетсиозным болез­

ням относятся грипп, корь, ветряная оспа, краснуха, инфекционный гепатит, ВИЧ-инфекция или СПИД, желтая лихорадка, лихорадка денге, флеботомная лихорадка, лихорадка Колорадо. При ви­ русных инфекциях лимфопения часто сопровождает нейтропению. Инфекционный мононуклеоз может протекать со спленомегалией и нейтропенией. Боль­ шинство бактериальных инфекций сопровождаются гранулоцитозом. Однако при некоторых бактери­ альных инфекциях возникает нейтропения. Тифо­ идная лихорадка, паратифоидная лихорадка, туля­ ремия и реже бруцеллез могут протекать со сниже­ нием количества нейтрофилов. Нейтропения также может возникнуть у пациентов с супрессивной бак­ териальной инфекцией (септицемией), у пациентов с распространенным туберкулезом и у ослабленных, инфицированных пациентов. Нейтропению в этих случаях связывают с плохим прогнозом.

При сборе анамнеза необходимо выявить воздействие тех лекарств, химиотерапев­ тических средств или ионизирующего из­ лучения, которые могут вызвать нейтропению. Некоторые факторы впоследствии вызывают су­ прессию костного мозга, если применяются в доста­ точных дозах (дозозависимо), тогда как другие препараты приводят к развитию лейкопении как идиосинкразической реакции (см. “Апластическая анемия”, п. 5). Примерами первых являются иони­ зирующее излучение, бензол, азотистый иприт, колхицин, антиметаболиты и антрациклины. При­ мерами других — фенотиазины, противосудорож­ ные, антитиреоидные препараты, сульфанилами­ ды, антигистаминные, некоторые антимикробные препараты, например хлорамфеникол и препараты

серы, а также транквилизаторы.

Исследование костного мозга проводится для определения, является ли нейтропе­ ния следствием патологической или сни­

женной продукции костного мозга, либо повыше­ ния периферического разрушения нейтрофилов. Гипоклеточное состояние костного мозга можно обнаружить при иммунном повреждении эритро­ цитов, обусловленной лекарствами супрессии (см. п. 5), апластической анемии, СПИДе, вирус­ ных инфекциях, микобактериальных инфекциях и наследственных нейтропениях. Нормальное или увеличенное количество клеток в костном мозге может быть связано с лейкозом, лимфомой, мегалобластной анемией, СПИДом, миелодисплазией, гиперспленизмом, острой инфекцией, повреждени­ ем нейтрофилов периферической крови, их секве­ страцией или повышенным потреблением.

Если количество нейтрофилов и предше­ ственников нейтрофилов в костном мозге повышено, нейтропения может быть след­ ствием патологического высвобождения клеток из костного мозга или псевдоиейтропенией. Псевдонейтропения развивается вследствие сдвига ней­ трофилов из пула циркуляции в краевой пул. Крае­ вой пул нейтрофилов представляет собой группу нейтрофилов, которые расположены вдоль стенок кровеносных сосудов и в селезенке. Псевдонейтропения встречается редко и не должна принимать­

ся во внимание до тех пор, пока не будут исследо­ ваны более частые нозологические формы.

Тяжелая недостаточность витамина Ві2 и фолата приводит к неэффективному ге­ мопоэзу. Количество предшественников нейтрофилов в костном мозге увеличивается, но большинство из них не достигает зрелости. Клет­ ки, которые становятся зрелыми и высвобожда­ ются из костного мозга, являются ненормально

большими и гиперсегментированными.

Семейная нейтропения представляет со­ бой аутосомно-доминантное заболевание. Многие пациенты умирают в раннем дет­

ском возрасте в результате инфекции.

Циклическая нейтропения — это заболева­ ние, при котором нейтропения рецидивиру­ ет каждые 20-30 дней и длится несколько

дней. В течение периода нейтропении у пациента могут развиться стоматит и инфекции. Они могут сопровождаться моноцитозом. Этиология неясна.

Считается, что хроническая идиопатическая нейтропения, или хроническая доброкачест­ венная нейтропения, является приобретен­ ным заболеванием. Количество нейтрофилов у па­

циентов не превышает 1000/мм3, но наблюдается небольшая склонность к инфекциям. Полагают, что нейтропения развивается вследствие увеличенного периферического разрушения клеток либо вследст­ вие дефекта высвобождения нейтрофилов из кост­ ного мозга. Термином “миелокатексис” обозначает­ ся состояние, при котором морфологически ано­ мальные зрелые нейтрофилы не высвобождаются из костного мозга. Синдромом ленивых лейкоцитов обозначается нарушенное высвобождение из кост­ ного мозга кажущихся нормальными лейкоцитов.

Тяжелая нейтропения наблюдается при болезни Костманна. Полагают, что болезнь наследуется рецессивно. Зрелые нейтро­ филы при исследовании костного мозга встреча­

ются редко, хотя количество предшественников нейтрофилов повышено, что указывает на задерж­ ку созревания или разрушение клеток, пока они находятся в костном мозге. Большинство пациен­ тов умирает от инфекций в молодом возрасте.