4 курс / Фак. Терапия / Khili_P_M_Dzhekobson_E_Dzh_Differentsialny_diagnoz_vnutrennikh_bolezney

Боль в животе (продолжение)

Боль в правом и левом верхних квадрантах живота

При заболеваниях органов грудной клетки 1 боль часто возникает в верхней половине живота. Первичное обследование должно включать проведение обычной рентгенографии легких и снятие ЭКГ для исключения внутритора-

кальных причин появления болей в животе.

Обзорная рентгенограмма брюшной полос­ 2 ти — это простой и недорогой скрининго­ вый тест, позволяющий получить большое количество информации об источнике болей в верх­ ней части живота. Несмотря на то, что только 20% камней в желчном пузыре являются рентгенопози­ тивными, их выявление на обзорной рентгенограм­ ме позволяет поставить диагноз. На обзорном снимке брюшной полости также можно обнару­ жить камни в почках. Увеличение печени, которое можно пропустить при физикальном обследовании из-за защитного напряжения мышц, можно уви­ деть на рентгенограмме. Кроме того, на рентгенов­ ском снимке визуализируется наличие свободного воздуха при перфорации полого органа или расши­ рение петель кишечника. Обзорная рентгенограм­ ма брюшной полости позволяет обнаружить увели­ ченную селезенку, которая не пальпировалась при

физикальном обследовании.

Самой распространенной причиной ост­

3рого увеличения селезенки и появления болей в левом верхнем квадранте живо­

та (ЛВКЖ) является инфекционный мононук­ леоз. К другим причинам увеличения селезенки, сопровождающегося болями, относятся закупор­ ка сосудов, острые инфекции и инфильтративные заболевания.

Отельных результатах трансабдоминального ультразвукового исследования для уста­Если есть возможность, то при отрица­

новления причины болей в правом верхнем квад­ ранте живота (ПВКЖ) можно выполнить эндо­ скопическое УЗИ.

острого холецистита не обнаружены, то необходимо

Околопупочная

ПНКЖ/ЛНКЖ

Боль в нижней части живота

Тазовая область

Боль в животе (Продолжение)

Боль в эпигастральной области

Боли при заболеваниях органов грудной

1клетки могут иррадиировать в верхнюю часть живота, чаще всего в область эпига-

стрия. Обследование при болях в верхней полови­ не живота всегда должно включать выполнение рентгенографии грудной клетки и снятие ЭКГ. К дополнительным исследованиям, которые следу­ ет сделать на раннем этапе обследования при болях в эпигастральной области, относятся определение уровня амилазы, липазы, билирубина и трансаминаз (аминотрансфераз) в сыворотке крови. Эти ис­ следования позволяют выбрать направление даль­ нейшего обследования. Например, повышение уровня сывороточной амилазы и липазы указывает на поражение поджелудочной железы, тогда как повышение уровня билирубина и трансаминаз ука­ зывает на заболевание печени.

Несмотря на то, что исследование верхней 2 части ЖКТ, включающее рентгенокинемато­ графию с барием, является хорошим скри­ нинговым тестом при болях в эпигастральной облас­ ти, эндоскопическое исследование этого отдела более специфично. Оно позволяет обнаружить на слизи­

стой оболочке признаки желудочно-пищеводного рефлюкса или гастрита, которые не определяются при исследовании с барием. Тем не менее, диффуз­ ный спазм пищевода нельзя диагностировать с по­ мощью эндоскопии, тогда как рентгенокинематогра­ фия позволяет зафиксировать и подтвердить нали­ чие диффузного спазма (см. п. 5).

Острый холецистит, как правило, начина­

3ется с болей в ПВКЖ, но может проявлять­ ся болями в ЛВКЖ или эпигастральной об­

ласти. По мере прогрессирования заболевания боль обычно локализуется в ПВКЖ. Ультразву­ ковое исследование является самым простым и надежным методом обнаружения камней в желч­ ном пузыре как причины холецистита, тогда как при обзорной рентгенографии брюшной полости наличие затемнений обнаруживается только у 20% больных с камнями желчного пузыря. При подоз­ рении на острый холецистит самым надежным методом подтверждения диагноза является ра­ дионуклидное сканирование.

Она возникновения болей в центре эпигаст­ ральной области. Распространение болейОстрый панкреатит —самая частая причи­

в ЛВКЖ указывает на возможное наличие пан­

креатита. Определение уровня амилазы не всегда важно для установления диагноза, так как повы­ шение уровня амилазы не является специфич­ ным и может обнаруживаться при других воспа­ лительных заболеваниях, сопровождающихся бо­ лями в эпигастральной области. Возрастание уровня амилазы сыворотки может наблюдаться при язвен­ ной болезни, остром холецистите и обструкции ки­ шечника. И наоборот, уровень амилазы, особенно на ранних стадиях панкреатита, может быть в пре­ делах нормы. Кроме внутрибрюшных процессов, повышение уровня амилазы может вызвать разрыв фаллопиевой трубы при внематочной беременности или разрыв кисты яичника, но боли при этих со­ стояниях обычно локализуется внизу живота.

Диффузный спазм пищевода нельзя диаг­ 5 ностировать с помощью эндоскопического исследования, но его можно заподозрить на основании результатов рентгеноскопии или

рентгенокинематографии с барием (см. п. 2). Са­ мым лучшим методом исследования, подтвер­ ждающим диагноз диффузного спазма пищевода, является пищеводная манометрия (см. алгоритм диагностического исследования при дисфагии).

ПНКЖ/ЛНКЖ

Боль в нижней части живота

Тазовая область

г Инфаркт миокарда

Перикардит

Выявлена патология -Боль в грудной клетке — иррадиирующаяПлеврит

Пневмония Плевральный выпот

іПровести

тУЗИ ПВКЖ

Нормальные

результаты

УЗИ

- Острый панкреатит - Грыжа брюшной стенки

-Диффузный спазм пищевода

Боль в животе (Продолжение)

Разлитая боль в животе

Разлитая боль в животе наиболее трудна 1 для дифференциальной диагностики, так как является крайне неспецифичной. Оп­ ределение характера болей помогает при диагно­ стике наличия или отсутствия воспаления брю­ шины (перитонита). Вообще говоря, воспаление брюшины возникает непосредственно над пора­ женным органом, но при разлитых болях в животе круг заболеваний, с которыми проводится диффе­

ренциальный диагноз, очень обширный.

проходимость кишечника.

Только 20% камней желчного пузыря яв­

зляются рентгенопозитивными и визуали­ зируются на обзорных снимках брюшной

полости. Камни в почках могут быть видны на рентгенограммах живота, но они очень редко вы­ зывают генерализованные боли в животе.

Ишемия и инфаркт кишечника, возникаю­ Ощие при окклюзии вены или артерии (при тромбозе или эмболии), могут привести к появлению разлитых болей в животе. Из-за того,

что поражение сосудов обычно встречается в по­ жилом возрасте, инфаркты кишечника чаще на­ блюдаются у пожилых больных. При этом, не­ смотря на тяжесть состояния, на ранней стадии за­ болевания симптомы могут быть выражены слабо, особенно у пожилых. Сильные разлитые боли в животе обычно являются отличительным при­ знаком ишемии кишечника, при этом интенсив­ ность боли часто не соответствует данным объек­ тивного обследования. В начале заболевания при обследовании симптомы со стороны живота могут не выявляться. Напряжение мышц живота и пери­ тонит могут быть поздними находками.

в животе вследствие выраженного усиления пери­ стальтики. Боль локализуется по средней линии или носит генерализованный характер. Отравле­ ние свинцом может сопровождаться симптомами периферической нейропатии и появлением “свин­ цовой каемки” на деснах.

мия, могут провести к диффузным, генера­ лизованным болям в животе. Следует помнить, что развитие ДКА часто обусловлено инфекцией, поэтому у больных с ДКА и разлитыми болями в животе нельзя пропустить острый аппендицит. Если при ДКА осуществлена коррекция метабо­ лических нарушений, а боли сохраняются, то не­ обходимо предпринять дальнейшее обследование, направленное на установление причины болей.

Боль в_ животе

Боль в животе (Продолжение)

Боль в околопупочной области

Обзорный снимок и ультразвуковое иссле­ 1 дование брюшной полости являются про­ стейшими и наиболее эффективными скри­ нинговыми тестами при установлении причины

появления болей в околопупочной области.

Наличие расширенных петель кишечника 2 и симптома “пальцевых вдавлений” на сли­ зистой кишки при рентгенографии харак­ терны для обструкции и отека кишки. Обструкция

может возникать вторично вследствие целого ряда заболеваний, к которым относятся заворот кишок, спайки, опухоль, растущая в просвет или кнаружи, и инвагинация. Источником болей в околопупоч­ ной области могут быть тощая, подвздошная, сле­ пая или правая половина ободочной кишки.

Окклюзия верхней мезентериальной арте­ 3 рии является катастрофой в брюшной по­ лости, поскольку эта артерия участвует в кровоснабжении как толстого, так и тонкого ки­

шечника. Развивающийся вследствие этого ин­ фаркт может затрагивать поперечную ободочную кишку, тощую, слепую и подвздошную кишку, по­ ражение которых может привести к возникнове­ нию болей в околопупочной области.

Оболями или болями в околопупочной об­ ласти с последующим перемещением в пра­Острый аппендицит начинается разлитыми

вый нижний квадрант живота.

Боли, связанные с метаболическими заболе­ 5 ваниями, такими как острая интермиттирующая порфирия и свинцовая колика, воз­ никают вследствие усиления перистальтики. В этом

случае боли могут носить диффузный характер или локализоваться в околопупочной области.

Дивертикул Меккеля — это врожденная 6 аномалия кишечника, которая встречается примерно у 2% людей. Дивертикул распо­ лагается на 30-90 см проксимальнее илиоцекального сфинктера и, следовательно, не визуализиру­ ется при исследовании с контрастной клизмой. Слизистая желудка, которая примерно у 15-30% больных покрывает дивертикул Меккеля, может быть обнаружена при сканировании с изотопами технеция. Симптомы дивертикула Меккеля обыч­ но появляются, если он покрыт слизистой желуд­ ка , и тогда, если рентгенография с контрастной клизмой дает отрицательные результаты, следует

провести сканирование.

Боль в животе (Продолжение)

Боль в правом и левом нижних квадрантах живота

При болях в нижней половине живота яв­ 1 ляются обязательными влагалищное и рек­ тальное исследования. При влагалищном исследовании можно выявить воспалительные за­ болевания яичников и маточных труб. О разрыве фаллопиевых труб при внематочной беременно­ сти следует думать при болях в ПНКЖ или ЛН КЖ независимо от менструального анам­ неза. Всем женщинам детородного возраста необходимо сделать тест на беременность. Д о­ полнительные исследования, которые следу­ ет выполнить на ранних этапах обследования, включают определение количества лейкоцитов крови и анализ мочи. Рентгенологическое ис­ следование у женщин детородного возраста может проводиться только при отрицательных результатах теста на беременность и малой ве­

роятности беременности.

и в околопупочной области, очень часто наблюда­ ется напряжение мышц и болезненность в ПНКЖ