4 курс / Фак. Терапия / Khili_P_M_Dzhekobson_E_Dzh_Differentsialny_diagnoz_vnutrennikh_bolezney

Клиническая картина:

Клиническая картина

Утомляемость

Утомляемость — частая жалоба, с которы­

1ми больные обращаются к врачу. Она ока­ зывается основной жалобой у более чем

55% амбулаторных больных. Почти каждому чело­ веку на протяжении жизни приходилось чувство­ вать усталость. Причинами появления усталости обычно оказываются перенапряжение, повышен­ ная активность, плохое физическое состояние, не­ адекватный сон. Время от времени усталость мо­ жет становиться выраженной. Когда переутомле­ ние продолжается более нескольких дней или нарушает нормальный распорядок дня, следует вы­ яснить, не скрывается ли за ней более тяжелое за­ болевание, и провести полное обследование.

Утомляемость могут вызывать лекарства, 2 как непосредственно, так и косвенно, нару­ шая нормальный сон или обмен веществ.

Чаще всего вызывают утомляемость: седативные и снотворные средства, транквилизаторы, некоторые антигистаминные препараты, большинство аналгезирующих средств, тетрациклины, колхицин, стерои­ ды, противозачаточные средства, гипотензивные сред­ ства центрального действия, многие р-блокаторы и некоторые нестероидные противовоспалительные средства. Часто утомляемость обусловлена токси­ ческим действием наперстянки, о котором следует думать у всех больных, получающих ее препараты. Многие снотворные средства, транквилизаторы, антидепрессанты могут нарушать фазу быстрого движения глаз, которая необходима для нормаль­ ного сна. Появляющийся при этом патологический сон часто сопровождается утомляемостью даже при нормальной его продолжительности.

Обычно анамнез и клиническое обследова­ 3 ние позволяют выявить причины утомляе­ мости. Наиболее часто утомляемость, обу­ словленная органическими заболеваниями, усили­ вается по вечерам и несколько нивелируется сном. Зависимость психогенной же утомляемости обыч­ но обратная. Однако во многих случаях при об­ щем обследовании определенной причины утом­ ляемости выявить не удается. Для этого может потребоваться дополнительное обследование: ла­ бораторное, рентгенологическое, различные мето­ ды визуализации, углубленное обширное психо­

логическое исследование.

Оции. Острые бактериальные инфекции легко выявить при сборе анамнеза и клиническомУтомляемость часто сопровождает инфек­

обследовании. Диагностика хронических инфек­ ций может потребовать более глубокого обследо­ вания: посевов крови, других жидкостей и выделе­ ний организма для выявления бактерий, грибков, кислотоустойчивых организмов. Может потребо­ ваться рентгенологическое обследование легких, а также костей при выявлении в них участков бо­ лезненности. При подозрительном анамнезе или изменениях характера стула, последний нужно ис­ следовать на яйца глист. Иногда могут быть полез­ ны дополнительные методы визуализации — ска­ нирование костей, компьютерная (КТ) или магнит­ но-резонансная томография (МРТ).

следует учитывать как данные клинического об­ следования или анамнеза, так и статистическую вероятность разных типов опухолей. Утомляе­ мость чаще всего появляется при лейкозах и лим­ фомах, хотя ею может сопровождаться любой рак.

Утомляемость может развиваться при лю­ 6 бых видах недоедания. Чаще всего отмеча­ ются белковая, калорийная и некоторые виды витаминной недостаточности. Хотя в про­

мышленно развитых странах о недоедании обычно

не думают, значительной недостаточности пище­ вых веществ могут способствовать некоторые од­ нобокие диеты, синдром мальабсорбции и заболе­ вания системы пищеварения.

Опричина хронической утомляемости. При классической депрессии утомляемость час­Депрессия — вероятно, наиболее частая

то сопровождается изменениями настроения, по­ терей аппетита, нарушением сна. Депрессия может проявляться и менее явно; ее следует подозревать во всех случаях, когда никакой причины утомляе­ мости выявить не удается, особенно у пожилых.

в скрытом виде. Наиболее часто так ведут себя вирусы герпеса, Эпштейна-Барр, цитомегаловирусы. При иммунодефицитном состоянии организма любой из этих вирусов может активироваться и вызвать тяжелое заболевание. Некоторые из этих вирусов, особенно вирус Эпштейна-Барр, вызы­ вают большое количество общих проявлений за­ болевания, включая утомляемость. Однако непо­ средственных доказательств связи хронических вирусных инфекций с утомляемостью в отсутствие иммунодефицита немного.

общих проявлений болезни (например, фарингита), и периодически возникающих миалгий. Болезнь обычно встречается у женщин 20-45 лет. Она часто сочетается с активным, напряженным образом жиз­ ни. Недавно считалось, что хронические вирусные инфекции играют важную роль в развитии синдро­ ма хронической усталости, однако, в настоящее вре­ мя предполагают, что утомляемость и многие из связанных с ней симптомов обусловлены сочетани­ ем перенапряжения, угнетенного состояния, вызван­ ного некоторыми видами химических соединений, и, возможно, аллергии.

Лихорадка неясного генеза

Терморегуляция — превосходный индика­

1тор общего здоровья. Хотя «нормальная» температура у разных людей разная, откло­

нение от собственной нормы обычно служит при­ знаком болезни. Значительное увеличение темпе­ ратуры тела возможно при обильном приеме пищи, тяжелой физической нагрузке, овуляции, менст­ руации, но это увеличение кратковременно и пред­ сказуемо. Вообще, лихорадкой считают температуру в полости рта выше 37,2°С или ректальную темпе­ ратуру выше 37,7°С. Лихорадка продолжительно­ стью менее 1 недели, практически всегда вызвана какой-либо инфекцией. Лихорадка, продолжающая­ ся больше 1 недели, обычно связана с тяжелыми заболеваниями. Если лихорадка длится больше 3 недель с ежедневными повышениями температу­ ры выше 38,3°С, а при сборе анамнеза и обычном клиническом обследовании диагноз установить не удается, лихорадку классифицируют как лихорад­ ку неясного генеза (ЛНГ). В 90% случаев ЛНГ связана с тяжелыми инфекциями, злокачествен­ ными новообразованиями и коллагенозами. Для установления диагноза может потребоваться все­ стороннее обследование. Для обследования по по­ воду ЛНГ предложено много подходов. Предлагае­ мый алгоритм представляет только один такой подход.

Посев крови, выделений, мазка из горла 2 или патологически измененных зон —крае­ угольный камень оценки ЛНГ. В дополне­ ние к обычному бактериологическому посеву, сле­

дует всегда выполнять специальные посевы для выявления грибковой и кислотоустойчивой фло­

О(5—15% всех случаев) причин ЛНГ. Дли­ ской сывороточной болезни или иммуноопосретельная лихорадка обычно обусловлена дованной форме васкулита. Причиной развитияТуберкулез — одна из наиболее частых жет быть таким же, как реакция при классиче­

Зг Эндокардит -Сепсис

-Ревматическая лихорадка -Мочевая инфекция/пиелонефрит -Синусит

L Туберкулез

Лихорадка неясного генеза

(Продолжение)

Лихорадкой часто сопровождаются мета­ статические опухоли легких, поджелудоч­ ной железы, желудка. Метастазы в печень

обычно выявляют прежде, чем развивается выра­ женная лихорадка.

Миксомы — редко встречающиеся первич­ ные опухоли сердца. Миксомы обычно раз­ виваются в левом предсердии; чаще у жен­ щин, обычно в среднем возрасте. Они часто сопро­

вождаются лихорадкой, недомоганием, артралгиями и ускорением СОЭ, и такое начало заболевания лег­ ко спутать с любой хронической инфекцией. Клю­ чом к диагнозу может быть пароксизмальная пози­ ционная застойная сердечная недостаточность и эм­ болизация системных или легочных артерии.

Неволчаночный васкулит —распространен­ ная (приблизительно 10% случаев) причина ЛНГ. Эта форма васкулита сопровождает­

ются трудоемкими, длительными и доро­ гими. Наиболее эффективны посевы мочи,