6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повреждений_конечностей

сустав деформирован, несколько отечен, резко болезненный пР1г ощупывании. Гр-ка К. была направлена в больницу где т*п, лась с 20 по 24/VII 1950 г.

При рентгенографическом исследовании был обнаружен пе- релом наружного отдела дистального эпифиза локтевой кост- без смещения отломков. Потерпевшей наложена гипсовая повя-f ка. Через полгода после травмы больная посетила поликлини ку. Правая рука фиксирована косынкой. Отмечено ограничени& движений в правом лучезапястиом суставе, ослабление мышеч ной силы. Предложены физио- и механотерапия.

Повторное судебномедицинское освидетельствование произ ведено через 2,5 года после травмы при участии хирурга. Гр-ка К. жаловалась на отсутствие движений в локтевом и лучеза пястном суставах правой руки. Установлена контрактура в лок­ тевом, лучезапястном и всех суставах пальцев правой руки с ат­ рофией мышц; пассивные движения возможны в полном объеме (агравация). Контрактура и атрофия мышц от бездействия явля­ ются результатом длительного держания руки ;в порочном поло­ жении, сращение перелома правильное.

21/VI 1954 г. при освидетельствовании установлен стой­ кий деформирующий артрит правого лучезапястного сустава с атрофией мышц кисти и предплечья.

Заключение. Закрытый перелом правой локтевой кости относится к менее тяжким телесным повреждениям, как повлек­ ший за собой длительное расстройство здоровья.

Установленные через 6 месяцев после травмы стойкие на-] рушения функции правой руки и утрата трудоспособности являются результатом несоблюдения режима лечения самой потерпевшей после выписки из больницы, и причинной связи с травмой не имеют. Вместо постоянного увеличения физиче­ ской нагрузки и расширения объема движений конечности было допущено излишне длительное бездействие в фиксиро­ ванном положении, что и повлекло за собой указанные стой-Н кие последствия.

Ряд авторов указывает, что на исход в течении травмы ко­ нечностей оказывают влияние заболевания и патологические процессы, предшествующие ей. Так еще Н. Оболонский (1894) отмечал, что после ушиба суставоз у старых и баль­ ных людей могут появиться хронические заболевания суста­ вов и костей.

«Старые заболевания, — пишет П. И. Кедров, — при осви­ детельствовании пострадавшего еще потому должны обра­ щать внимание врача-эксперта, что. под их влиянием послед­ ствия нового несчастного случая часто переносятся труднее, чем при полном здоровьи».

По данным Э. Гофмана (1933), привычные вывихи могу| повторно наступать даже от незначительной травмы.

82

И. Авдеев (1959) обращает внимание на повышение ости косте й при некоторых патологических состояниях Р- в старческом возрасте, а также указывает на хрупкость

"Л'удов и возможность возникновения кровоподтеков у малень- х-детей и стариков от незначительного насилия, например, к''зК0Г0 сдавливания пальцами руки, от легкого удара и т. д.

Рg некоторых случаях потерпевшие при обращении в судеб-

омедицинскую амбулаторию предъявляют жалобы на соот- ' етствующие обстоятельства травмы. При освидетельствова­ нии обнаруживается нарушение функции конечности, также •^соответствующее механизму травмы. И только при исполь­ зовании дополнительных методов исследования (рентгеногра­ фия и др.) удается установить, что у потерпевшего до получе­ ния повреждений имели место остаточные явления ранее пе­ ренесенной травмы.

У гр-ки Н., 63 лет, 24/IV 1953 г. во время ссоры пред­ седатель колхоза отбирал из рук сапу, разжимая пальцы. При этом появились сильные боли в правой кисти.

При обращении 25/IV 1953 г. в фельдшерский пункт отме­ чалась припухлость правой кисти, ограничение движений паль­ цев, ссадина на тыле кисти. При посещении районной поликли­ ники установлен диагноз: «Растяжение связок правого лучеза­ пястного сустава, подозрение на внутрисуставной перелом, сме­ щение мелких костей сустава».

28/V 1953 г. произведено рентгенографическое исследова­ ние правой кисти. Обнаружено: небольшой отломок с хорошо очерченным кортикальным слоем в средней части дистального эпифиза локтевой кости, диастаз костей предплечья в дистальном отделе, небольшой подвывих кисти в лучевую сторону, уко­ рочение лучевой кости. Остаточные явления от травмы, перене­ сенной минимум за три месяца до момента рентгенографии. При осмотре врачом-хирургом, кроме остаточных явлений давнего пе­ релома, повреждений не обнаружено. При судебномедицинском освидетельствовании 30/V 1953 г. установлено: область правого лучезапястного сустава, несколько отечна, активные движения

Гр-ка Н. рассказала, что рука болит еще с января месяца после того, как она упала на руку. За медицинской помощью не обра­ щалась.

Заключение. Гр-ка Н. перенесла перелом костей правого предплечья. Повторная травма (ссадина), полученная 25/IV 1953 г., относится к легким телесным повреждениям, хотя изза перенесенной в прошлом (в январе месяце) травмы, повлекла длительное расстройство здоровья. Однако это расстройство здоровья не может быть поставлено в вину правонарушителя.

Другом наблюдении повреждений не было обнаружено, потерпевший связывал нарушение функции правой верхней

конечности с травмой.

83

Г л а в а IV

ОЦЕНКА ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ СМЕРТИ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Вопросы определения причинной связи смерти с нанесен­ ными повреждениями являются важными для судебной меди­ цины, так как правильная оценка ее в конечном итоге опреде­ ляет квалификацию смерти насильственной или ненасиль­ ственной.

Как уже отмечалось, в «Правилах» к УК в одних союзных республиках эти вопросы получают освещение, в других — от­ сутствуют указания о необходимости определения причин­ ной связи между повреждением и наступлением смерти.. Ко­ миссия по составлению «Правил» к УК Молдавской ССР (включая авторов монографии) сочла необходимым специ­ ально подчеркнуть значение установления прямой причинной связи между повреждением и смертью при составлении заклю­ чения о насильственной смерти.

Очевидно, что судебномедицинское определение или ис­ ключение прямой причинной связи между повреждением и на­ ступлением смерти требует определенного патогенетического и танатологического обоснования ее по клиническим, секцион- но-морфологическим, а, где имеются, то и следственным дан­ ным. Танатологический анализ включает, как известно, иссле­ дование интенсивности травмы, характера нанесенных повреждений, их локализации и объема, осложнений повреж­ дений^ состояния организма потерпевшего к моменту травмы, случайных осложнений и других обстоятельств, не связанных с Действиями правонарушителя. Течение и исход различных повреждений (ран, переломов и т- д.) в определенной мере

язаны с анатомо-физиологическими особенностями повреж-

85

даемой области. Таким образом, сам по себе смертельный ис ход не является свидетельством того, что повреждения был)" опасны для жизни. Возможны случаи, когда после неопасных' для жизни повреждений верхних конечностей (напримеп закрытые переломы, не сопровождающиеся развитием шока) смерть в посттравматическом периоде наступает от причин непосредственно не связанных с характером нанесенного по­ вреждения.

Изучение на кафедре судебной медицины Кишиневского медицинского института проблемы взаимоотношения между травмой и предшествующими заболеваниями показало, что в ряде случаев существенное значение для исхода травмы име­ ют детский, старческий возраст, заболевания и патологиче­ ские процессы, предшествующие травме. Все это в полной ме­ ре относится и к повреждениям конечностей. Особенно рель­ ефно это видно при повреждениях нижних конечностей, так как они обычно бывают анатомически более обширными и требуют более длительного стационарного лечения и т. д.

В связи с этим изучено 61 наблюдение из судебномедицин­ ской практики, когда смерть наступила после повреждений конечностей. Большинство потерпевших (43 из 61) погибало после госпитализации, что позволило провести соответствую­ щий анализ клинической картины, включая результаты рент­ генологических исследований (главным образом при повреж­ дениях костей). При судебномедицинских вскрытиях, помимо наружного и внутреннего исследования трупов (включая спе­ циальные пробы, например, на воздушную эмболию), в более половине случаев (33 из 58) проводились гистологические ис­ следования внутренних органов с окраской препаратов гема­ токсилин-эозином, а в отдельных случаях специальными окрасками на жир (при жировой эмболии).

Анализ клинических, секционных и следственных данных позволяет разделить случаи смерти после повреждений конеч­ ностей, в соответствии с общепринятой судебномедицинской классификацией смерти, на две группы — смерть трав­ матическую (насильственную) и смерть ненасильственную

(табл. 8).

Разберем подробнее данные таблицы и литературы, уде­ лив специальное внимание патогенезу и танатогенезу и осо­ бенно судебномедицинскому обоснованию, а также оценке связи смертельных исходов с повреждениями конечностей.

86

Т а б л и ц а 8

Насильственная и ненасильственная смерть после повреждений конечностей

1. Травматическая смерть от повреждений конечностей

Изучение случаев (насильственной) смерти при поврежде­ ниях конечностей показывает, что патогенез насильственной смерти и ближайшие (непосредственные) причины ее наступ­ ления бывают различными. В первую очередь необходимо указать на повреждения конечностей, которые заканчиваются смертью из-за наружных кровотечений или травматического шока. Далее причинами смерти при повреждениях конечно­ стей может быть функциональное выключение жизненно важ­ ных органов (головного мозга, сердца, легких) из-за эмболии "Ьсудов различного происхождения: жировые эмболии, тромбоэмболии сосудов головного мозга или легочной арте­ рии, а также воздушная эмболия сердца.

Наконец, причиной травматической смерти могут быть неко­ торые (не во всех случаях) инфекционные осложнения повреж­ дений конечностей.

Смерть от наружного кровотечения. Травматическое на­ ружное кровотечение является одной из частых ближайших (непосредственных) причин смерти при повреждениях конеч­ ностей. Указания об этом имеются как в судебномедицинской jp- Гофман, Д. М. Кобызев, Я. П. Игумнов, А. А. Сивяков п ДР-), так и в хирургической литературе Н. И. Пирогов,

- п- Бурденко, А. Й. Арутюнов, Н. А. Богораз, Ф. М. Плоткин,

87

блюдаемых нами случаев имела место смерть от кровотече­ ния при повреждениях бедра без переломов и без непосред­ ственных ранений крупных сосудов, а при массивных повреж­ дениях его мыши.

Как уже отмечалось, нижние конечности и, особенно, бедра имеют обширную и развитую систему крово- и лимфообраще­ ния. Естественно, что при нарушении целости подкожной клет­ чатки и мышечного массива могут наступать значительные кровотечения, сопровождающиеся угрожающими для жизни симптомами острой кровопотери, которые требуют активного вмешательства для гемостаза, переливания крови, кровозамешаюших жидкостей и т. д. В случаях таких ранений кровопотеря и даже смерть от кровотечения являются закономерным

дом травмы, обусловленным локализацией и объемом на­ несенного повреждения.

Для предотвращения смертельного исхода в подобных слу­ чаях необходима срочная квалифицированная хирургическая помощь.

мышц. При этом в одном случае потерпевший погиб во время транспортировки в больницу, в другом — после доставки в- Ъльницу, где при хирургической обработке был найден раз­ рыв и разможжение четырехглавой мышцы бедра.

Таким образом, полученные результаты и данные литера­ туры показывают, что повреждения крупных сосудов плечевого поясз и плеча, бедра и голени (бедренной артерии, глубокой артерии, бедра, подколенной артерии, большеберцовой арте­ рии), соответствующих вен, а также травматические разрывы и размятия мышц бедра, по своему характеру, локализации и объему являются тяжкими, опасными для жизни поврежде­ ниями ,\ могут быть причиной насильственной (травматиче­ ской) смерти.

При судебномедицинской диагностике и оценке, помимо Указанных повреждений, при наружном и внутреннем осмотре тРУпа и гистологическом исследовании внутренних органов,, обнаруживаются общеизвестные морфологические признаки Мерти от большой кровопотери. Разумеется, в случаях смерти

89

после госпитализации определенное экспертно-диагностическ значение имеет также клиническая симптоматика и ее дин мика в посттравматическом периоде. Следует отметить, ч при использовании для судебномедицинской диагностики м дицинских документов из лечебных учреждений, куда был д„ ставлен потерпевший, необходим анализ не только клиниче ских симптомов, но и характера и объема оказываемой меди цинской помощи, так как последняя назначается и проводите врачом в зависимости от общего состояния потерпевшего.

Экспертно-диагностическая роль анализа клинической сим тематики у потерпевших с повреждениями нижних конечносте особенно возрастает в тех случаях, когда непосредственно (ближайшей) причиной смерти является травматический шо Смерть от травматического шока. В судебномедицинской хирургической литературе имеются указания на возникнове ние травматического шока со смертельным исходом при п вреждениях нижних конечностей, главным образом бедр Травматический шок рассматривается как признак опасног для жизни повреждения при травматических ампутация (Ц. В. Блохас), переломах бедра (М. Ф. Яблонский), косте

голени (В. Н. Григорьян).

Хирурги в качестве источников травматического шока ук зывают повреждения бедра различной локализации и объема двухсторонние переломы бедер (А. В. Каплан), огнестрельны переломы бедра (В. А. Чернавский), переломы бедра при пр изводственных травмах (Т. С. Григорьева), обширные ран бедра у детей (Н. Г. Дамье), огнестрельные повреждения к ленного сустава (Б. А. Петров).

Нами проведен анализ повреждений нижних конечносте со смертельным исходом от травматического шока. Во всех н блюдаемых нами случаях были оскольчатые переломы бед или костей голени, сопровождающиеся наступлением перви ного травматического шока, и, несмотря на противошоковы мероприятия после госпитализации потерпевших, вызвал смерть в ближайшие часы после травмы (в одном случае н вторые сутки после травмы).

В соответствии с данными литературы судебномедицинска диагностика смерти от травматического шока проводилас" главным образом, по клинической картине. Результаты суде номедицинского вскрытия и гистологического исследовани секционного материала показывали расстройства гемодинам" ки, которые вполне укладывались в морфологическую картин смерти от шока. То же касается наблюдавшихся нами случае

90

возникновение шока при операциях остеосинтеза по поводу перелома диафиза бедра. Я- Г. Дубров указывает при этом на зможность наступления смертельных исходов в 0,19 % слу­ чаев Смерть от операционного шока нами наблюдалась при операциях по поводу неправильного сросшихся переломов бед­ ра через несколько месяцев после травмы, а в одном случае—

при операции по поводу туберкулезного коксита.

Смерть от жировой эмболии. Непосредственными (ближай­ шими) причинами смерти могут быть несовместимые с жизнью повреждения в форме анатомических нарушений сердца, аор­ ты, стволовой части мозга и других органов, а также прекра­ щения функции этих органов вследствии закупорки (эмболии) питающих их сосудов — жировой, воздушной эмболии, тром­ боэмболии.

Жировая эмболия чаще всего возникает при травмах нижних конечностей, в частности переломах диафиза бедра, костей голени (И. В. Давыдовский (1945), М. И. Авдеев,

В.А. Чернавский, Ю. В. Гулькевич и В. Н. Замараев (1946),

В.Л. Бялик и М. И. Шейнис (1958), Ewans (1943), Н. R. Keil

возможность возникновения жировой эмболии и после пере­ ломов мелких костей.

В судебномедицинской литературе жировая эмболия, на­ ступающая после переломов костей конечностей (особенно нижних), рассматривается в качестве опасного для жизни осложнения (М. И. Авдеев, Ц. В. Блохас, В. Н. Григорьян, М. ф. Яблонский и др.)

Нами наблюдались случаи повреждения нижних конечно­ стей со смертельным исходом от жировой эмболии сосудов го­ ловного мозга, легких. Жировая эмболия наблюдалась при пе­ реломах бедра и, главным образом, переломах обеих костей 'Оленей от значительных травматических воздействий—транс­ портных, производственных, огнестрельных, ударах ногой, обутой в сапог. После госпитализации потерпевших во всех наблюдаемых случаях были установлены клинические диагно­ зы жировой эмболии, смерть наступала в различные сроки после травмы — от 12 часов до двух недель.

91