6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повреждений_конечностей

Контрактура всех пальцев одной руки в средней степени (30%).

Неподвижность лучезапястного сустава или локтевого в согнутом под прямым углом положении (30%).

Ограничение движений в плечевом суставе в сильной сте­ пени (30%).

Ложный сустав одной из костей предплечья (30%).

Повреждения нижних конечностей. Потеря всех пальцев одной стопы (25%), потеря большого пальца или стойкое на­ рушение его функции после перелома в сильной степени (15%), ограничение движений в тазобедренном суставе в лег­ кой и средней степени (15—30%), коленном — в средней сте­ пени (20%), в голеностопном — в средней степени ( 1 5 - 2 0 % ) .

•Последствия перелома бедра, сопровождающиеся наруше­ нием функции конечности в легкой и средней степени (15— 30%); стойкие нарушения функции конечности в средней сте­ пени после перелома костей голени (20%); последствия по­ вреждений нижней конечности, сопровождающиеся тромбо­ флебитом, расстройством лимфообращения в средней степени (30%); нагноптельные процессы голени при наличии незажи­ вающих свищей или язв в средней степени (20%); неподвиж­ ность голеностопного сустава под прямым углом (30%).

Последствия перелома костей предплюсны, а также таран­ ной или пяточной костей в средней или сильной степени ( 1 5 - 3 0 % ) .

3.Легкие повреждения

Всоответствии со статьями действующих УК большинства союзных республик легкие телесные повреждения разделены на две части. К первой части относятся повреждения, повлек­ шие кратковременное расстройство здоровья или незначи­ тельную стойкую утрату трудоспособности; ко второй части относятся повреждения, не повлекшие этих последствий.

Оценка тяжести по критерию незначительной стойкой утраты трудоспособности в зависимости от «Правил» союзных республик будет не одинаковой.

Разберем легкие телесные повреждения с незначительной стойкой утратой трудоспособности в соответствии с «Прави­ лами» РСФСР, Молдавской ССР и ряда других республик.

52

Согласно этим «Правилам» к легким телесным повреждени­ ям с незначительной стойкой утратой трудоспособности отно­

сятся:

Повреждения верхних конечностей (как правой, так и ле­ вой). Значительные дефекты мягких тканей ногтевой фаланги большого или указательного пальца (5—5%) или потеря ног­ тевой фаланги указательного пальца (10—5%), среднего, бе­ зымянного или мизинца (5—5%), ногтевой и средней фалан­

(5—5%), пястно-фалангового и второго межфалангового или

или лопатки, сопровождающиеся нарушением функции в легкой степени. Последствия перелома пястных костей, нару­

или среднего, безымянного или мизинца в сильной степени; потеря среднего, безымянного или мизинца с пястной костью; неподвижность всех суставов или пястно-фалангового или пер-

53

вого межфалангового суставов среднего, безымянного, мизин­ ца; ограничение пронационных и супинационных движений предплечья в средней степени, нагноптельные процессы пред­ плечья или плеча при наличии свищей или язв в легкой сте­ пени.

лома костей голени, нагноптельные процессы голени при на­ личии незаживающих язв или свищей, а также последствия повреждений нижних конечностей, сопровождающиеся тром­ бофлебитом, расстройством лимфообращения в легкой сте­ пени (10%).

Как уже упоминалось, все повреждения, повлекшие утрату трудоспособности на 10%, в соответствии с «Правилами» Лат­ вийской, Таджикской, Эстонской республик относятся к менее тяжким телесным повреждениям.

Сроки кратковременного расстройства здоровья в «Прави­ лах» союзных республик также не одинаковы, в большинстве «Правил» указано от 7 дней до 4 недель (РСФСР, Армян­ ская, Белорусская, Литовская, Молдавская, Туркменская, Киргизская республики).

В 4 «Правилах» (Азербайджанская, Таджикская, Гру­ зинская, Украинская республики) не имеется указаний о гра­ нице между легкими повреждениями с кратковременным рас­ стройством и без такового. Надо полагать, что по этим «Пра­ вилам» к легким относятся такие повреждения, которые не вызвали нарушения работоспособности даже на 1 день. Стало быть одни и те же повреждения в зависимости от «Правил» союзной республики квалифицируются неодинаково.

М. И. Райский (1953) к легким с расстройством здоровья относит раны сравнительно обширные, нарушающие на значи­ тельном протяжении целость мышц или осложнившиеся флег­ моной, закрытые повреждения, нарушающие целость сосудов и дающие гематомы; незначительное растяжение связок, при котором пострадавшие в течение нескольких дней поправ­ ляются; Ц. В. Блохас (1956) к этой группе относит ушиблен-

54

I

ые укушенные и другие раны, осложнившиеся какими-либо воспалительными явлениями, которые протекают с более или Л1енее выраженными симптомами, не угрожающими опас­ ностью для жизни.

Б И. Тразчетова (1958) к легким с расстройством здоровья относит повреждения коленного сустава, вызывающие тугоподвижность в легкой степени, небольшое ограничение функ­ ции нерезкий остеопороз, хронические синовииты и менисциты, рубцы с болевым синдромом.

В. М. Смольянинов и Е. 3. Бронштейн (1964) отмечают, что кровоподтеки в определенном числе случаев (до 1—2%) необходимо квалифицировать как легкие повреждения, по­ влекшие за собой кратковременное расстройство здоровья. К такому выводу необходимо приходить только после повтор­ ных осмотров, при которых устанавливается, что кровоподтеки обширные, вызывающие местные и общие реакции, возможные осложнения или локализующиеся в области коленного, голе­ ностопного сустава, нарушают функцию конечностей.

Закрытые переломы отдельных фаланг пальцев вызывают кратковременное расстройство здоровья. По Hirlty кости пальцев требуют для прочного сращения в среднем 2 недели. По данным В. В. Гориневской, Ф. Р. Богданова консолидация переломов фаланг пальцев наступает через 3—4 недели. По

На наружной поверхности предплечья и тыла левой кисти обширные, почти полностью покрывающие указанные поверх­ ности кровоподтеки от сине-багрового до темно-синего цвета. Кисть припухшая, не 'может сжать пальцы в кулак.

На левом локте ссадина неправильной округлой формы размерами 2x1 см, покрытая тонкой красной корочкой. На пра­ вой руке разлитые кровоподтеки такого же характера. На на­ ружной поверхности левого бедра и колена 2 кровоподтека раз­ мерами 18x17 см и 12x11 см сине-багрового цвета. Коленные суставы припухшие. Температура тела 37,5°.

При рентгенографическом исследовании 12/IX 1958 года установлен перелом проксимального эпифиза основной фаланги первого пальца левой кисти.

55

Заключение. Закрытый перелом основной фаланги первого пальца левой кисти и обширные кровоподтеки конечностей от­ носятся к легким телесным повреждениям, как причинившим кратковременное расстройство здоровья.

В данном наблюдении имели место, кроме закрытого пе­ релома фаланги, и другие легкие повреждения, вызывающие расстройство здоровья: обширные множественные кровопод­ теки, которые причиняли пострадавшей боль, повышали тем­ пературу тела. Безусловно, подобного рода кровоподтеки сле­ дует относить также к легким повреждениям с кратковремен­ ным расстройством здоровья.

Кратковременное расстройство здоровья вызывают неосложненные вывихи плеча и локтя.

Следует отметить, что вывихи, своевременно недиагностированные и невправленные в первые дни после травмы, пре­ вращаются в застарелые, а последние могут привести к значи­ тельным изменениям в суставе и нуждаются в длительном ле­ чении. Однако длительный срок расстройства здоровья в по­ добных случаях не может быть положен в основу оценки по­ вреждения, так как он бывает связан с несвоевременным об­ ращением за медицинской помощью или с ошибкой в диагно­ стике, а не с самим повреждением.

При своевременно диагностированных вывихах суставов верхних конечностей трудоспособность восстанавливается в течение 2, максимум 3 недель. Но от преждевременной фи­ зической нагрузки возможно развитие привычных вывихов, ко­ торым часто подвержен плечевой сустав.

Временную утрату трудоспособности вызывают также ушибы суставов, которые в той или иной мере сопровождают­ ся кровоизлиянием в суставную полость. Гемартроз, как из­ вестно, клинически выражается в припухлости и резкой бо­ лезненности с ограничением движений. Такие повреждения иногда на долгое время нарушают подвижность суставов.

Гр-н А., 20 лет, 4/IX 1955 года был избит неизвестными людьми. Доставлен в больницу.

При поступлении предъявил жалобы на резкие боли в пра­ вом локтевом суставе. На коже правого плеча и предплечья сса­

56

Заключение. Ушиб локтевого сустава относится к легким телесным повреждениям, как причинившим кратковременное* расстройство здоровья (24 дня).

Потерпевший находился на стационарном лечении в тече- j 24 дней. За этот срок постепенно наступило восстановле­

ние функций конечности.

По литературным данным, вывихи пальцев нарушают тру­ доспособность на 3—4 педели (В. К- Бабич, 1951). В наших наблюдениях вывихи пальцев не вызывали длительное рас­ стройство здоровья и продолжительную потерю трудоспособ­ ности. Мы склонны считать вывихи в межфаланговых суста­ вах легкими повреждениями, и только в случаях необхо­ димости кровавого вправления (В. В. Гориневская, 1953;; А. В. Каплан, 1957) проводить квалификацию повреждений по исходу.

К легким повреждениям с кратковременным расстрой­ ством здоровья следует отнести ушибленные и резаные раны, дробовые ранения мягких тканей конечностей, обширные ожо­ ги их.

Раны ушибленные, колотые, иногда резаные могут ослож­ ниться нагноительными процессами и вызвать кратковремен­ ное расстройство здоровья. Для выявления этих осложнений необходимо повторное освидетельствование через 7—10 дней после травмы. Рвано-ушибленные загрязненные раны верхних

ные, осадненные, предплечье отечное. На наружной поверхности правого бедра, в средней трети, гематома размерами 9x10 см плотная на ощупь. Произведена обработка раны. В последую­ щие дни состояние улучшилось. 18/VI — боли в руке не беспо­ коят, рана гранулирует.

Заключение. Рвано-ушибленная рана правого предплечья, обширные кровоподтеки лица и правого бедра относятся к лег­ ким повреждениям, повлекшим кратковременное расстройствоздоровья (около 2 недель).

В этом случае квалификация тяжести телесных поврежде­ ний произведена через 7 дней после травмы, когда острые

57

воспалительные процессы прошли, рана начала гранулиро­ вать.

Раны, нанесенные острыми предметами, особенно остроре­ жущими, если они не сопровождаются повреждением сосудов нервов, сухожилий, обычно заживают быстро и причиняют расстройство функции верхней конечности в пределах свыше одной недели.

Легкие повреждения без расстройства здоровья. К этой группе относятся поверхностные раны, кровоподтеки, ссади­ ны, не вызывающие, как правило, расстройства здоровья или вызывающие таковое в пределах до 7 дней («Правила» РСФСР, МССР и др. республик).

В случаях экспертизы легких повреждений без расстрой­ ства здоровья наибольшие трудности могут возникнуть не столь ко при оценке их тяжести, сколько при решении других во­ просов, поставленных перед экспертизой. Последние касаются определения либо сроков нанесения повреждений, либо ору дий, которыми они причинены. Определение давности нанесе­ ния ссадин и кровоподтеков обычно производится при провер ке показаний свидетельствуемого о сроках нанесения телесных повреждений. Как известно, в некоторых случаях это приобре тает особенно важное значение, например, если ссадины и кро­ воподтеки могли быть получены правонарушителем при само обороне потерпевшего или причинены собственной рукой.

Руководством для определения сроков возникновения сса­ дин, кровоподтеков и ран при их локализации на конечно стях, как правило, служат общие сведения таких поврежде­ ний на других участках тела. Известно, что сроки нанесения ссадин определяются по цвету и характеру корочек, а крово­ подтеков — по изменению их окраски в связи с рассасыва­ нием подкожных кровоизлияний.

Как видно из изложенного, многие вопросы судебномеди­ цинской оценки тяжести несмертельных повреждений конеч­ ностей либо уже получили освещение в литературе, либо яв­ ляются предметом специальных исследований, которые долж­ ны быть закончены в ближайшее время. Единственным вопро­ сом оценки тяжести несмертельных повреждений, не получив­ шим освещения в судебномедицинской литературе и в дейст­ вующих «Правилах», является повреждение нервов конечно­ стей.

58

За последние несколько лет все больше внимания стало яться ВОПр0Сам судебномедицинской диагностики и оцен­ ки причинной связи смерти с нанесенными телесными повреж­

дениями. Это получило освещение как в «Правилах» различ­ ных союзных республик, так и в отдельных судебномедицинских публикациях. При этом некоторое внимание уделено и оценке причинной связи смерти с повреждениями конечно­ стей, о чем будет сказано ниже.

4. Оценка повреждений нервов

С\'дебномедицинская оценка тяжести повреждений пери­ ферических нервов конечностей не получила должного осве­ щения в судебномедицинской литературе. Рекомендаций по оценке тяжести этих повреждений не имеется как в «Прави­ лах» к УК различных союзных республик, так и в учебных руководствах и специальных работах по экспертизе телесных повреждений. Отдельные краткие указания по этому вопросу отмечаются лишь в некоторых руководствах по судебной ме­ дицине А. С. Игнатовского, М. И. Райского, Э. Гофмана и др. Среди судебномедицинских работ имеются некоторые данные о повреждении нервов верхних (Н. М. Волкова) и нижних (Ц. В. Блохас, П. И. Максимов) конечностей.

Судебномедицинская практика показывает, что поврежде­ ния нервов конечностей могут происходить при травмах раз­ личной локализации и объема: плечевого пояса, ранения бед­ ра, плеча, голени, предплечья, ладони, вывиха плечевого, ко­ ленного суставов, переломы плеча, бедра, костей предплечья, голени и т. д. Следует подчеркнуть, что в отдельных случаях при повреждениях конечностей непосредственно в момент травмы поражения периферических нервов может не быть, но в процессе заживления повреждений могут возникать пора­ жения нервных стволов.

В травматологической литературе (И. С. Бабчин, В. В. Гориневская, С. И. Карчикян, В. Л. Лесницкая, В. В. Семено ва-Тян-Шанская, В. А. Фаворский, Г. А. Рихтер и др.) во­ просы патогенеза, клиники и лечения повреждений перифери­ ческих нервов конечностей получили значительно большее освещение, чем в судебномедицинской литературе. Правда, классификации повреждений нервов, которые предлагаются клиницистами, несколько отличаются друг от друга в связи с тем, что в ОСНОВУ построения различных классификаций положены как критерии клинического течения, так и морфо-

59

логические и патогенетические показатели. Следует подчерк­ нуть, что при диагностике повреждений периферических нер­ вов конечностей имеют немалое значение, помимо клиниче­ ской симптоматики и течения, различные методы дополни­ тельных исследований, среди которых большое место зани­ мают рентгенологические (при переломах, вывихах) и элек­ трофизиологические.

Электрофизиологические исследования, позволяющие уста­ новить изменения электрической реакции пораженных нер­ вов и иннервируемых ими мышц, имеют весьма большое зна­ чение для распознавания локализации, объема и тяжести по­ вреждения, для выбора средств консервативного лечения, по­ казаний к оперативному вмешательству, для определении прогноза. Поэтому, по мнению С. И. Карчикяна, «классиче­ ская электродиагностика нервов и мышц является обязатель­ ной почти во всех случаях травматического повреждения" нервных стволов».

При изучении вопросов экспертиз тяжести повреждений конечностей нами было обращено специальное внимание на; оценку тяжести повреждений нервов конечностей, как на один из малоосвещенных вопросов судебной медицины. Для этого наблюдения из судебномедицинской практики (35 случаев)- нами были дополнены наблюдениями из практики клиниче­ ских стационаров (19 наблюдений), что обеспечило относи­ тельно полное клиническое обследование случаев поврежде­ ний нервов конечностей (с применением рентгенологических и электрофизиологических исследований) и выяснение; клинических исходов через несколько месяцев и даже лет после получения травмы.

Повреждения периферических нервов конечностей возни­ кали Ири автотравмах (26), производственных (9) и бытовых (19). Наблюдались травматические поражения плечевого сплетения (13), срединного, локтевого и лучевого нервов (15), седалищного (12), общего малоберцового (14) нервов, кото­ рые происходили при травмах различных отделов конечно­ стей.

Тяжесть повреждений. Повреждения нервов конечностей: возникали при травмах различной локализации и сопровожда­ лись переломами костей (28 наблюдений), вывихами (5) или только повреждениями мягких тканей конечностей (21 наблю­ дение).

Анализ наблюдаемых нами случаев повреждений нервов при травмах конечностей различных локализаций и объема

GO

Наибольший интерес для судебной медицины представля­ ют травмы Крупных периферических нервов при неопасных цдя жизни повреждениях конечностей. Дело в том, что в ря­ де случаев неопасные для жизни повреждения из-за травмы указанных нервов вызывают более тяжелый исход закрытых переломов плеча, бедра или костей предплечья, голени, вы­ вихов суставов и даже повреждения мягких тканей конечно-

Как видно из приведенной таблицы, все неопасные для жизни повреждения конечностей, которые сопровождались травматическими повреждениями нервов и повлекли стойкие (ао) или временные (16) расстройства здоровья, квалифици­ ровались либо как тяжкие телесные повреждения (30), либо как менее тяжкие повреждения (21).

61