6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повреждений_конечностей

При судебномедицинском вскрытии трупов и гистологиче­ ских исследованиях (с применением специальных окрасок жир) клинические диагнозы подтверждались и находили с обоснование в секционно-морфологической картине. Для иллюстрации приведем случай смерти от огнестрельного пере лома костей голени, осложнившегося жировой эмболией, ко торая повлекла смерть через 10 часов после травмы.

Гр-н С, 41 года, 22pi 1962 г. в 4 часа 50 минут получил левое ранение левой голени, доставлен в Кишиневскую респуб ликанскую клиническую больницу, где умер через 10 часов 30 минут.

При поступлении: на передней поверхности левой голени верхней трети входное отверстие размером 0,75 X 0,75 см,

•кости.

В10 часов 30 минут — хирургическая обработка раны, пр- которой перевязана задняя болышеберцовая артерия, ввиду е повреждения, гемостаз, наложены швы на рану, в область пере лома введены стрептомицин, пенициллин. После операции в 1 часов 30 минут внезапно появилось клокочущее прерывисто редкое затрудненное дыхание, пенистая мокрота, аускультатив- но—в легких множество мелких хрипов, артериальное давлени 95/50, пульс 120. Несмотря на все принятые меры 22/Х 1962 г

в15 часов 20 минут последовала смерть.

Анатомический диагноз. Огнестрельное одиночное пулев

сквозное ранение левой голени в верхней трети. Входное отвер­ стие на передней поверхности голени, выходное — на задне поверхности. Многооскольчатый перелом обеих костей голени с кровоизлиянием в окружающие ткани. Гипертоническая болезнь: гипертофия мышцы сердца (размеры 13x10x8 ом; вес 540 г., мышцы левого (толщина 1,5 ом) и правого (0,3 см) желудоч­ ков сердца. Атеросклероз аорты и коронарных артерий сердц"

При гистологическом исследовании: головной мозг — просвете некоторых капилляров крупнокапельные скоплени жира. В мелких артериях местами видны пристеночно распола гающиеся капли жира.

Легкое — в сосудах всех калибров жировые эмболы, запол «яющие весь просвет или большую масть его. Местами отме­ чается выход капель л просвет альвеол (рис. 5).

Заключение. Смерть насильственная, последовала от тяжк" го, опасного для жизни телесного повреждения — огнестрел «ого пулевого многооскольчатого перелома обеих костей голек осложнившегося жировой эмболией сосудов головного мозга легких.

Необходимо отметить, что смерть от жировой эмболии, ка и от шока,1 может наступить из-за операционного осложнени

92

Рис 5. Жировая эмболия легких при огнестрельном переломе костей левой голени с повреждением задней большеберцовой артерии.

при хирургических вмешательствах на бедренной кости. В од­ ном из наших наблюдений жировая эмболия и смерть от нее

травматические тромбозы, грозным, осложнением которых яв­ ляется эмболия легочной артерии, приведшая 19% больных к смерти. Н. И. Бганцев, анализируя 282 эмболии легочной ар­ терии различной этиологии, также пришел к выводу, что ис­ точником эмболии после тяжелой травмы, а также в после­ операционном периоде чаще всего является тромбоз вен ниж­

93

Тромбозы в венах бедра могут возникать после ушибо живота и таза, особенно с переломом его костей. Они развива6 ются в течение трех-четырех недель после закрытых передо" мов таза и могут быть причиной смертельного исхода от эм~ болий легочной артерии. В наших наблюдениях имели место смертельные исходы не только от эмболии легочной артерии но и от тромбоэмболии артерий головного мозга, возникшей на почве тромбоза бедренной вены, развившегося после пере­ лома бедра.

Гр-н К., 65 лет, 1.1/1 1960 г. в 13 часов 50 минут сбит легковой автомашиной; доставлен в больницу, где установлен закрытый поперечный подвертельный перелом левой бедренной кости со смещением, скальпированные раны теменной области и шок. В 16 часов развилось коматозное состояние, из которого больной не выходил.; Смерть наступила 12/1 в 2 часа 20 минут

Анатомический диагноз. Закрытый многооскольчатый пере­ лом левого бедра в верхней трети со смещением и кровоизли­ янием в окружающие мягкие ткани. Забрюшинная гематома в области малого таза. Пристеночный тромб (длиной 1 см) левой бедренной вены в области перелома. Участок размягчения моз­ гового вещества размером 1x1,5x0,5 см в области правого под­ коркового узла с мелкими кровоизлияниями вокруг. Скальпи­ рованные раны теменной области длиной 5 и 3 см с кровоиз­ лиянием в мягкие покровы головы.

Кровоподтеки на левом бедре в средней трети на заднебоко-

левого (2 см) и правого (0,5 см) желудочков, артериосклероти'- чеокий нефроцирроз. Атеросклероз аорты в сильной степени, склероз коронарных артерий сердца, кардиосклероз атаросклеротический, склероз створчатых клапанов сердца и сосудов, склероз мозговых артерий. Ограниченное кровоизлияние в под­ желудочную железу размером 3x2 см. Старые сращения в плевральных полостях.

При гистологическом исследовании: головной мозг — гиали­ нов стенок сосудов. Периваскулярный перецеллюлярный отек. В артерии зрительного бугра свежий тромб с обширным све­ жим кровоизлиянием по периферии (рис. 6). Миокард — диф­ фузное разрастание соединительной ткани между мышечными волокнами, большая часть из них истончена, меньшая — в сос­ тоянии нерезкой гипертрофии. Печень — имеются участки жи­ ровой инфильтрации. Почка — гиалиноз интимы средних, мел­ ких артерий и клубочков. Гиалиновые цилиндры в канальцах. Левая бедренная вена — свежее кровоизлияние и нарушение целости глубоких слоев интимы. К этому участку прилежит тромб, состоящий из эритроцитов, лейкоцитов и небольшого количества фибрина.

94

Заключение. Смерть насильственная, наступила от тяжкого, опасного для жизни повреждения — многооскольчатого перело­ ма левого бедра в верхней трети с образованием пристеночного тромба бедренной вены, тромбоэмболией сосудов головного мозга.

риведенныи случаи свидетельствует о возможности возникновения эмболии сосудов головного мозга на почве тромбоза в области повреждения бедра. П. Г. Арешев описы­ вает случай эмболии сосудов головного мозга на почве тром­ боза, возникшего в области травматической аневризмы пра­ вой внутренней сонной артерии.

Смерть от воздушной эмболии. Смерть от воздушной эмбо­ лии после наружных повреждений наступает очень быстро,, что находит свое подтверждение в следственных данных, а после вскрытии трупа — ив секционных. Среди на­ ших наблюдений есть случай, когда воздушная эмболия серд­ ца со смертельным исходом возникла у 25-летнего мужчины Н;! почве ножевого ранения бедренной вены.

95

Следует подчеркнуть, что проба на воздушную эмболи является положительной, если исключается скопление по смерти гнилостных газов в полости сердца.

Смерть от инфекционных осложнений. Травматичео (насильственная) смерть при повреждениях конечностей i жет быть результатом сепсиса, анаэробной инфекции и д гих инфекционных осложнений в области повреждения, ког эти осложнения бывают закономерно обусловлены характ ром, локализацией и объемом нанесенного повреждения находятся в прямой причинной связи со смертельным исходо

Разбирая вопрос прямой причинной связи смерти с п вреждениями нижних конечностей, необходимо остановитьс на случаях смерти от инфекционных осложнений травмы, за кономерно обусловленных характером, локализацией и объ мом нанесенных повреждений.

В судебномедицинской литературе, как уже отмечалос роль различных осложнений травмы для смертельного исх да квалифицируется по разному. Одни авторы склонны ра сматривать все осложнения, возникающие в течение повреж дений, как последствия травмы, другие считают необходимы учитывать интенсивность травматических воздействий, лока лизацию, объем, характер причиненных анатомических п вреждений, а также характер и степень присоединяющихс осложнений, их зависимость не только от травмы, но и о предшествующих заболеваний потерпевшего.

Более подробно этот вопрос будет разработан при анализ случаев смерти после неопасных для жизни повреждений ко нечностей.

При анализе причин травматической (насильственной смерти от повреждений нижних конечностей уместно остано виться на случае смерти от инфекционных осложнений трав мы, которые чаще всего следует рассматривать, по нашем" мнению, как случайные. Однако иногда инфекционные ослож нения являются закономерным исходом травмы. Это относится в частности, к смерти от инфекционных осложнений при мно гооскольчатых (особенно огнестрельных) переломах бедра массивными повреждениями крупных кровеносных сосудов окружающих мышц и других мягких тканей бедра.

Гр-н Л., 22 лет, 18/XII 1960 года получил ранение право го бедра из ружья с расстояния 2 метров. Доставлен в боль ницу в крайне тяжелом шоковом состоянии. На наружной по вер'хности правого бедра в верхней трети входное отверст

96

«я тыльной поверхности не прощупывается.

После выведения потерпевшего из шока произведена опепия при которой обнаружены: многооскольчатый перелом йешра' в верхней трети, размозжение широкой латеральной мышцы. сквозное ранение бедренной артерии и боковое ране­ ние бедренной вены. Из раны удалены дробинки. Наложен со­ судистый шов бедренной артерии. Произведены: перевязка бед­ ренной вены, внутрикостный остеосинтез правой бедренной кос­ ти и другие необходимые мероприятия с применением противо­

столбнячной и противогангренозной сывороток.

"в дальнейшем состояние продолжало ухудшаться. Наступил тромбоз бедренной артерии с гангреной нижней конечности, раз­ витием сепсиса и двухсторонней пневмонии. Несмотря на пред­ принятое лечение, 23/ХП в 2 часа 45 минут наступила смерть.

Анатомический диагноз. Огнестрельный многооскольчатый перелом правой бедренной кости в верхней трети. Копоть в об­ ласти входного отверстия. Тромбоз бедренной артерии. Гангре­ на стопы, голени, бедра. Свежая ампутационная культя на уровне верхней трети бедра. Двухсторонняя пневмония. Забрюшинная небольшая гематома в области правой подвздошной мъшщы.

При гистологическом исследовании: легкие — небольшие группы альвеол заполнены белковым экссудатом с примесью единичных лейкоцитов и клеток альвеолярного эпителия. Меж­ альвеолярные перегородки разрыхлены, капилляры полнокров­ ны. В толще их небольшие скопления лейкоцитов. Миокард— мышечные волокна с выраженной поперечной исчерченностью, резко фрагментированы. протоплазма глыбчатая, строма раз­ рыхлена. Селезенка — ткань инфильтрирована лейкоцитами, фолликулы увеличены. Печень — очаги дискомллексации пе­ ченочных балок, клетки бесконтурные с плохо красящимися небольшими ядрами. Протоплазма мутная, зернистая с множе­ ственными небольшими вакуолями. Капилляры и пространства Днссе расширены. Бедренная артерия — нарушение целости интимы на ограниченном участке, где находится крупный тромб, состоящий из эритроцитов, лейкоцитов и фибрина (рис. 7). В адвентиции небольшие свежие кровоизлияния. Широкая лате­ ральная мышца бедра — некроз мышечных волокон. Кожа — некроз эпидермиса и дермы.

Заключение. Смерть насильственная, последовала от тяж­ кого, опасного для жизни повреждения — огнестрельного многооскольчатого перелома бедра, ранения бедренной артерии и вены с последующим их тромбозом и гангреной конечности, осложнившихся" сепсисом.

Из приведенного наблюдения видно, что дробовое ранение Дра с многооскольчатый переломом бедренной кости, по- еждением артерии и вены сопровождается жизнеопасными ^мптомами не только в момент ранения, но и в последующем, " Часто приводит к смертельному Исходу.

сятся также закрытые переломы бедра или костей голе- °Т"° том числе медиальные переломы шейки бедра у лиц по- ""'того и старческого возраста. Что же касается закрытых Ж""еломов костей нижних конечностей при отсутствии таких П(?мптомов, то они квалифицируются по исходу. К тяжким С"вреждениям относятся закрытые неправильно сросшиеся пе- П°10мы бедра со значительным (не менее 5 см) укорочением конечности, так как это влечет стойкую утрату трудоспособ­ ности не менее чем на одну треть. При этом следует подчерк­ нуть чтс хирургическое лечение таких переломов представ­ ляет' весьма травматичную операцию, которая в одних слу­ чаях дает благоприятный исход, в других — не устраняет имеющихся дефектов, а иногда даже может вызывать смер­ тельный исход во время операции и вскоре после нее от жи­ ровой эмболии, что имело место и в наших наблюдениях.

Насильственая смерть вследствие повреждений нижних ко­ нечностей может наступать в различные сроки после нанесе­ ния травмы. При этом практические трудности при эксперти­ зе возрастают по мере увеличения срока между нанесением травмы и наступлением смерти. Для оценки прямой причин­ ной связи между повреждениями и наступлением смерти не­ обходимо учитывать не только характер, локализацию и объ­ ем повреждений, но и клиническую симптоматику в послетравматическом периоде, а также ближайшие (непосредствен­ ные) механизмы смерти.

Анализ клинических и секционных данных показывает, что к случаям травматической (насильственной) смерти относятся переломы бедра или костей голени, сопровождающиеся разви­ тием кровотечения, шока, эмболии, а также ранения бедра с повреждением бедренной вены и наступлением смерти от воз­ душной эмболии. Среди дробовых ранений конечностей осо­ бую опасность для жизни представляют ранения бедра со зна­ чительными повреждениями мышц (кровопотеря) и многооскольчатые переломы верхней трети бедра. Последние обычно сопровождаются обширными повреждениями (сосудов, мышц И Т- Д . ) и приводят к смерти от сепсиса.

Необходимо подчеркнуть, что в некоторых случаях прямая Рнчинная связь между повреждением конечности и наступлеием смерти не может быть установлена и доказана по клини-

еским и секционным данным. В таких случаях судебный меHof Не имеет оснований для утверждения факта насильствен-

чин °*!еРтн и составления заключения о наличии прямой при- нон связи смерти с нанесенными повреждениями.

99

2. Ненасильственная смерть после повреждений конечностей

Наряду со случаями насильственной (травматической) смерти, наступающей из-за повреждений конечностей, могу быть случаи, когда повреждения играют не основную,'иногд только отчасти способствующую роль в наступлении не на сильственной смерти. Из-за отсутствия прямой причинной свя­ зи между повреждением и наступлением смерти составляется судебномедицинское заключение о ненасильственной (Не. травматической) смерти. Для выявления факта и танатогенеза ненасильственной смерти (так же, как и насильственной) необходим комплексный анализ клинических, секционных и следственных данных. Это связано с тем, что не только уста­ новить, но и исключить причинную связь смерти с нанесенным повреждением по какому-либо одному-двум клиническим и секционным признакам, а тем более по следственным данным невозможно. Так, например, при повреждениях, обычно сопро­ вождающихся симптомами, опасными для жизни состояний (шок, кровопотеря), последние могут не наступать или даже иметь место, но в процессе течения травмы и лечения исче­ зать, смерть же может наступать от других причин, не связан­

обращений за медицинской помощью). Что же касается по­

причинную связь с нанесенной травмой. Применение этих об­ щеизвестных в уголовном праве и судебной медицине поло­ жений для определения причинной связи смерти с нанесенным повреждением, требует изучения интенсивности травматиче­ ских воздействий, локализации и объема повреждений топ или иной части тела, а также и различных предшествующих состояний организма и других обстоятельств, не связанных непосредственно с действиями правонарушителя, но вызываю­ щих более тяжелый исход травмы или даже наступление смерти (П. Г. Арешев, Н. М. Волкова и др.).

Нами изучены случаи ненасильственной смерти в различ­ ные сроки после нанесения травмы конечностей и проведена судебномедицинская характеристика таких наблюдений. На основе анализа клинических, секционных и следственных дан­ ных, выявлены некоторые закономерности, представляющие интерес для судебномедицинской оценки тяжести поврежДе'

100

.. к0, . [ностеи (главным образом у людей пожилого и стар- "кого возраста), которые погибали через различные сроки

В первую очередь необходимо указать на то, что причина­ ми ненасильственной смерти после травмы конечностей могут ть предшествующие сердечно-сосудистые заболевания (гиггоническая болезнь, атеросклероз, их сочетание), которые, известно, чаще всего наблюдаются в пожилом и старче-

м возрасте.

Ненасильственная смерть от предшествующих сердечно-со- истых заболеваний наблюдалась нами в 11 случаях посразличных повреждений конечностей у лиц пожилого и рческого возраста (от 56 до 96 лет).

Танатогенез насильственной смерти при повреждениях коностей, как уже отмечалось, включает три основных меха-

бчатых костей или о повреждениях крупных сосудов плеого пояса, плеча, бедра и голени, реже — массивных пождениях мышц, бедра, выражающихся в массивном кровоении. В таких случаях насильственная смерть является сномерным исходом для повреждений, сопровождающихся сными для жизни симптомами (кровотечение, шок, жировая олия). Эти опасные для жизни осложнения травмы патоетически связаны с локализацией и объемом нанесенных вреждений и, являясь ближайшими (непосредственными) ичинами смерти, раскрывают сущность танатогенеза на- "ьственной смерти.

анатогенез насильственной смерти от кровотечения, шожировой эмболии получает убедительное подтверждение в нической и секционной практике, в частности, в сравни-

101