6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повреждений_конечностей

случаях сквозных ранений: выстрелы с расстояния до 1 - метра, а также относительно частоты возникновения перело­ мов костей (13 наблюдений из 22); ранения без переломов представляли повреждение мягких тканей плеча, осложнив­ шиеся в одном случае газовой гангреной, в другом — сдавле­ нней и невритом лучевого нерва, незначительными повреж­ дениями мягких тканей бедра (4 случая), плеча (1) и области коленного сустава (1), обширное размозжение мышц бедра наблюдалось только у одного потерпевшего при ранении с расстояния 2,5 метра.

В группе повреждений конечностей, которые причинялись из дробового оружия с расстояния от 7 до 40 метров, отмеча­ лась в абсолютном большинстве случаев (19) травма исклю­ чительно мягких тканей. Только у одного потерпевшего при касательном ранении с расстояния 15 метров имелось-незна­ чительное повреждение суставных поверхностей костей, обра­ зующих коленный сустав. Таковы данные, характеризующие объем повреждений из дробового оружия конечностей в зави­ симости от расстояний выстрела и локализаций (уровней), повреждений.

Локализация и объем повреждений. По локализации; (уровню) повреждения нижних конечностей из дробового ору­ жия распределяются следующим образом: ранения бедра?

17 случаев, голени — 7, области коленного сустава — б,, о ласти голеностопного сустава и стопы — 5, повреждения* ком­ бинированных локализаций — 5.

Локализация повреждений верхних конечностейнами' наблюдалась следующая: повреждений плеча — 5, локтевого сустава — 1, предплечья — 2, кисти — 1, плеча и. предпле­ чья — 2. Стало быть, чаще происходят дробовые поврежде-

142

Гр-ка М., 30 лет, 9/XI 1954 года была ранена из огне­ стрельного дробового оружия в левое плечо. В тот же день до­ ставлена в больницу.

При поступлении состояние тяжелое, тоны сердца приглу­ шены, пульс 98 ударов в минуту; кожные покровы бледные. На границе верхней и средней трети левого плеча имеются об­ ширные раны, открытый оокольчатый перелом, раэмозжение мягких тканей, разрыв сосудистого пучка, кровотечение. Пред­ плечье и кисть холодные, пульс на лучевой артерии не прощу­ пывается.

Потерпевшей была произведена операция — ампутация ле­ вого плеча на границе средней и верхней третей; на культю наложены швы. Послеоперационный период протекал гладко, состояние улучшилось. Через 10 дней сняты швы, заживление первичным натяжением.

Заключение. Огнестрельный оскольчатый перелом левой плечвой кости, разрыв сосудисто-нервного пучка с последую­ щей хирургической ампутацией плеча относятся к категории тяжких телесных повреждений, опасных для жизни и повлек­ ших за собой потерю органа.

В приведенном случае у потерпевшей при поступлении в Зольницу наблюдались обширные размозжения тканей и симптомы острой кровопотери, угрожавшие жизни. При ока­ зании медицинской помощи сохранить конечность не удалось. После выздоровления потерпевшая в значительной степени утратила общую трудоспособность. Таким образом, данное повреждение относится к тяжким по двум признакам: опас­ ности для жизни и тяжкому исходу (потеря органа).

Угроза осложнений в виде газовой инфекции, ишемической гангрены, флегмоны при дробовых ранениях мягких тканей плеча также велика.

Если в результате лечения осложнения наступило даже полное восстановление функции конечности, то такое повреж­ дение должно быть отнесено к менее тяжким (по длитель­ ности расстройства здоровья).

143

поступлении жаловался на боли в левом плече. Плечо редко отечно, кожа гиперемирована, на наружной поверхности плеча рана размером 10X7 ом с неровными фестончатыми краями вокруг раны оканчивание и внедрившиеся порошинки. Рана" проникает в глубь мягких тканей плеча на 7 см, заполнена размозженными тканями и обрывками пыжа.

При рентгенографическом исследовании нарушения целости костей не обнаружено. В средней трети плеча в мягких тканях множество металлических осколков (50—70 дробинок).

Пострадавшему была произведена обработка раны и нало­ жена асептическая повязка. На третьи сутки после ранения "бо­ ли усилились, левое плечо увеличилось в объеме, появилась крепитация в подкожной клетчатке. Установлен диагноз газо­ вой гангрены. Пострадавшему было произведено четыре лампаевых разреза мягких тканей левого плеча, в результате чего выделилась кровянистая жидкость с пузырьками газа.

В последующие дни состояние улучшилось и i2/VIII19S7 го­ да гр^н 3. был выписан на амбулаторное лечение.

Яри освидетельствовании 5/VIII 1957 года предъявил жа­ лобы на боли ,в левой руке и затруднение движений в суставах. Левое предплечье подвязано косынкой, на плече марлевая по­ вязка. Пассивные и активные движения в локтевом суставе ограничены в средней степени, в остальных суставах — в пол­ ном объеме. В средней и нижней третях плеча четыре раны с ровными краями, острыми углами, выполненные сочными красными грануляциями. Раны расположены вдоль оси, их раз­ меры — от 7 x 3 ом до 9X4 см.

Заключение. Слепое дробовое ранение мягких тканей лево­ го плеча, осложнившееся газовой гангреной, относится к ка­ тегории менее тяжких телесных повреждений, как повлекшее длительное расстройство здоровья (более 4 недель).

Кроме нагноений, флегмон и газовой инфекции возможны осложнения, которые проявляются значительно позднее. К числу таких осложнений следует отнести невриты, развиваю­ щиеся в результате механического давления инородных т

144

В этом случае ранения мягких тканей плеча потребовали отельного лечения (оперативного и консервативного), и ёз 1,5 месяца удалось восстановить трудоспособность. Длительное нарушение трудоспособности и необходиость длительного (часто оперативного) лечения могут быть бусловлены осложнениями, находящимися в прямой при-

•ивной связи с травмой верхней конечности.

Проникновение даже единичных инородных тел (дроби - ок) в полости суставов, как правило, неблагоприятно отрааются на функции конечности.

Приводим случай ранения из дробового оружия локтево-

новлено: в полости правого локтевого сустава 2 дробинки В мягких тканях нижней трети плеча и верхней трети ПОР плечья мелкие, неправильной формы металлические частик Консолидация отломков шейки лучевой кости.

Заключение. Огнестрельное проникающее ранение правог

При оценке повреждений локтевого сустава, как и луче­ запястного, тори неблагоприятных исходах следует учитывать сторону повреждения: неподвижность или ограничение дви­ жений в суставах правой конечности относятся к тяжким левой — к менее тяжким повреждениям.

стояния при большом рассеивании дроби. Д а ж е в первые дни после травмы потерпевший обычно не предъявляет особых жалоб, а при осмотре обнаруживаются 1—2 или более мел­ ких ран .

В гр-на Р., 15 лет, 27/VIII 1958 года сторож вино­ градника выстрелил из дробового ружья и ранил его. Осви­ детельствование проведено через несколько часов после трав­ мы.

При освидетельствовании: на наружной поверхности сред­ ней трети левого плеча и на правом предплечьи, у локтевого сгиба по одной круглой ране диаметром от 0,3 до 0,4 см, покры­ той тонкими кровянистыми корочками. Кожа вокруг ран гипе­ ремирована, припухшая. В толще кожи плеча прощупывается уплотнение. Такого же характера 2 раны расположены на г.з- редней поверхности левого предплечья в средней трети и по одной ране — на передней поверхности верхней трети левого бедра и в области крыла подвздошной кости слева.

При рентгенографическом исследовании 28/VIII 1958 года установлено наличие в верхней трети левого плеча инородного тела округлой формы, диаметром 0,2 — 0,3 см. Два таких же инородных тела обнаружены в мягких тканях верхней трети правого предплечья. В мягких тканях бедра и таза инородных тел не обнаружено. При повторном освидетельствовании через 17 дней жалоб не предъявляет, раны зажили, на месте их имеются гладкие, мелкие рубчики розового цвета. Движения в суставах в полном объеме.

Заключение. Огнестрельные дробовые ранения мягких тка­ ней верхних конечностей и левого бедра относятся к легким те­ лесным повреждениям, повлекшим кратковременное расстрой­ ство здоровья (около 2 недель).

Однако, учитывая возможность различных осложнений (сдавление нервов, возникновение натноительных процессов

146

газовой гангрены), следует предложить потерпевшему

иенПри огнестрельных ранениях мягких тканей верхней ко­ сности это позволяет избежать экспертных ошибок при оцентяжести повреждений.

При значительном рассеивании дроби (неблизкий выстрел) зможны изолированные повреждения пальцев рук.

Гр-н Р., 37 лет, 24/IX 1957 гада получил ранение дробью. В приемном отделении больницы произведена первичная обра­ ботка, направлен на амбулаторное лечение.

Результаты клинического обследования. При поступлении жаловался на боли в правой кисти. На 3-м и 4-м пальцах кро­ воточащие раны. При рентгенографическом обследовании от­ мечены инородные металлические тела округлой формы (дро­ бинки), расположенные в мягких тканях 3-го и 4-го пальцев, мелкооскольчатый перелом средней фаланги 4-го пальца. При обработке удалены дробинки, наложена асептическая повязка. Раны нагноились. Лечился амбулаторно по 25/Х 1957 года, движения в суставах среднего пальца восстановились полностью, в безымянном — ограничение движений в легкой степени.

26/Х 1957 года произведена судебномедицинекая экспер­ тиза.

Заключение. Огнестрельный перелом второй фаланги безы­ мянного пальца и ранение мягких тканей среднего пальца пра­ вой кисти относятся к менее тяжким повреждениям, как вы­ звавшие длительное расстройство здоровья (4 недели).

Повреждения бедра наблюдались почти в половине случа­ ев всех повреждений нижних конечностей из дробового ору­ жия (17 из 40). Большинство повреждений повлекли смертель­ ный исход вследствие массивных кровотечений: переломов бедра с повреждением крупных сосудов (5 наблюдений), изолированного ранения крупных сосудов (4 наблюде­ ния) или обширных повреждений мышц бедра. В одном слу­ чае обширное повреждение мягких тканей бедра не вызвало смертельного исхода, но повлекло потерю функции конечности из-за ранения малоберцовой порции седалищного нерва. При несмертельных ранениях (в 5 случаях с изолированным повреждением мягких тканей бедра и в 4 с сочетанием так называемых повреждений с одноименным ранением мягких тканей голени или ягодицы) заживление наступало в тече­ ние полутора-двух недель (3 набл.), а при глубоком внедре­ нии в поврежденные ткани инородных тел (стеблей кукурузы, пыжа) — в течение трех и пяти недель.

Повреждения голени наблюдались в 7 случаях. По объему эти повреждения были менее значительными, чем по-

147

При судебномедицинском освидетельствовании 6/Х — жало- f. [ на боли в левой нижней конечности. На передней поверх­ ности бедра, коленного сустава 4 ранки диаметром 0,4 см каж- я. На тыльной поверхности левой кисти 2 подобные ранки и

одна ранка на третьем пальце.

6/Х при рентгенографическом исследовании — в мягких тканях коленного сустава и верхней трети голени девять дрс бинок. Отдельные дробинки внедрены в эпифиз бедра и над­ коленник (рис. 20). Движения в коленном суставе болезненны, ограничены в легкой степени.

Рис. 20. Внедрение дробинок в мягкие ткани ко­ ленного сустава эпифиза бедра и надколенник (рентгенограмма), повлекшие стойкое ограничение движений в суставе.

Заключение. Проникающее огнестрельное ранение дробью левого коленного сустава с внедрением дробинок в эпифиз бед­ ра и надколенника и стойким небольшим ограничением движе­ ний в суставе относится к легким телесным повреждениям с незначительной (10%) стойкой утратой трудоспособности.

В другом случае проникающего ранения правого коленного тава после заживления функция конечности полностью восновилась, наступило выздоровление, хотя отдельные дро- нки также не были извлечены.

149

Гр-н В., 45 лет, З/ХП 1958 г. получил неосторожн нение из ружья с расстояния 5 метров. Доставлен в бо где находился 40 дней.

При поступлении — жалобы на боли в коленном Правый коленный сустав отечный, на внутренней пове его 2 раны размером 4X5 см, одна выше другой. Вок при ощупывании определяются дробинки, кпереди от раны кровоподтек (6X1 ом).

3/ХИ 1958 г. при рентгенографическом исследован мечаютсяч множественные дробинки в мягких тканях в внутр iero мыщелка бедренной кости, а отдельные

Рис. 21. Внедрение Оольшого кличества дробинок в мягкие тка ного сустава (рентгенограмма), повлекшее длительное расст

здоровья.

ки — в мягких тканях в области коленной чашечки (р Наложена гипсовая повязка в нижней и верхней частях В дальнейшем (17 — 27/ХП) рана была накрыта чист нуляциями, дробинки не выходили. Температура 37—3 1—4/1 1959 г. жалобы на незначительные боли в

сустава, рана заживает. Температура нормальная.

6.1 жалоб нет, снят гипс. Раны зажили полностью. чается отечность в области коленного сустава и голени.

При судебномедицинском освидетельствовании 12/1 выписки жалоб нет, состояние удовлетворительное, конечности не нарушена.

150

Клинический диагноз: огнестрельное проникающее ранение дробью мягких тканей правого коленного сустава.

Заключение. Проникающее огнестрельное ранение дробью правого коленного сустава с внедрением в мягкие ткани суста­ ва дробинок относится к менее тяжким телесным повреждени­ ям, как повлекшим длительное расстройство здоровья {40 дней).

В этом случае стойких ограничений подвижности в поврежнном коленном суставе после заживления раны не отмечась, так как локализация дробинок имела место в мягких нях коленного сустава по-видимому, вне суставных поверхстей.

Из изложенного следует, что слепые дробовые ранения обсти суставов примерно при одном и том же объеме поврежний в зависимости от локализации внедрившихся дробинок бласти сустава могут иметь различный исход. В одних слуях повреждения вызывают стойкие нарушения функции сува, в других — после заживления оставшиеся в мягких тка- х дробинки не оказывают какого-либо влияния на функ- ю конечности.

Наши наблюдения показывают также, что исход поврежлш конечностей дробью зависит не только от локализации бъема повреждений (включая наличие внедрившихся ино­ родных тел), но и от характера самого повреждения, з частности, многооскальчатые переломы костей. В одних слу­ чаях многооскольчатые переломы бедра закономерно обуслов­ ливают возникновение тяжелых осложнений, в частности сеп­ сиса со смертельным исходом (смотри раздел о смертельных повреждениях), в других, например, многооскольчатые пере­

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Жа­ лобы на сильные боли в левой стопе. На левой голени жгут. Второй и третий пальцы левой стопы раздроблены, рана слег­ ка кровоточит, из нее выступают кусочки разорванных сухо­ жилий, отломки костей и дробь. Произведена хирургическая об­ работка ран, удалены 24 дробинки, ампутированы 2-й и 3-й пальцы стопы. Наложены швы на рану.

23/XI сняты швы, отмечаются жалобы на боли и небольшая отечность в области культи. 28/XI жалоб нет. Выписан в удов­ летворительном состоянии.

151