6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повреждений_конечностей

кожа холодная ка ощупь, синюшной окраски. Пульсация задне! болынеберцовой и тыльной артерий стопы, а также поверхност­ ная и глубокая чувствительность в нижней трети голени и на пальцах стопы отсутствуют.

23/XI при рентгенологическом исследовании отмечается пе­ релом болынеберцовой и малоберцовой костей в нижней тр^тй со смещением. После переливания консервированной крови 6/1 группы (250,0) и введения глюкозы, физраствора, сердечнысредств, морфия произведена ампутация голени на уровне сред­ ней трети.

Дальнейшее течение благоприятное. 22/XII на культе отме­ чается рубец розово-синюшного цвета, 25/ХП выписан из ста­ ционара.

25/XI 1953 г. произведено исследование ампутированной части конечности и сапога. Ампутированная часть конечности состоит из нижней трети левой голени и стопы. Кожные покро­ вы левой голени имеют полосу осаднения шириной 7 см, распо­ лагающуюся вокруг всей голени (рис. 24). Нижний край ее про-

Рис. 24. Ампутированная при операции часть конечности. Полоса осадне­ ния на голени при переезде колесом паровоза.

ходит на 2 см выше мыщелков. Полоса осаднения в некоторых местах пергаментной плотности. У нижнего и верхнего краев по­ лосы раны с неровными краями. В области полосы осаднений мышцы, подкожная клетчатка и кости размозжены. Мягкие тка­ ни выше и ниже полосы как бы нафаршированы большим ко­ личеством костных отломков. На сапоге на наружной поверх­ ности вокруг голенища имеется циркулярная замкнутая полоса обтирания шириной 16 см, в виде дефекта поверхностного слоя

162

материала сапога; внутренняя поверхность сапога испачкана кровью.

Заключение. Открытый мкогооскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети с повреждением сосудистонервного пучка и последующей хирургической ампутацией голе­ ни повлек потерю органа (левой конечности) и относится к тяж­ ким телесным повреждениям.

Наличие на ампутированной части голени на коже цирку­ лярной замкнутой полосы осаднения, открытого перелома обеих костей голени с размятием мягких тканей в области пе­ релома, отсутствие костных отломков в области полосы и внедрение их в мягкие ткани верхнего и нижнего краев поло­ сы, а также повреждения голенища сапога свидетельствуют о возникновении повреждений левой ноги из-за переезда (пере­ катывания) через голень колеса рельсового транспорта (паро­ воза) .

нии авиационным транспортом. В отечественной и иностранной

специально подчеркивают частоту и множественность повреж­ дений конечностей, в частности нижних.

В. С. Тишин (1962) обращает внимание на значение рент­ генографического исследования переломов костей стопы и Других костей нижних конечностей для определения позы чле­ нов экипажа при авиационных катастрофах. Наши на­ блюдения показывают, что при расследовании авиацион-

163

ных катастроф может иметь значение судебномедицинское исследование не только трупа и его частей, обна­

Рис. 25. Ампутированная при операции часть ко­ нечности. Ушиблено-рваная рана голени. Авиаци­ онная травма.

формы на задней поверхности (рис. 25). При рентгенологиче­ ском исследовании — множественные переломы обеих костей голени (рис. 26). Эти повреждения возникли от воздействия

164

Рис. 26. То же. При рентгенографическом исследовании. - Оскольчатые переломы костей голени.

на тело подвесной системы парашюта и кресла катапульты, а также, травмы о штурвал и другие части самолета. После доставки потерпевшего в стационар через несколько часов произведена хирургическая ампутация. Отмеченные повреж­ дения голени были установлены при судебномедицинском ис­ следовании ампутированной части правой конечности с прове­ дением до ее вскрытия рентгенографии.

165

Рис. 27. Ампутированная при операции часть конечности. Рентгенографи­ ческое исследование хода раневого (пулевого) канала с предварительным введением металлического стержня.

торов заряда и характерных для близкого выстрела поврежде­ ний свидетельствуют о нанесении огнестрельного ранения соб­ ственной рукой с близкого расстояния. Огнестрельный многооскольчатый перелом костей левого коленного сустава относится

ктяжким повреждениям.

Вприведенном наблюдении имело место саморанение из огнестрельного оружия. В литературе о притворных и искус­ ственных болезнях подчеркивается большое экопертно-диаг- ностическое значение установления локализации ранений, ха­

(Г. А- Савостин).

Проведение рентгенографических исследований, по наше­ му мнению, показано не только при экспертизе живых лиц или .щри исследовании трупа, по и при исследовании ампути­ рованных при операции частей нижних конечностей. При рентгенологическом исследовании повреждений на трупе или

167

на ампутированной конечности целесообразно перед рентгено­ графией вставление металлической .спицы в раневой канал, что позволит дополнить текстуальное заключение . • соответ­ ствующим фотоснимком рентгенограммы. Однако в специаль­ ных монографических работах, посвященных рентгенографи­ ческому методу исследования при огнестрельных поврежде­ ниях, указаний о выполнении таких исследований не имеет­ ся (М. Г. Кондратов, 1960; Л. М. Эйдлин, 1963). В заклю­ чение необходимо указать, что судебномедицинское исследо­ вание ампутированных при операции частей конечности пред­

ности показаний к производству операций. Для этого в су­ дебной медицине, как и в патологической анатомии, необхо­ димо тщательное исследование внутренних органов, частей конечностей, удаленных при хирургической операции. Так, например, в случаях хирургической ампутации по абсолют­ ным показаниям, закономерно обусловленным локализацией, характером и объемом, повреждения квалифицируются как тяжкие, повлекшие потерю органа. Если же исследование ампутированной части выявляет факт врачебной ошибки, по причине которой наступает потеря органа, то об этом целе­ сообразно дополнительно сообщить в судебномедицинской заключении при квалификации тяжести повреждения. В од­ ном из наблюдавшихся нами случаев судебномедицинское исследование ампутированной голени выявило факт поспеш­ ности при проведении операции (ампутации), так как в резуль­

не было: отсутствовали нарушения целостности крупных со­ судов, обширные тяжелые размозжения ткани с раздробле­ нием костей, анаэробная инфекция, сепсис и другие ослож­ нения, являющиеся прямой угрозой жизни больного.

Следует подчеркнуть, что в травматологии показания к

в виде анкилоза голеностопного сустава. При анкилозе голе­ ностопного сустава положение под прямым углом, т. е. функ-

168

Глава VI

ДРУГИЕ ВОПРОСЫ, РАЗРЕШАЕМЫЕ ПРИ ЭКСПЕРТИЗЕ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

В судебномедицинской экспертной практике при повреж­ дениях конечностей, кроме вопросов, касающихся оценки тя­ жести повреждений, механизма и давности их, нередко возни­ кают и многие другие вопросы.

К числу таковых можно отнести вопросы о возможности целесообразных действий, совершаемых неполноценными «изуродованными» верхними конечностями, о правильности диагностики и лечения повреждений конечностей, о правиль­ ности экспертной оценки повреждений конечностей.

Эти вопросы решаются, как правило, комиссионно и явля­ ются весьма сложными, но недостаточно освещенными в ли­ тературе.

О проблеме функциональной компенсации дефектов верх­ них конечностей упоминается в работах А. Бума, И. П. Пав­ лова, А. А. Асратяна, Н. А. Вигдорчик, А. В. Снижевского, И. В. Скопина и др.

Проблеме экспертных ошибок посвящены: докторская дис­

и др. В литературе имеются отдельные сообщения о медицин­ ских ошибках, совершаемых при лечении, которые вызывают либо длительное расстройство здоровья, либо стойкие нару­ шения функций конечностей.

1.Функциональная компенсация дефектов конечностей

иее судебномедицинское значение

За последние годы в практике Бюро судебномедицинской экспертизы было несколько освидетельствований для решения вопроса о способности обвиняемых с функциональпо-непол-

170

ноценными верхними конечностями совершать те или иные преступные действия. Подобного рода вопросы не освещают­ ся в судебномедицинской литературе.

При определении возможности совершения тех или иных действий неполноценной конечностью нужно помнить о нали­ чии компенсаторных функций организма.

А. Бум (1911) в отношении компенсации при поврежде­ ниях верхних конечностей пишет: «При повреждениях пальдев, сопровождающихся анкилозом суставов, потерей отдель­ ных фаланг и даже целых пальцев, привыкание может вести в конце концов к полному восстановлению работоспособно­ сти».

А. А. Асратян (1948), например, указывает: «Даже в без­ надежных и безвыходных ситуациях посредством мобилизации запасных возможностей или тренировки уцелевших остатков поврежденных частей тела, посредством ломки старых и соз­ дания новых видов координированной деятельности своих не­ поврежденных органов и систем, путем частичной или коренной перестройки функций тех или иных из неповрежденных нерв­ ных центров и путей, организм добивается значительного и не­ редко почти полного восстановления своих утраченных или на­ рушенных функций».

Процесс восстановления утраченных функций поврежден­ ной конечности и развитие компенсаторных приспособлений совершается при непосредственном участии коры головного мозга, обладающей высочайшей пластичностью и являющейся распределителем и руководителем компенсаторных приспособ­ лений (И. П. Павлов, Э. А. Асратян, Н. И. Граценко, Е. И. Злотик — цит. по Т. С. Григорьевой, 1957).

Н. А. Вигдорчик (1948) пишет, что систематический отбор все более и более рациональных методов работы совершается в центральной нервной системе совершенно автоматически. Поэтому можно сказать, что у человека в процессе эволюции вырабатывается своего рода «инстинкт» рационализации.

А. В. Сннжевский (1951) указывает, что труд, созданный че­ ловеком, является мощным фактором восстановления целости личности, утраченной в результате патологического процесса. Создание новых динамических стереотипов в результате труда сопровождается не только положительными чувствами бодрости, радости, удовлетворения, не только способствует восстановлению корковой активности, но таит в себе возмож­ ности угашения патологических процессов стереотипа, образо­ вавшегося в результате болезни.

171