6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повреждений_конечностей

Таким образом, в союзных республиках СССР действуют единые для советского уголовного права критерии судебномедицинской оценки степени тяжести телесных повреждений: опасность для жизни, потеря функции органа, стойкая утрата трудоспособности, временное расстройство здоровья и нетру­ доспособность. Но конкретные критерии оценки нетяжких повреждений в республиках различны. В пределах четырехстепенной классификации тяжести телесных повреждений имеются отличия в терминологии различных степеней тяже­ сти и в показателях тяжести повреждений по степени утраты трудоспособности и по длительности расстройства здоровья.

12

ГЛ А В А II

УДЕЛЬНЫЙ ВЕС И ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ В ПРАКТИКЕ ЭКСПЕРТИЗЫ ТЯЖЕСТИ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Для определения удельного веса и характера повреждении конечностей в практике экспертизы тяжести телесных повреж­ дений проведен анализ большого экспертного материала. Это позволило установить особенности травматизма конечностей, формы внешних воздействий, вызывающих повреждения, ча­ стоту отдельных клинических форм и другие моменты, харак­ теризующие вид травмы, встречающейся в практической дея­ тельности врача при проведении судебномедицинской экспер­ тизы.

Предварительное ознакомление включало большое коли­ чество судебномедицинских освидетельствований. Для выяв­ ления частоты повреждений конечностей изучены материалы (более 18 тысяч освидетельствований) о телесных поврежде­ ниях и установлено, что в 40,8% случаев обнаруживаются по­ вреждения верхних и в 18,7% — нижних конечностей.

Согласно нашим данным в судебномедицинскую экспертизу по поводу определения степени тяжести повреждений конеч­ ностей чаще обращались женщины с повреждениями верхних конечностей — 64,3%, нижних — 69,5%. В большинстве своем (до 75%) это были лица молодого и среднего возраста.

Кроме этого установлено, что повреждения нижних конеч­ ностей чаще (24,5%) наблюдались в июле и в августе, когда употребляются в большом количестве спиртные напитки и возникают различные конфликты и ссоры, заканчивающиеся физическим воздействием, нанесением телесных поврежде­ ний. Естественно, что при характеристике частоты поврежде­ ний конечностей, встречающихся в практике судебномедицин-

13

ских освидетельствований, представляет интерес сопоставле­ ние данных о частоте повреждений верхних и нижних конеч­ ностей. Это видно из таблицы 3.

Т а б л и ц а 3 Частота повреждений конечностей различной локализации (в °/о)

Сравнения данных таблиц показывают некоторые отличия в частоте, формах, локализации повреждений верхних и ниж­ них конечностей. Во-первых, повреждения верхних конечно­ стей наблюдались в два раза чаще, чем повреждения нижних. Первые составляют 40,8%, вторые — 18,7% всех освидетель­ ствований по поводу степени телесных повреждений. Во-вто­ рых, повреждения на дистальных отделах верхних конечнос­ тей наблюдаются в три раз чаще чем на нижних. Поврежде­ ния области голеностопного сустава, стопы, пальцев составля­ ют только 5,7% общего количества повреждений нижних ко­ нечностей, а повреждения лучезапястного сустава, кисти, пальцев — 20,8% всех повреждений верхних конечностей. В то же время да нижних конечностях чаще (11.7%Ь чем на верх­ них конечностях (0.1%) встречаются огнестрельные ранения, главным образом из дробового оружия.

Представляют интерес и некоторые сравнительные данные о тяжести повреждений нижних и верхних конечностей. Для этой цели статистическая разработка была проведена по ма­ териалам судебномедицинских амбулаторий Молдавии до принятия новых уголовных кодексов союзных республик, ког­ да на территории Молдавской ССР действовал УК Украин­ ской ССР 1927 года. По нашим данным несмертельные по­ вреждения нижних конечностей были квалифицированы прак-

14

тическими .судебном едицински ми экспертами как тяжкие и ме­ нее тяжкие телесные повреждения в 12,4% случаев, повреж­ дения верхних конечностей лишь в 5,2% случаев.

Изолированные повреждения верхних конечностей только в отдельных случаях бывают объектом судебномедицинокой секционной экспертизы, в то же время изолированные по­ вреждения нижних конечностей со смертельным исходом не вредставляют исключительной редкости. Поэтому часть на­ ших наблюдений, отобранных для характеристики и анализа тяжести, касается повреждений нижних конечностей, после которых последовала смерть потерпевших.

Для разработки судебномедицинеких показателей тяжести повреждений конечностей нами взяты наблюдения, в которых, как правило, потерпевшие, кроме судебномедицинских осви­ детельствований, 'Обследовались и лечились в амбулаториях и стационарах. В основном потерпевшие тщательно обследова­ лись не только вскоре после травмы, но и в более поздние сроки. Это позволило выяснить последствия травм.

ниям о назначении судебномедищинской экспертизы, протоко­ лам допросов и др.) выяснились обстоятельства травм, меха­ низмы их нанесения, характер первой помощи; при расспросах потерпевших — характер и степень расстзойетв, которые наб­ людались у них после травмы, характер и сроки медицинской помощи (амбулаторное, стационарное лечение) и проверялись следственные данные об обстоятельствах и механизме нане­ сения травмы. В случаях, когда до судебномедицинского осви­ детельствования потерпевший лечился в медицинском учреж­ дении, изучались амбулаторные карты и истории болезни с данными обследования хирургами, травматологами, невропа­ тологами, с результатами электрофизиологических исследова­ ний (при повреждениях нервов конечностей) и проводились рентгенологические исследования.

При наступлении смертельных исходов после повреждений конечностей, а также при исследовании после операции ампу­ тированных частей нижних конечностей, проводились судебномедицинские вскрытия с применением в необходимых случаях дополнительных проб, гистологического исследования сек­ ционного .материала и т. /д.

Для анализа и характеристики повреждений конечностей нами взято 400 наблюдений из практики судебномедицинских амбулаторий, моргов и хирургических стационаров, в том чис-

15

ле со смертельными исходами: 5 случаев с повреждениями верхних .конечностей и 56 — нижних конечностей. Поврежде­ ния конечностей возникли при различных видах травматизма (табл. 4).

Как явствует из приведенной таблицы, структура различ­ ных видов травматизма, сопровождающегося повреждением конечностей, характеризуется значительным преобладанием бытового, гораздо реже транспортного травматизма. Однако производственный травматизм (промышленный и сельскохо­ зяйственный) верхних конечностей по сравнению с нижними составляет значительные цифры (24%).

Обращает на себя внимание, что травмы верхних конеч­ ностей возникали при работе на соломорезках. Анализ обстоя­ тельств травм показал, что несчастные случаи возникали при нарушении правил техники безопасности работающими на со­ ломорезках, а изучение отдельных исходов выявило, что этот вид травмы дает от 30 до 60% утраты общей трудоспособно­ сти потерпевшего.

В целях профилактики этого вида сельскохозяйственного травматизма нами было рекомендовано через журнал «Здра­ воохранение» в 1958 году улучшить санитарно-просветитель- ную работу и обратить внимание на возможности изменения конструкции соломорезок с целью повышения их безопасности для работающих.

Как уже отмечалось, транспортный и бытовой травматизм конечностей составляет большинство наших наблюдений. Главными причинами этого вида травматизма, наряду с не­ счастными случаями, являются хулиганство, квартирные, и се­ мейные ссоры, попытки убийства, изнасилования, ревность и др. Следует подчеркнуть, что правонарушения, как правило,

16

Т а б л и ц а 6

Распределение повреждений конечностей по их тяжести и видам травматизма

Цифры таблицы показывают, что наибольшее количество тяжких повреждений верхних конечностей возникает при производственных травмах (39 из 88), а нижних конечностей при бытовых (34 из 71). Немалое число повреждений конеч­ ностей возникает при транспортных травмах. Менее тяжкие повреждения и особенно легкие, как правило, возникают при бытовых травмах.

Судебномедицинская оценка степени тяжести телесных по вреждений проведена в соответствии с основными критерия­ ми: опасность для жизни, потеря органа, стойкая утрата тру­ доспособности, временное расстройство здоровья различной продолжительности или отсутствие таковой. При оценке тяже­ сти повреждений обращалось внимание на локализацию и объем нанесенных повреждений. Имелась, в виду и интенсив­ ность — сила травматического воздействия (П. Г. Арешев), а также характер повреждения (например, простой или оскольчатый перелом, изолированное ранение или размозжение мягких тканей и др.), а при ранениях из дробового оружия — и характер ранящего снаряда (дробь, снарядызаменители), глубокое внедрение и наличие в ране инородных тел (дроби, снарядов-заменителей, пыжей). Наконец, учи­ тывалась зависимость течения и исхода повреждения, в том

* Три случая относятся к экспертизе по поводу нетравматических заболеваний нижних конечностей.

18

числе — наступление смерти от возраста или предшествую­ щих травме заболеваний у потерпевшего.

Известно, что опасность для жизни, как исход травмы, в первую очередь связаны с локализацией и объемом нанесен­ ных повреждений. Поэтому не случайно в «Правилах по опре­ делению степени тяжести телесных повреждений к Уголов­

* При дальнейшем изложении будет сокращенно именоваться «Пра­ вила».

вреждения (в Эстонской ССР — как особо тяжкие поврежде­ ния).

В«Правилах» к УК союзных республик среди телесных повреждений перечисляются в одних случаях конкретные по­ вреждения конечностей (определенной локализации и объе­ ма), в других — подчеркивается зависимость квалификации от наличия клинических симптомов, свидетельствующих об опасности для жизни, либо от фактического исхода повреж­ дения (потеря органа, утрата не менее одной трети трудоспо­ собности).

Вруководствах по судебной медицине, а также в периоди­

ческой судебномедицинской литературе имеются указания, что некоторые повреждения конечностей должны квалифици­ роваться как опасные для жизни (С. А. Громов, 1832; Э. Ф. Беллин, 1889 и др.). По А. О. Армфельду (1860) повреж­ дения конечностей по сравнению с повреждениями внутренно­ стей мало опасны, тем не менее нельзя односторонне отвер­ гать эту опасность, так как она особенно велика при травмах двух или трех конечностей. По мнению В. Э. Янковского (1965) у детей закрытые переломы нескольких длинных трубчатых костей с обширными повреждениями других частей тела дол­ жны квалифицироваться по признаку «опасности для жизни», так как они постоянно сопровождаются тяжелым, но быстро проходящим, шоковым состоянием.

Ранения сосудов. Согласно «Правилам по определению сте­ пени тяжести повреждений» ранения подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий и соответствующих вен (в Казахской ССР только подключичной, плечевой, бедренной артерии) являются тяжкими повреждениями. Ранения сосу­ дов предплечья, голени и стопы признаются тяжкими только при наличии симптомов опасности для жизни (РСФСР, Бело­ руссия, Узбекистан и Туркмения); аналогичные указания во­ обще о ранении сосудов, опасных для жизни, имеются в «Пра­ вилах» Молдавской, Киргизской, Литовской, Эстонской и Гру­ зинской республик.

Многие судебные медики (Э. Гофман, М. И. Райский, А. А. Сивяков, Д. М. Кобызев и др.) проникающие ранения подмышечной, плечевой артерий считают опасными для жиз­ ни, а ранение подключичной и бедренной артерий Я. П. Игум­ нов считает безусловно смертельным повреждением. М. И. Ав­ деев (1957) присоединяется к этому мнению и добавляет, что при оказании медицинской помощи такие случаи оканчивают­ ся выздоровлением с полным сохранением трудоспособности.

21