6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повреждений_конечностей

ный случай возникновения кровоподтека на бедре, когда при изнасиловании женщины инвалидом образовалось обширное подкожное, кровоизлияние от давления культей левой руКи

Цр-ку М., 32 лет, 17/XII 1957 г. днем в поле пытался изнасиловать знакомый мужчина-инвалид, имеющий культю левой кисти.

При освидетельствовании 24/XII — на передней поверх­ ности обеих бедер .кровоподтеки синего цвета с желтовато]! окраской по их периферии. На правом бедре нижней трети (рис. 10) кровоподтек размером 12x2 ом неправильной формы с двумя полулунными ссадинами в центре, на левом бедре в средней трети множественные сливающиеся между собой .кро­ воподтеки размерами от 1x1 до 10X2 ом. е затылочной об­ ласти кровоподтек диаметром 4 см, синего Цвета и на "наружной поверхности средней трети левого плеча 4 кровоподтека диа­ метром 1 ом, синего цвета.

Рис. 19. Обширный кровоподтек на бедре у потер­ певшей при попытке изнасилования. (Давление культей левой кисти).

132

Заключение. Кровоподтеки та бедре и плече слева могли возникнуть от давления пальцами рук, а на правом бедре — от давления культей лавой кисти постороннего 'человека. Крово­ подтек в затылочной области — от удара головой о землю при падении. -Перечисленные кровоподтеки могли возникнуть в срок, указанный освидетельствуемой, и относятся к легким телесным повреждениям.

Сроки рассасывания кровоподтеков. Основным показате­ ля давности нанесения кровоподтека является, как известно, изменение окраски кожи на участке возникновения подкожно­ го кровоизлияния. В судебной медицине установлены общие (ориентировочные) сроки изменения окраски подкожных кро­ воизлияния. Обычно при этом подчеркивается необходимость учитывать локализацию кровоподтеков на том или ином уча­ стке тела, так как сроки и характер рассасывания подкожных кровоизлияний зависят от анатомо-физиологических особен­ ностей участка тела, где возникло кровоизлияние.

Для выявления сроков рассасывания кровоподтеков на ко­ нечностях нами изучено 119 кровоподтеков, которые возникли на нижних конечностях (на бедре — 94, на голенях — 25) у 64 женщин и 8 мужчин, а также 77 кровоподтеков на верхних конечностях у 27 потерпевших (у 23 женщин и 4 мужчин) от ударов, давления, причиненных невооруженным человеком или твердыми предметами домашнего обихода.

Анализ окраски травматических кровоподтеков, в зависи­ мости от сроков освидетельствования после нанесения трав­ мы, показал следующее. Вскоре после нанесения травмы и на другой день после нее первоначальная окраска кровоподтеков на верхних и нижних конечностях бывает обычной — крово­ подтеки сине-красного, часто с преобладанием одного из цве­ тов: либо синего (голубой, синий, фиолетовый, тёмно-фиолето­ вый) цвета, либо красного (красноватый, красный, темнокрасный) цвета. В различные сроки после травмы, начиная со второго дня, наблюдаются признаки рассасывания под­ кожных кровоизлияний: наблюдения первоначального цвета, изменения окраски по периферии или, наконец, уменьшения размеров (площади) кровоподтеков без изменения первона­ чальной окраски. Было обращено внимание на некоторые осо­ бенности рассасывания кровоподтека на бедрах.

По поводу сроков появления и изменения окраски крово­ подтеков, а также их исчезновения на нижних конечностях, имеются отдельные работы Л. С. Свердлова (1949), Ф. А. Гайнудиновой и В. П. Десятова (1956), О. И. Бойко (1958),

• М. Смольянинова и Е. 3. Бронштейна (1964) и общее заме-

133

чание в учебнике Н. В. Попова (1950). В этих работах OTCVT ствуют данные о времени рассасывания кровоподтеков на но" гах в зависимости от их локализацииПолученные нами ре­ зультаты свидетельствуют, что скорость рассасывания крово подтеков от ударов, давления и изменения их окраски в об­ ласти бедер, особенно у женщин, быстрее на внутренней по­ верхности и медленнее—на задней поверхности по сравнению с передней и наружной поверхностями бедер вследствие архи­ тектоники и анатомо-физиологических особенностей крово­ обращения и лимфооттока. Рыхлость и податливость поверх­ ностных тканей внутренней области бедра, интенсивное крово­ обращение и широко развитая сеть лимфатических сосудов обеспечивают быстрое рассасывание гематом.

На задней поверхности бедра, обычно богато снабженной жировой тканью и малым количеством сосудов, кровообраще­ ние и связанные с ним окислительно-восстановительные про­ цессы происходят медленнее.

Изучение динамики рассасывания травматических крово­ подтеков на голенях проведено на сравнительно небольшом количестве наблюдений. Однако полученные данные позволя­ ют сделать некоторые обобщения.

Во-первых, подтверждаются данные Л. С. Свердлова о воз­ можностях рассасывания на голенях травматических крово­ подтеков без изменений их первоначального цвета по перифе­ рии. В наших наблюдениях 5 кровоподтеков (из 12) на 3—6-й день после травмы не сопровождались изменениями первона­ чальной окраски.

Во-вторых, сопоставления сроков изменения окраски кро­ воподтеков, нанесенных одновременно на бедрах и на голе­ нях, показывают, что в первые 2—3 дня их окраска бывает одинаковой, а в последующие дни изменение окраски крово­ подтеков на бедрах происходит скорее, чем на голенях (если кровоподтеки на голенях вообще изменяют свою окраску). Эти различия в интенсивности рассасывания кровоподтеков, выражающиеся в неодинаковых изменениях окраски, имеют судебномедицинское значение, так как могут вызывать оши­ бочную оценку давности нанесения травмы при осмотре кро­ воподтеков на 3—4-й день после травмы и особенно в более поздние сроки.

Рассасывание кровоподтеков на верхних конечностях име­ ет некоторые особенности, по-видимому обусловленные, с од­ ной стороны, анатомическим строением верхней конечности хорошее кровоснабжение, а с другой —• более частыми внеш-

134

изменяется и только постепенно бледнеет (Л. С. Свердлов,

1949).

В подобных наблюдениях наличие кровоподтеков разной краски создает впечатление, что они возникли неодновремен­ но и эт0 может повлечь экспертную ошибку, как имело место

Экспертом было дано заключение, что повреждения при­ чинены гр-ке Т. неодновременно, а именно: повреждения на плечах и спине соответствуют указанному сроку (8 дней), а по­ вреждении на лице и шее причинены позднее (4—6 дней тому назад).

Заключение эксперта, противоречащее обстоятельствам ~ела, в данном случае было -неправильным. Кровоподтеки на ице и шее были, по-видимому, в-нутрикожные и рассасыва­ ясь, не изменяя цвета. Этой особенности судмедэксперт не учел, так же как и то обстоятельство, что на одновременное возникновение повреждений на лице, шее и верхних конечно­ стях указывало состояние ко-рочек на ссадинах. На фоне кро­ воподтеков различной окраски были оаадины, покрытые плот­ ными темно-красными и коричневыми корочками, возвышаю­ щимися над уровнем кожи и местами отслаивающимися.

В данном случае у судмедэксперта не было оснований ис­ ключать одновременное возникновение всех повреждений как на верхних конечностях, так и на шее и лице.

135

Разумеется, что при наличии ссадин на фоне кровопоп ков необходимо определять давность повреждений с учет6" цвета кровоподтека и состояния корочек на ссадинах И°М вестно, что ссадины на верхних конечностях, как и на дпуг 3

Применение холодных компрессов тотчас после травмы может способствовать остановке подкожного кровоизлияния, умень­ шать его объем и тем самым способствовать более скорому рассасыванию кровоподтеков. Поэтому у одного и того же че­ ловека кровоподтеки, нанесенные одним и тем же орудием одновременно или вскоре друг за другом, могут иметь раз­ личную окраску.

в области затылка и рук. Потерпевшая пояснила, что после из­ биения прикладывала на левую кисть холодные компрессы. На наружной поверхности средней трети правого плеча 2 кровопод­ тека неправильной формы, темно-синего цвета с зеленым оттен­ ком по краям, размерами 7x2,5 см и 3x4 см. На тыльной по­ верхности нижней трети левого предплечья 3 кровоподтека та­ кого же цвета, размерами 2x1,5 см, 7x3 см и 3,5x3 см и один кровоподтек на тыле левой кисти овальной формы с нечеткими границами желтовато-зеленого цвета, размером 4x3 см.

Заключение. Кровоподтеки на руках относятся к легким те­ лесным повреждениям, давность их причинения совпадает с датой, указанной потерпевшей.

В приведенном наблюдении кровоподтек на тыле левой кисти по своей окраске резко отличается от кровоподтеков, расположенных на плече и предплечье. Кровоподтек на кисти быстрее рассосался, так как на ней сеть кровеносных.сосудов развита больше, чем на плече и предплечьи, а подкожно-жи­ ровой слой — меньше. Кроме того, прикладывание холодных компрессов вскоре после травмы способствовало остановке подкожного излияния крови и окислению ее. Этим можно объяснить появление на кисти желто-зеленой окраски крово­ подтека на 4-е сутки после травмы, в то время, как крово­ подтеки на плече, предплечье к моменту освидетельствования были синего цвета с незначительным зеленоватым оттенком.

Следует подчеркнуть, что наши данные подтверждают из­ вестные судебной медицине положения (Н. В. Попов,

136

С Свердлов и др.) о более медленном и длительном рассашании кровоподтеков в пожилом и старческом возрасте. Возможны необычные исходы подкожных кровоизлияний а нижних конечностях обызвествления гематом. С. В. Вин-

ергальтер и П. П. Щеголев (1962) отмечают, что .при отрица- -льных данных освидетельствования вопрос о наличии и дав-

ры, характерная для рассасывания кровоизлияний подкожой клетчатки. По данным А. А. Коржа (1963), ушибы мягих тканей нижних конечностей могут осложняться образова­ ли гетеротопических травматических оссификаций. Случаи подобными явлениями описывают A. Ott (1959), S. Seyss 1960) и др.

В наших наблюдениях у одного потерпевшего после траватических кровоподтеков образовались обызвествляющиеся матомы бедра, выявленные при рентгенологическом исслеванин.

Таким образом, изучение повреждений конечностей невоуженным человеком (путем ударов ногами, от воздействия ками, зубами) и кровоподтеков, возникающих от удара учайными предметами, показывает своеобразие этих по- "ждений, связанное в известной степени с топографо-анато- ическими и физиологическими особенностями кожи, подкож-

зможно составление более определенных и конкретных заючений об орудиях травмы и механизме возникновения по-

ь не только в месте непосредственного приложения травмы ара), но и на некотором расстоянии: например, от удара аховую область — на передней поверхности бедра, от уда- в области ягодицы — на задней поверхности бедра. Кроодтеки обычно не сопровождаются осаднением кожи из-за личня на нижних конечностях одежды и обуви, особенно мужчин.

Следует упомянуть об особенностях возникновения кроподтеков на кистях, а именно образование так называемого вердого травматического отека» на тыле кисти при ударах,

137

сильных сдавлениях или разгибании кисти. Кровоподтеки

Повреждения верхних конечностей невооруженным чело веком чаще причиняются от давления пальцев рук, укусов" зубами человека, повреждения нижних конечностей — чаще' •от воздействий ногами.

От травмы нижних конечностей невооруженным челове­ ком (включая удары по ним обутой ногой) чаще всего воз­ никают кровоподтеки на бедрах, реже — на голенях. При этом от удара носком сапога или ботинка кровоподтеки, воз­ никающие обычно на наружной поверхности средней трети бедра, могут иметь характерную форму — округлую или овальную, иногда в виде овального кольца.

Рассасывание травматических кровоподтеков и изменение их цвета на верхних конечностях происходит несколько бы­ стрее, чем на нижних. Изменение окраски кровоподтеков на бедрах у женщин (от давления и ударов) происходит быстрее, •если они располагаются на внутренней поверхности, и мед­ леннее — если они на задней поверхности, по сравнению с передней и наружной поверхностями, вследствие анатомофизиологических особенностей, кровообращения и лимфооттока.

2.Повреждения конечностей из дробового оружия

Впрактике судебномедицинской экспертизы среди огне­ стрельных ранений немалое место занимают повреждения, которые наносятся из охотничьего (дробового) оружия. При изучении судебномедицинской литературы обращает внимание тот факт, что повреждения из дробового оружия во много раз чаще встречаются в сельской местности (А. С. Шаровский), чем в крупных городах (Я. С. Смусин).

Нами изучены повреждения конечностей из дробового ору­ жия, встречающиеся в практике судебномедицинских амбула­ торий и моргов Молдавии. По данным моргов Молдавии (1961 г.), эти повреждения составляют 86% всех огнестрель­ ных ранений. Огнестрельные повреждения ног наблюдаются в два раза чаще, чем повреждения верхних конечностей. Это находит свое объяснение (как будет показано ниже) в проис­ хождении ранений в обстоятельствах, при которых они воз­ никают.

Для изучения повреждений ног из дробового оружия ото­ брано 40 случаев из судебномедицинской практики (клиниче-

138

28 и секционной — 12), повреждений верхних конечстей — 11 случаев (из судебномедицинской практики). По- еждения конечностей из дробового оружия в большинстве учаев (41 из 51) причинялись лицам в возрасте 18—50 лет главным образом, мужчинам (46 из 51).

Проведен анализ клинических (в половине случаев и рентологических) секционных и следственных данных поврежний конечностей из дробового оружия. Главное внимание ло уделено судебномедицинской характеристике поврежде-

и повреждений, а также характеристике обстоятельств, при торых возникали ранения. Течение и исход повреждений, торые определяют их тяжесть, всегда зависят от всего ком-

кновения повреждений и оценки их тяжести. При этом име- -я в виду, что составление судебномедицинского заключе-

ние клинических, следственных, а в случаях смертельного хода — и секционных данных.

Перейдем к характеристике орудий (снарядов) поврежде- й, условий (расстояний) выстрела, локализации и объема вреждений конечностей из дробового оружия, а затем тя­ жести этого вида телесных повреждений и обстоятельств, при

которых они возникают.

Орудия (снаряды) повреждения. Повреждения из дробо­ вого оружия, как известно, могут причиняться различными снарядами (Н. А. Оболонский, Н. С. Бокариус, В. Ф. Черваков, Л. М. Эпдлин и др.). Целесообразно различать 4 формы повреждений из дробового оружия: дробью фабричного про­ изводства; металлическими снарядами — заменителями (ку­ сочками свинца, проволоки, гвоздями и т. д.); неметалличе­ скими снарядами-заменителями (мелкими камнями, солью, горохом и т. д.) и холостыми патронами.

Наши наблюдения относятся, главным образом (44 слу­ чая из 51), к ранениям дробью фабричного производства или 'еталлическими снарядами-заменителями (кусочки свинца,

139

гвозди). Использовались самодельные пыжи из бумаги лока,:'которые в 9 случаях были обнаружены в ранах

Ранения неметаллическими снарядами-заменителями Н блюдались нами в 2 случаях (мелкими камнями и стебп кукурузы). Приведем одно из наблюдений.

Вприведенном наблюдении повреждение бедра носил анатомически ограниченный характер, не сопровождалось ра­ нением крупных сосудов или нервных стволов. Такие повреж­ дения, как известно, обычно вызывают расстройство здоровья на небольшой срок (1—2 недели). В данном случае ранени сопровождалось внедрением в поврежденные ткани кусочков стеблей кукурузы, которые задержали процесс заживления на более длительный срок. При ранениях из дробового оружия попадание в рану инородных металлических тел (пыжей, об­ рывков одежды) по Е. Н. Митрохину, обусловливает нагное­ ние раны и более длительное течение повреждений. Тем са­ мым в приведенном случае расстройство здоровья длитель­ ностью 21 день закономерно обусловлено причиненным по­ вреждением, связанным не столько с локализацией и объемом анатомических нарушений, сколько с внедрением в рану не­ металлических снарядов-заменителей.

В7 случаях повреждения конечностей были причинень выстрелами из холостых патронов на расстоянии 2—4 м.

Условия (расстояния) выстрела. Характер и объем огне стрельных повреждений, особенно из дробового оружия, как известно, во многом зависят от условий, при которых произво­ дится выстрел (наличие одежды, направление ранения, рас стояние выстрела и т. д.).

140

В судебномедицинской литературе имеются указания, что

1ранениях из дробового оружия конечностей в зависимоот расстояния выстрела наблюдаются повреждения раз-

шого объема (В. И. Беляев, Я. С. Смусин).

При повреждениях из дробового оружия В. И. Беляев на- |Дал сквозные ранения на нижних конечностях при выстре- в упор, Я- С. Смусин — при выстрелах в бедро с расстоя- 2 м, в голени и стопы — до 4 м.

Я- С. Смусин (1963) произвел рентгенологические исследо­

сквозные ранения конечностей из дробового оружия. В боль­ шинстве случаев (44 из 51), независимо от характера снаряда (дробь, снаряды-заменители, металлические и неметалличе­ ские, холостые патроны), наблюдались слепые ранения. Сквозные ранения отмечены только в 7 случаях — ранения дрсбыо плеча (в 2 случаях), голени с'переломом обеих ко­ стей, без перелома костей ранения локтевого сустава и бедра.

вотносительно редком возникновении сквозных ранений, но и

вглубине, а также объеме причиненных повреждений. По на­ шим данным, зависимость объема повреждений конечностей при ранениях из дробового оружия от расстояний, с которых были произведены выстрелы, причинившие ранение, показана

втаблице 11.

В Как видно из данных таблицы, выстрелы производились с различных расстояний, при этом в одних случаях наблюда­

Повреждения конечностей с расстояния до 6 метров (22 наблюдения) характеризуются возникновением в единичных

141